Úrskurður nr. 19/2023

Úrskurður nr. 19/2023

Mánudaginn 25. september 2023 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 5. apríl 2023, kærði […] (hér eftir kærandi) til heilbrigðisráðuneytisins ákvörðun embættis landlæknis, dags. 4. apríl 2023, um að vísa frá tilkynningu kæranda um rekstur heilbrigðisþjónustu.

Kærandi krefst þess að ákvörðun embættis landlæknis verði felld úr gildi.

Málið er kæranlegt skv. 3. mgr. 26. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og barst kæra innan kærufrests.

I. Málavextir og meðferð málsins hjá ráðuneytinu.

Samkvæmt gögnum málsins barst embætti landlæknis, þann 14. febrúar 2023, tilkynning frá […] um fyrirhugaðan rekstur heilbrigðisþjónustu. Var starfseminni lýst þannig að læknir á vegum félagsins myndi sinna ritun álitsgerða/vottorða vegna slysamála, þ.e. gæfi faglegt álit heilbrigðisstarfsmanns á heilbrigðistengdum málefnum einstaklings að beiðni hans eða þriðja aðila. Embætti landlæknis taldi þjónustuna ekki falla undir skilgreiningu laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, á heilbrigðisþjónustu. Þar sem fyrirhuguð starfsemi væri ekki rekstur heilbrigðisþjónustu væri kæranda ekki skylt að tilkynna starfsemina til embættisins og reksturinn ekki háður staðfestingu þess á því að faglegum lágmarkskröfum sé fullnægt. Var tilkynningunni þannig vísað frá embættinu.

Kæra var send til umsagnar embættis landlæknis og barst umsögn þann 23. maí 2023. Kærandi gerði athugasemdir við umsögnina 9. júní sl. Lauk þá gagnaöflun í málinu.

II. Málsástæður og lagarök kæranda.

Kærandi kveðst hafa sent inn rekstrartilkynningu árið 2022 á sama grundvelli og um ræðir í máli þessu. Umsókninni hafi verið hafnað af embætti landlæknis þar sem ekki hefði verið gert ráð fyrir því að læknir myndi hitta sjúkling og gæti þannig ekki sannreynt eða vottað sjálfur upplýsingar í ætluðu vottorði. Í framhaldinu hafi kærandi þannig sent nýja tilkynningu þar sem fram hafi komið að læknir myndi kalla sjúkling inn til skoðunar og viðtals og þannig taka ítarlega sjúkrasögu fyrir útgáfu vottorðs. Vísar kærandi til starfshóps um læknisvottorð sem hafi skilað tillögum um vottorðamál og kveður vottorð almennt ekki eiga heima á heilsugæslum. Þykir kæranda skjóta skökku við að lausn við þessu vandamáli sé afgreidd með þessum hætti. Telur kærandi túlkun embættis landlæknis byggða á misskilningi og vera á villigötum. Jafnframt sé um brot á jafnræðisreglu að ræða enda geti sama verk ekki talist heilbrigðisþjónusta innan heilsugæslu en ekki heilbrigðisþjónusta á annarri starfsstofu læknis.

Byggir kærandi á því að verkið sé þegar skilgreint sem heilbrigðisþjónusta innan heilsugæslunnar, óháð því hvaða læknir innan þeirrar stofnunar riti vottorðið, t.d. „meðferðarlæknir“. Um vottorðin gildi gjaldskrá sem getið sé í reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Vottorðið sé unnið  þannig að læknir fari inn í rafræna sjúkraskrá viðkomandi, yfirfari upplýsingar og riti vottorðið. Kærandi segir lækni, hvort sem hann starfi innan heilsugæslu eða utan, ekki hafa heimild til að fara inn í rafræna sjúkraskrá án þess að það sé vegna meðferðar eða beiðni sjúklings og sé þannig að veita heilbrigðisþjónustu. Túlkun embættis landlæknis á því að vottorðagjöfin feli ekki í sér veitingu á heilbrigðisþjónustu myndi leiða til þess að læknar innan heilsugæslunnar væru daglega að brjóta lög um sjúkraskrá. Þá væru þeir ekki tryggðir í störfunum enda aðeins tryggðir fyrir veitingu heilbrigðisþjónustu. Byggir kærandi á því að alvanalegt sé að læknar riti vottorð að fenginni beiðni án þess að hafa hitt sjúkling eða veitt honum beina meðferð vegna slyss eða annarra erinda. Kærandi vísar til álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11493/2022 þar sem fjallað var um skilgreiningu á hugtakinu heilbrigðisþjónusta. Telur kærandi álitið renna stoðum undir sinn skilning á málinu.

