Úrskurður nr. 17/2023
Úrskurður nr. 17/2023
Miðvikudaginn 13. september 2023 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi
Ú R S K U R Ð U R
Þann 22. nóvember 2022 kærði […] (hér eftir kærandi), kt. […], ákvörðun embættis landlæknis, dags. 22. ágúst 2022, um að synja beiðni hennar um endurupptöku kvörtunarmáls.
Kærandi krefst þess að málið verði tekið upp að nýju hjá embætti landlæknis.
Kæra er byggð á óskráðri meginreglu stjórnsýsluréttar um kæruheimild til æðra stjórnvalds.
I. Málavextir og málsmeðferð ráðuneytis.
Samkvæmt gögnum málsins kvartaði kærandi til embættis landlæknis þann 22. janúar 2018 og 22. mars sama ár vegna meintra mistaka tveggja tannlækna. Meðferðin hafi m.a. lotið að fyllingum í tennur en í kvörtun til embættisins var byggt á því að kærandi hefði orðið fyrir töluverðu tjóni vegna mistaka tannlæknanna sem hefðu m.a. haft þær afleiðingar að bit hefði færst aftar og væri skakkt, tennur brotnað, hálsliðir skekkst og slit myndast í baki. Embætti landlæknis lauk málinu með áliti þann 20. ágúst 2021 þar sem komist var að þeirri niðurstöðu að tannlæknarnir hefðu ekki gert mistök í máli kæranda.
Þann 24. október 2021 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá embætti landlæknis en beiðnin byggði m.a. á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt. Þá hafi málsatvik ekki verið nægilega vel upplýst auk þess sem óháður sérfræðingur (hér eftir C), sem hafi veitt embætti landlæknis umsögn í málinu, hafi verið vanhæfur þar sem hann hafi verið tannlæknir kæranda frá 2017. Með hinni kærðu ákvörðun var beiðni kæranda um endurupptöku synjað.
Ráðuneytinu bárust gögn frá kæranda þann 14. febrúar og 8. mars sl. Þann 9. mars var kæra send embætti landlæknis til umsagnar, en umsögn embættisins barst þann 30. mars. Kærandi gerði athugasemdir við umsögnina þann 26. apríl sl. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.
II. Málsástæður og lagarök kæranda.
Í greinargerð kæranda kemur fram að kvörtun kæranda til embættisins í janúar 2018 hafi verið send af lögmannsstofu sem hafi brugðist kæranda. Efni kvörtunarinnar hafi ekki verið borið undir kæranda en þar hafi verið að finna augljósar villur varðandi tímasetningar auk þess sem lýsing á málavöxtum hafi verið grunn og óljós. Þá hafi kvörtunin eingöngu varðað meint mistök en ekki meinta vanrækslu og ótilhlýðilega framkomu. Í hinni kærðu ákvörðun sé vísað til „greinargerðar“ sem kærandi hafi lagt fram við meðferð málsins sem kærandi kveður ekki rétt, heldur hafi hún aðeins skilað athugasemdum við greinargerðir þeirra tannlækna sem hún hafi kvartað undan. Málið hafi þannig ekki verið nægilega upplýst þar sem embættið hafi ekki óskað eftir greinargerð frá henni. Byggir kærandi einnig á því að rangfærslur eins tannlæknisins hafi ratað í álit landlæknis.
Kærandi rekur ítarlega þá þjónustu sem hún fékk frá umræddum tannlæknum og fjölmargar athugasemdir við hana, svo sem varðandi fyllingar í tennur, lagfæringar á biti, framkomu og færslur í sjúkraskrá. Þá rekur kærandi meðferð málsins hjá embætti landlæknis og drátt á málinu. Fram kemur að embætti landlæknis hafi sent greinargerðir tannlæknanna á fyrrgreinda lögmannsstofu sem hafi ekki upplýst kæranda um það. Gerir kærandi frekari athugasemdir við útfærslu lögmannstofunnar á kvörtun til embættis landlæknis sem hún segir óljósa og ranga og ekki komið sjónarmiðum hennar á framfæri. Þá byggir kærandi á því að embætti landlæknis hafi borið að bíða eftir athugasemdum hennar við greinargerðir tannlæknanna áður en umsagnar óháðs sérfræðings hafi verið aflað. Athugasemdir við greinargerðir tannlæknanna séu grundvallargögn í málinu og ómögulegt að taka afstöðu til málsins án þeirra, sérstaklega þar sem engin heildstæð greinargerð kæranda hafi legið fyrir í málinu. Þar sem C hafi ekki haft greinargerð frá kæranda til hliðsjónar sé ekki að undra að hann hafi komist að þeirri niðurstöðu að tannlæknarnir hefðu ekki gert mistök í meðferðinni. Þá hefðu orðið vandkvæði hjá kæranda að koma gögnum til skila til landlæknis.
