Úrskurður nr. 5/2024

Úrskurður nr. 5/2024

Föstudaginn 2. febrúar 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 22. september 2023, kærði […] (hér eftir kærandi), kt. […], ákvörðun Landspítala, dags. 12. september 2023, um að hafna beiðni hennar um niðurfellingu á sjúklingagjöldum.

Af kæru má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Landspítala verði felld niður og að Landspítala verði gert að fella niður reikninga vegna komugjalda til kæranda.

Málið er kært á grundvelli 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

I. Meðferð málsins hjá ráðuneytinu.

Þann 22. september 2023 barst ráðuneytinu kæra frá kæranda vegna ákvörðunar Landspítala, nr. 531/2023, um að hafna beiðni hennar um niðurfellingu sjúklingagjalda. Bárust ráðuneytinu gögn frá kæranda með tölvupósti, dags. 25. september 2023 og rökstuðningur 3. október s.á. Ráðuneytið óskaði, með tölvupósti dags. 4. október 2023, eftir umsögn Landspítala við kæru. Umsögn Landspítala barst ráðuneytinu þann 31. október 2023. Þann 1. nóvember sendi ráðuneytið umsögn Landspítala til kæranda og veitti kæranda frest til að skila athugasemdum við umsögnina til 15. nóvember 2023. Með tölvupósti, dags. 2. nóvember 2023, bárust ráðuneytinu athugasemdir kæranda og frekari skýringar frá kæranda, að ósk ráðuneytisins, dags. 6. nóvember 2023. Ráðuneytið sendi Landspítala athugasemdir kæranda og frekari skýringar þann 7. nóvember 2023 og barst viðbótarumsögn Landspítala 24. nóvember 2023. Sama dag var viðbótarumsögn Landspítala send kæranda. Þann 4. desember 2023 tjáði kærandi ráðuneytinu að hún hefði ekki frekari athugasemdir. Lauk þá gagnaöflun í málinu og var það tekið til úrskurðar.

II. Málsatvik

Upphaf máls þessa má rekja til komu kæranda á bráðadeild Landspítala þann 4. ágúst 2023. Var kærandi þar greind með hita og þvagfærasýkingu. Fékk kærandi í kjölfarið sýklalyf í æð og hitalækkandi. Með hliðsjón af aðstæðum, og líðan kæranda, var ekki talið að kærandi þyrfti að dvelja á Landspítala, þrátt fyrir að hafa verið innrituð við komu, en þyrfti að koma næstu daga í frekari sýklalyfjagjöf. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi útskrifuð af bráðadeild í stað þess að flytja kæranda yfir á legudeild. Kæranda var ekki gerður reikningur fyrir komuna 4. ágúst.

Fyrir liggur að kærandi fór heim eftir umrædda komu á bráðadeild Landspítala að kvöldi dags 4. ágúst og kom síðan daglega, 6.-8. ágúst í lyfjagjöf á göngudeild. Var kæranda gerður reikningur fyrir komugjöldum þá daga. Krefst kærandi þess að reikningar vegna komu í lyfjagjöf verði felldir niður.

III. Málsástæður kæranda

Málsástæður kæranda byggja á því að læknir hafi tilkynnt henni um innlögn á legudeild þar sem mikil hætta væri á að þvagfærasýking sem hafði greinst í kæranda gæti farið upp í nýru. Síðar hafi læknir tilkynnt kæranda að ekki væri laust pláss á legudeildinni. Þó væri til skoðunar hvað hægt væri að gera vegna hennar. Kærandi hafi þegar leið á kvöldið orðið hrædd um öryggi sitt á gangi bráðamóttökunnar. Læknir hafi við þær aðstæður spurt kæranda hvort hún treysti sér til að fara heim þar sem ekki væri laust pláss nema á gangi bráðamóttökunnar. Þegar kærandi hafi tekið ákvörðun um að fara aftur heim hafi læknirinn tjáð kæranda að hún væri, þrátt fyrir heimför, innrituð og að kærandi skyldi koma strax aftur ef ástandið versnaði.