Kærandi byggir á því að formlegt bréf, undirritað af sjúklingi, þar sem fram komi beiðni til læknis um að framkvæma ákveðið verk fyrir sjúkling, sem krefst þess að læknirinn fari inn í rafræna sjúkraskrá viðkomandi, feli í sér bein samskipti við sjúkling. Frá þeim tímapunkti sem lækni berist umrædd beiðni sé meðferðarsamband hafið. Bið eftir vottorði geti verið tímafrek og því felist í þjónustunni að efla heilbrigði sjúklingsins. Fram kemur í kæru að eðli heilbrigðisþjónustu sé ekki slíkt að um eiginlega sjúkdómsgreiningu sé að ræða heldur geti yfirferð á sjúkraskrá og greining á milli atriða í því skyni að efla heilbrigði sjúklings komi einnig til skoðunar. Slík atriði hljóti að teljast til heilbrigðisþjónustu. Af hálfu kæranda er byggt á því að þau álit umboðsmanns Alþingis, sem embættið hafi vísað til, eigi við um allt aðra hluti en í máli hans. Þjónustan sem hann hyggist veita sé að beiðni sjúklings sem sé aðili að málinu, í þeim tilgangi að sjúklingur geti sannað tjón sitt og fengið fyrir það bætur. Gerir kærandi einnig athugasemdir við þá ályktun embættis landlæknis að vottorðin yrðu unnin og gefin út í pappírsformi.

III. Umsögn embættis landlæknis.

Í umsögn embættis landlæknis segir að margar athugasemdir í kæru varði aðra starfsemi en þá sem kærandi hafi lýst í tilkynningu sinni til embættisins. Fram kemur að embættið muni aðeins svara þeim athugasemdum sem lúti að tilkynningu kæranda til embættisins þann 14. febrúar 2023. Vísar embættið til lýsingar á starfseminni í tilkynningu um rekstur, en tilgangurinn hafi verið skilgreindur sem útgáfa álitsgerða á grundvelli fyrirliggjandi gagna að beiðni sjúklings eða þriðja aðila. Hafi sérstaklega verið tekið fram að álitsgerð þyrfti ekki að tengjast veittri heilbrigðisþjónustu af hendi viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns. Um væri að ræða valmöguleika fyrir einstakling eða þriðja aðila til að geta sótt álitsgerð frá lækni. Hafi embættið ekki ráðið annað af lýsingunni en að ekki væri ætlunin að veita sjúklingum læknismeðferð heldur leggja mat á heilsu og líkamlegt ástand þeirra á grundvelli sjúkraskrárgagna eingöngu. Taldi embættið fyrirhugaða þjónustu ekki uppfylla skilyrði laga um sjúkraskrá fyrir aðgangi að samtengdri sjúkraskrá. Þá hafi embættið talið þjónustuna sambærilega matsgerðum óháðra sérfræðinga, sem sé ekki heilbrigðisþjónusta heldur tengd þjónusta sem veitt sé á grundvelli fag- eða sérfræðiþekkingar heilbrigðisstarfsmanns. Starfsemin félli þannig ekki undir ramma skilgreiningar laga nr. 41/2007 á hugtakinu heilbrigðisþjónusta. Þá séu ekki skilyrði til að heimila aðgang að samtengdri sjúkraskrá.