Í áliti embættisins í máli þeirra hafi aðeins verið vísað í athugasemdir kæranda við greinargerð annars tannlæknisins. Kom í ljós að athugasemdir kæranda vegna annars tannlæknisins höfðu ekki ratað til embættisins. Byggir kærandi á því að C hafi ekki verið nægilega upplýstur um málsatvik til að geta lagt fullnægjandi mat á málið. Þegar C hafi fengið gögnin frá kæranda hafi verið auðvelt fyrir hann að segja að þau breyti ekki afstöðu hans. Kærandi byggir einnig á því að C, sem veitti embætti landlæknis umsögn í máli, hafi verið vanhæfur þar sem hann hafi haft hana til meðferðar. Kærandi hafi verið hikandi um tilteknar meðferðir sem hafi valdið pirringi hjá C. C hafi þannig ómögulega getað lagt hlutlaust mat á málið.
III. Málsástæður og lagarök embættis landlæknis.
Í umsögn embættis landlæknis segir að embættið hafi notið aðstoðar tannlæknis sem starfi hjá embættinu. Vísar embættið til þess að C hafi, við meðferð kvörtunarmálsins, fengið afrit af sömu athugasemdum og kærandi hafi sent með beiðni um endurupptöku. Þrátt fyrir það hafi embættið sent óháðum sérfræðingi athugasemdir kæranda þann 10. mars 2022, ásamt beiðni um endurupptöku, þar sem honum hafi verið veitt færi á að endurskoða umsögnina m.t.t. gagnanna. Eftir yfirferð á gögnunum hafi C ekki talið ástæðu til að breyta fyrri umsögn. Ekki verði séð að álit embættisins hafi verið byggt á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum eða að á álitinu sé annmarki sem hafi áhrif á efnislega niðurstöðu þess.
IV. Athugasemdir kæranda.
Kærandi kveður að þegar greinargerð hennar til ráðuneytisins sé borin saman við niðurstöðu álits embættis landlækni sjáist greinilega á hve takmörkuðum upplýsingum álitið hafi byggt. Vísar kærandi til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 í þessu sambandi. Segir kærandi enga sjálfstæða gagnaöflun hafa farið fram hjá embættinu og að niðurstaðan hafi verið reist á ályktunum sem það hafi dregið af gögnum frá tannlæknunum. Í framhaldinu fjallar kærandi um atriði í áliti embættisins og leiðréttingar hennar á þeim, m.a. um bitóþægindi, greiningu á þeim og stoðkerfisvanda. Í athugasemdunum óskar kærandi eftir því að ráðuneytið líti til þess að fyrrgreind lögfræðistofa hafi unnið málið mjög illa.
V. Niðurstaða.
Mál þetta lýtur að kæru kæranda á synjun um endurupptöku á málsmeðferð embættis landlæknis í kvörtunarmáli.
Ráðuneytið hefur talið að einstaklingar sem lagt hafa fram kvörtun til embættis landlæknis hafi heimild til að kæra ákvarðanir embættis landlæknis um synjun á endurupptöku slíkra mála til ráðuneytisins, sbr. úrskurð ráðuneytisins nr. 6/2022. Með vísan til úrskurðarins og álits umboðsmanns Alþingis frá 28. febrúar 2014, í máli nr. 7312/2012, verður að ganga út frá því að óskráðar meginreglur stjórnsýsluréttar um endurupptöku gildi við úrlausn málsins en ekki 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, enda felur álit embættis landlæknis á því, hvort mistök eða vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu, ekki í sér stjórnvaldsákvörðun skv. 2. mgr. 1. gr. sömu laga. Við úrlausn málsins lítur ráðuneytið þó til sömu sjónarmiða og búa að baki 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga, þ.e. hvort álit embættis landlæknis hafi verið byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Hefur ráðuneytið einnig til hliðsjónar það sem fram kemur í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til stjórnsýslulaga um að byggt hafi verið á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum en ekki upplýsingum sem höfðu mjög litla þýðingu við úrlausn þess.