Af þeim sökum telur kærandi að henni hafi ekki borið að greiða komugjöld á göngudeild vegna sýklalyfjagjafa næstu daga, þar sem kærandi hafi í raun verið inniliggjandi en sökum plássleysis hafi sú innlögn verið á heimili hennar.

IV. Málsástæður Landspítala

Landspítali tiltekur að í sjúkraskrá kæranda komi fram að fljótlega eftir að meðferð var hafin hafi legið fyrir að kærandi þyrfti ekki á innlögn að halda þar sem ástand hennar þótti hafa batnað að því marki að óhætt væri fyrir hana að útskrifast og fara aftur heim. Kærandi hafi í kjölfarið verið útskrifuð áður en flutningur yfir á legudeild átti sér stað. Koma kæranda á bráðadeildina hafi engu að síður verið meðhöndluð eins og um innlögn hafi verið að ræða og henni því ekki gerður reikningur fyrir þá komu.

Næstu daga hafi kærandi eftir sem áður þurft að mæta í lyfjagjöf á bráðadagdeild Landspítala og að innheimt hafi verið viðeigandi gjald fyrir hverja komu í samræmi við ákvæði reglugerðar nr. 1551/2022.

Að mati Landspítala hafi það verið réttmæt ákvörðun að innheimta ekki gjald fyrir komu kæranda á bráðadeild þann 4. ágúst 2023, þar sem innlögn hafði verið ákveðin, þrátt fyrir að ekkert hafi orðið af henni.

Hins vegar telur Landspítala að það hafi verið fyrirsjáanlegt, að innlögn hefði orðið skammvinn, ef af henni hefði orðið og að komur kæranda á dagdeild daganna 6.-8. ágúst 2023 hafi verið eðlilegt og fyrirsjáanlegt framhald á þjónustu, sem unnt hafi verið að veita án þess að kærandi væri inniliggjandi. Af þeim sökum hafi innheimta komugjalda vegna þeirrar þjónustu sem kærandi hlaut daganna 6.-8. ágúst verið eðlileg og í samræmi við gildandi reglur. Af þeim sökum beri að hafna kröfum kæranda.

V. Niðurstaða ráðuneytisins.

Mál þetta lýtur að kæru á ákvörðun Landspítala um að hafna niðurfellingu sjúklingagjalda vegna komugjalda kæranda á Landspítala daglega dagana 6.-8. ágúst 2023 í sýklalyfjagjöf í kjölfar sýkingar.

Lagagrundvöllur

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, taka sjúkratryggingar til almennrar og sérhæfðrar þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða. Kveður 3. mgr. 18. gr. á um reglugerðarheimild til handa ráðherra um nánari framkvæmd greinarinnar.

Í 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar er að finna heimild til að taka gjald fyrir þá heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem talin er upp í átta töluliðum ákvæðisins og sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á á grundvelli laga eða samninga. Skal gjaldtakan tekin samkvæmt reglugerð. Á grundvelli þess segir í 2. tölulið 1. mgr. 29. gr. laganna að gjald megi taka fyrir almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild, dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa sem veitt er án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða, sbr. 2. mgr. 18. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna.

Með stoð í tveggja áðurgreindra ákvæða laga um sjúkratryggingar, meðal annarra, hefur verið sett reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nr. 1551/2022, sem Landspítali vísar til í gögnum sínum. Þann 1. janúar 2024 tók í gildi ný reglugerð sama efnis, nr. 1551/2023. Þar sem atvik áttu sér stað í gildistíð eldri reglugerðar gildir hún í máli kæranda.