Að því er varðar athugasemdir í kæru kveður embættið að í tilkynningu kæranda um rekstur hafi verið vísað til álitsgerða en ekki vottorða. Tilkynningunni hafi verið vísað frá á þeim forsendum að gerð álitsgerða, eins og þeim hafi verið lýst í tilkynningunni, væri ekki heilbrigðisþjónusta í skilningi laga. Byggir embættið á því að vottorð og álitsgerðir séu ekki það sama, sbr. 19. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn og reglugerð nr. 586/1991 um gerð og útgáfu læknisvottorða. Segir í umsögninni að læknisvottorð sem gerð séu af meðferðaraðila séu hluti af heilbrigðisþjónustu við sjúkling. Öðru máli gegni um þær álitsgerðir sem tilkynning kæranda um rekstur hafi lotið að. Þá er embættið ósammála túlkun kæranda á álitum umboðsmanns Alþingis sem hann vísar til. Fram kemur að niðurstaða embættisins um að vísa tilkynningunni frá hafi ekki verið byggð sérstaklega á álitum umboðsmanns, enda hafi ekki verið vísað til þeirra í niðurstöðunni.

Telur embættið að af kæru megi ráða að kærandi telji mat lækna á heilsufari sjúklings vera mismunandi eftir stöðu þeirra sem trúnaðarlæknis, matslæknis og meðferðarlæknis. Áréttar embættið að hver svo sem staða heilbrigðisstarfsmanns sé gagnvart sjúklingi sé hann bundinn af ákvæðum laga um heilbrigðisstarfsmenn og beri að gæta óhlutdrægni við útgáfu vottorða og álitsgerða. Afstaðan megi aldrei ráðast af hagsmunum vinnuveita, tryggingafélags eða annars aðila.

IV. Athugasemdir kæranda.

Kærandi kveður fullkomlega eðlilegt að hafa rætt um verkin sem „álitsgerð“ líkt og hann hafi gert í tilkynningunni enda hafi verið notast við það hugtak hjá samráðshópi um vottorðamál. Telur kærandi að embættið sé komið í hring í skilgreiningum sínum á vottorðum og álitsgerðum. Ekki sé hægt að setja allar álitsgerðir undir sama hatt og fullyrða að þær séu sambærilegar matsgerðum óháðra sérfræðinga eins og embættið hafi gert. Forsenda þess að unnt sé að vinna umrædd verk sé að læknir hafi aðgang að samtengdri sjúkraskrá, en til þess þarf að vera um heilbrigðisþjónustu að ræða. Að öðru leyti vísar kærandi til röksemda í kæru.

V. Niðurstaða.

Mál þetta varðar kæru á ákvörðun embættis landlæknis um að vísa frá tilkynningu um rekstur heilbrigðisþjónustu.

Í 6. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, er kveðið á um faglegar kröfur til reksturs heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt 2. mgr. 6. gr. skuli þeir, sem hyggjast hefja rekstur heilbrigðisþjónustu, tilkynna embætti landlæknis um reksturinn. Landlæknir staðfestir hvort fyrirhugaður rekstur heilbrigðisþjónustu uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í heilbrigðislöggjöf, sbr. 3. mgr. 6. gr. laganna. Segir í ákvæðinu að óheimilt sé að hefja starfsemi á sviði heilbrigðisþjónustu nema staðfesting landlæknis liggi fyrir.

Eins og áður greinir lagði kærandi fram tilkynningu til embættis landlæknis um rekstur heilbrigðisþjónustu þann 14. febrúar sl. Kærandi taldi reksturinn falla undir annars stigs heilbrigðisþjónustu eins og hún er skilgreind í lögum um heilbrigðisþjónustu og að hún færi fram á starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns. Í lýsingu á þjónustunni segir að læknir (heilbrigðisstarfsmaður) á vegum félags kæranda sinni ritun álitsgerðar, þ.e. gefi faglegt álit á heilbrigðistengdum málefnum einstaklings, að beiðni hans eða þriðja aðila. Álitið byggi á staðfestum gögnum og þurfi ekki að tengjast veittri heilbrigðisþjónustu af hendi viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns. Þjónustan sem félagið hyggist sinna muni vera valmöguleiki fyrir einstakling eða þriðja aðila til að geta sótt slíka álitsgerð frá lækni, enda sé heilbrigðisstarfsmönnum ekki skylt að verða við beiðni sjúklings eða þriðja aðila um útgáfu álitsgerðar skv. reglugerð þar að lútandi. Að fenginni formlegri beiðni muni læknir rita álitsgerð í samræmi við tilmæli reglugerðar þess efnis. Segir að verkið sé unnið á starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns og notuð séu viðurkennd tölvukerfi þar sem sjúkraskrárupplýsingar séu fengnar úr Sögu sjúkraskrárkerfi og með rafrænum samtengingum í Heklu. Fram kemur að aðgengi að slíkum upplýsingum úr sjúkraskrá sé grunnforsenda þess að verkið geti yfir höfuð verið unnið.

Í ákvörðun embættis landlæknis er lýsingin rakin og sú ályktun dregin að ætlunin sé ekki að veita sjúklingum læknismeðferð heldur gefa faglegt álit á heilbrigði sjúklings eða heilbrigðisþjónustu sem hann hefur fengið á grundvelli sjúkraskrárgagna án þess að hitta sjúklinginn og skoða hann. Starfsemin félli þannig ekki undir hugtakið heilbrigðisþjónusta eins og það væri skilgreint í lögum um landlækni og lýðheilsu. Í kæru kveður kærandi að með nýrri tilkynningu um rekstur hafi komið fram að læknir myndi kalla sjúkling inn til skoðunar og viðtals og þannig taka ítarlega sjúkrasögu sjálfur, ásamt líkamsskoðun og framkvæmd á öðru mati, og í framhaldinu rita vottorð.

Ekki verður hins vegar séð að framangreindar upplýsingar komi með skýrum hætti fram í tilkynningu um rekstur. Engu að síður er ljóst að fyrir liggur ætlun kæranda að starfsemi hans muni að einhverju leyti felast í skoðun læknis á sjúklingi og ritun vottorðs á grundvelli þeirrar skoðunar. Niðurstaða í málinu ræðst af því hvort sú þjónusta, sem kærandi eða fyrirtækis á hans vegum kemur til með að veita, feli í sér heilbrigðisþjónustu í skilningi laga um landlækni og lýðheilsu.

Umboðsmaður Alþingis hefur í nokkrum álitum fjallað um það hvort vottorðagjöf teljist heilbrigðisþjónusta í skilningi laga um landlækni og lýðheilsu. Þótt álitin varði rétt til að bera fram kvörtun á grundvelli 12. gr. laganna fjallar umboðsmaður um hvort útgáfa vottorða hafi fallið undir hugtakið heilbrigðisþjónusta, eins og það er skilgreint í lögunum. Hafa álitin þannig þýðingu fyrir mál þetta þar sem deilt er um hvort útgáfa þeirra vottorða sem um ræðir feli í sér veitingu á heilbrigðisþjónustu í skilningi laga um landlækni og lýðheilsu og laga um heilbrigðisþjónustu.

Í áliti umboðsmanns frá 15. apríl 2013 í máli nr. 6767/2011 var fjallað um kvörtun vegna álitsgerðar læknis sem unnin hafði verið að beiðni vinnuveitanda kvartanda um hvort hann hefði orðið fyrir einelti á vinnustaðnum. Umboðsmaður vísaði í niðurstöðu sinni til þess, með vísan til lögskýringargagna, að gert væri ráð fyrir því að í flestum tilvikum ættu sér stað bein samskipti milli notanda heilbrigðisþjónustunnar og heilbrigðisstarfsmanns eða heilbrigðisstofnunar. Vísaði umboðsmaður til þess að álitsgerðin hefði verið unnin með mati á fyrirliggjandi gögnum. Læknirinn hefði ekki skoðað sjúklinginn sjálfur og ekki tekið viðtöl við hann. Vinnuveitandi og yfirstjórnandi kvartanda hefði óskað eftir álitsgerðinni í tilefni af framkominni beiðni um dómkvaðningu matsmanna. Taldi umboðsmaður sig þannig ekki hafa forsendur til að gera athugasemdir við þá afstöðu landlæknis að skilyrði til að taka kvörtun um meinta vanrækslu og mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu skv. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu ekki til meðferðar.