Í V. kafla reglugerðar nr. 1551/2022 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna sjúkrahúsa. Er ákvæði um komugjöld á sjúkrahús að finna í 12. gr. reglugerðarinnar en samkvæmt ákvæðinu greiða sjúkratryggðir ekkert gjald fyrir legu á sjúkrahúsum sem rekin eru af ríkinu eða samkvæmt samningum. Skal lega tryggð eins lengi og nauðsyn krefur ásamt læknishjálp, lyfjum og annarri þjónustu sem sjúkrahúsið veitir. Samkvæmt lokamálslið 1. mgr. 12. gr. er með legu átt við samfellda dvöl sjúkratryggðs á sjúkrahúsi, á legudeild eða í undantekningartilvikum bráðamóttökudeild þegar ekki er unnt að innrita sjúkratryggðan á legudeild, í sólarhring, þ.e. 24 klukkustundir eða lengur, vegna sjúkdómsástands eða meðferðar sem krefst almennt innlagnar á legudeild.

Samkvæmt 1. tölulið 3. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1551/2022 greiddu sjúkratryggðir 4.416 kr. fyrir komu og endurkomu á dag- eða göngudeild sjúkrahúsa vegna þjónustu annarra en sérgreinalækna.

Niðurstaða ráðuneytisins.

Líkt og áður greinir snýst þetta mál í megindráttum um það hvort kærandi hafi verið inniliggjandi sjúklingur, í skilningi 2. mgr. 18. gr., sbr. 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar og 12. gr. reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nr. 1551/2022, sem sett er með stoð í áðurgreindum ákvæðum, meðal annars, og því ekki þurft að greiða komugjöld vegna komu sinnar á Landspítala dagana 6., 7. og 8. ágúst 2023.

Af gögnum málsins verður ráðið að þrátt fyrir að kærandi hafi dvalið á bráðamóttökudeild um einhvern tíma, eftir að hún kom á Landspítala 4. ágúst, mun hún ekki hafa dvalið þar í a.m.k. 24 klukkustundir, eftir að henni var tjáð að hún væri innrituð. Líkt og áður var rakið telst lega vera samfelld dvöl sjúkratryggðs á sjúkrahúsi, á legudeild eða í undantekningartilvikum bráðamóttökudeild þegar ekki er unnt að innrita sjúkratryggðan á legudeild, í sólarhring, þ.e. 24 klukkustundir eða lengur, vegna sjúkdómsástands eða meðferðar sem krefst almennt innlagnar á legudeild, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 1551/2022. Uppfyllir dvöl kæranda á Landspítala umrætt kvöld 4. ágúst 2023 því ekki tímaskilyrði reglugerðarinnar um að teljast innlögn.

Líkt og gögn málsins bera með sér var kæranda þó ekki gerður reikningur fyrir komu sína á Landspítala umrætt skipti og hún meðhöndluð líkt og um innlögn væri að ræða. Þrátt fyrir að kæranda hafi verið tjáð að um innlögn væri að ræða verður ekki fram hjá því litið að þegar ákvörðun var tekin um að færa hana ekki á milli deilda, heldur leyfa henni að fara heim, þá hafi hún verið útskrifuð. Þar með hafi hún ekki lengur verið inniliggjandi á sjúkrahúsi, sbr. 1. mgr. 18. gr. og 2. töluliður 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar og 12. gr. reglugerðar nr. 1551/2022. Þá bera gögn málsins jafnframt með sér að ef um innlögn hefði verið að ræða hefði hún aldrei varað lengur en til 5. ágúst.

Reikningarnir sem kærandi fer fram á niðurfellingu á eiga sér stoð í komu kæranda í lyfjagjöf á Landspítala þrjá samfellda daga, 6.-8. ágúst 2023. Þótt kæranda kunni að hafa verið tjáð af lækni að hún væri innrituð þrátt fyrir að hún færi heim telur ráðuneytið að kærandi hafi ekki getað haft væntingar um að hún teldist innrituð hina umræddu daga enda ljóst af gögnum málsins að innlögn hefði ekki varað svo lengi. Af þeim sökum var Landspítala heimilt að innheimta komugjöld umrædda daga og hafna beiðni kæranda um niðurfellingu sjúklingagjalda með ákvörðun sinni nr. 531/2023.

Samkvæmt öllu framangreindu verður hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Landspítala, dags. 12. september 2023, um að hafna niðurfellingu sjúklingagjalda, er staðfest.