Í áliti umboðsmanns frá 29. júní 2022, í máli nr. 11296/2021, kemur fram að með hliðsjón af því hvernig hugtakið heilbrigðisþjónusta sé skilgreint í lögum um landlækni og lýðheilsu verði að meta það hverju sinni hvort það sé heilbrigðisþjónusta þegar heilbrigðisstarfsmaður gefur út vottorð, álitsgerð, faglega yfirlýsingu eða skýrslu. Meðal þess sem kunni að hafa þýðingu fyrir þetta mat sé hvort slíkt verk sé unnið að beiðni notanda heilbrigðisþjónustu eða þriðja aðila. Málið varðaði læknisvottorð sem gefið var út að beiðni héraðsdóms á grundvelli lögræðislaga. Við mat á því hvort útgáfa vottorðsins hefði verið liður í heilbrigðisþjónustu leit umboðsmaður til þess, í samræmi við lögskýringargögn, að skýra bæri hugtakið heilbrigðisþjónusta rúmt. Yrði að leggja til grundvallar að vottorð læknis um eigin sjúkling, sem væri byggt á þeirri þekkingu sem hann hefði aflað um sjúkling við veitingu heilbrigðisþjónustu, væri að jafnaði einnig liður í þeirri heilbrigðisþjónustu sem samband þeirra byggðist á.

Á hinn bóginn var það niðurstaða umboðsmanns í áliti frá 23. ágúst 2022, í máli nr. 11493/2022, að gerð starfshæfnismats að beiðni vinnuveitanda kvartanda hefði ekki falið í sér veitingu heilbrigðisþjónustu í skilningi laga um landlækni og lýðheilsu. Umboðsmaður rökstuddi niðurstöðuna með þeim hætti að matið hefði verið unnið á grundvelli fyrirliggjandi gagna um heilsufar kvartanda og skoðun læknis á honum. Af gögnum málsins yrði ekki ráðið að læknirinn hefði haft kvartanda til meðferðar eða veitt honum heilbrigðisþjónustu áður en vinnuveitandi kvartanda hefði óskað eftir starfshæfnismati.

Samkvæmt framangreindum álitum umboðsmanns hefur m.a. þýðingu, við mat á því hvort útgáfa vottorðs eða álits teljist veiting heilbrigðisþjónustu, hvort útgáfa vottorðsins sé að beiðni sjúklings eða þriðja aðila. Þá hefur umboðsmaður litið til þess hvort læknir hafi framkvæmt eigin skoðun á sjúklingi og hvort hann hafi haft sjúkling til meðferðar áður og byggt vottorð sitt á þeim upplýsingum sem hann hafi aflað um sjúklinginn.

Af þeim athugasemdum sem kærandi hefur lagt fram í málinu má ráða að starfsemin muni fela í sér útgáfu læknisvottorðs að beiðni sjúklings, eða lögmanns fyrir hans hönd, vegna slysamála. Ber tilkynningin með sér að læknir muni gefa vottorð út í framhaldi af skoðun á sjúkraskrá. Í kæru kveður kærandi að læknir muni kalla sjúkling inn til skoðunar og viðtals þar sem tekin yrði sjúkrasaga og líkamsskoðun framkvæmd. Læknir myndi í kjölfarið rita vottorð þar hann hefði sannreynt sjálfur þær upplýsingar sem fram kæmu í vottorðinu. Ljóst er að í ákvörðun embættis landlæknis um að staðfesta ekki rekstrartilkynningu í málinu var aðeins gengið út frá því að læknir myndi gefa út vottorð án þess að skoða sjúklinginn sjálfur. Þar sem kærandi hefur lýst starfseminni með framangreindum hætti, þ.e. að læknir muni skoða sjúkling og sjúkrasögu sjálfur, er ljóst að forsendur fyrir hinni kærðu ákvörðun eru breyttar. Sé vottorð gefið út í tengslum við mál sem hefst að frumkvæði sjúklings, í framhaldi af skoðun læknis á sjúkrasögu og ástandi viðkomandi, myndi slíkt þjónusta almennt fela í sér veitingu á heilbrigðisþjónustu í skilningi laga um landlækni og lýðheilsu.

Framangreindar lýsingar á rekstri kæranda lágu ekki með skýrum hætti fyrir við meðferð málsins hjá embætti landlæknis og hafa verulega þýðingu fyrir úrlausn þess. Er það mat ráðuneytisins að leggja verði fyrir embætti landlæknis að taka málið til meðferðar á ný með hliðsjón af því sem fram er komið og í framhaldinu taka aftur afstöðu til þess hvort staðfesta beri tilkynninguna á grundvelli 3. mgr. 6. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun embættis landlæknis í máli kæranda, dags. 4. apríl 2023, er felld úr gildi. Lagt er fyrir embættið að taka málið til nýrrar meðferðar.