Meðferð málsins hjá embætti landlæknis
Þann 22. janúar 2018 sendi fyrrgreind lögfræðistofa, f.h. kæranda, bréf til embættis landlæknis vegna meintra læknamistaka. Fram kemur að kærandi hafi verið í skoðunum og tannlæknatímum hjá tilteknum tannlækni (hér eftir A) sumarið 2010 sem hafi sett of háar fyllingar í tennur. Þetta hafi valdið kæranda verulegum óþægindum og hún því leitað til annars tannlæknis (hér eftir B). Hjá B hafi kærandi fengið góm sem hafi valdið því að hún hafi orðið fyrir enn frekara tjóni þar sem bit hennar hafi færst aftar vegna gómsins. Segir í bréfinu að meðferð A og B hafi valdið því að bit hafi færst aftar og sé skakkt, tennur hafi brotnað, hálsliðir skekkst og slit myndast í baki hennar. Meðferðin hafi haft gífurlegar afleiðingar í för með sér fyrir kæranda, jafnt andlegar sem líkamlegar. Var óskað eftir rannsókn embættis landlæknis á málinu.
Lögfræðistofan lagði fram kvörtun á formi embættis landlæknis þann 22. mars sama ár. Í umfjöllun um efni kvörtunar var vísað til þess að A hefði sett of háar fyllingar í kæranda og að B hafi sett góm sem hafi valdið kæranda frekari óþægindum í biti. Var kvörtunin rökstudd þannig að bit kæranda hefði færst aftar og væri í dag mjög skakkt. Kærandi teldi að röng meðferð hjá A og B hefði valdið henni tjóni. Með kvörtuninni fylgdu gögn, m.a. frá A, vottorð frá tannlækni, aðgerðaryfirlit o.fl. Eftir rannsókn embættis landlæknis á kvörtuninni gaf embættið út álit þann 20. ágúst 2021. Í umfjöllun embættisins um meðferð málsins kemur fram að það hafi fengið greinargerð frá A sem hafi verið send lögmanni kæranda til andmæla. Þá hafi greinargerð frá B verið kynnt fyrir lögmanni kæranda. Fram kemur að viðbótargögn hafi verið send til kynningar í júní 2019 en að athugasemdir hafi ekki borist. Embætti landlæknis aflaði umsagnar óháðs sérfræðings í málinu sem komst að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu ekki verið gerð af hálfu A eða B vegna þjónustu þeirra við kæranda. Í niðurstöðu er fjallað um þau atriði sem kvartað var undan og komist að þeirri niðurstöðu að A og B hafi ekki orðið á mistök við meðferð kæranda.
Niðurstaða ráðuneytisins
Mál þetta lýtur að kæru kæranda á synjun embættis landlæknis á beiðni kæranda um endurupptöku á kvörtunarmáli.
Ráðuneytið hefur talið að einstaklingar sem lagt hafa fram kvörtun til embættis landlæknis hafi heimild til að kæra ákvarðanir embættis landlæknis um synjun á endurupptöku slíkra mála til ráðuneytisins, sbr. úrskurð þess nr. 6/2022. Með vísan til úrskurðarins og álits umboðsmanns Alþingis frá 28. febrúar 2014, í máli nr. 7323/2012, verður að ganga út frá því að óskráðar meginreglur stjórnsýsluréttar um endurupptöku gildi almennt við úrlausn málsins fremur en ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, enda felur álit embættis landlæknis á því, hvort mistök eða vanræksla hafi átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu, ekki í sér stjórnvaldsákvörðun skv. 2. mgr. 1. gr. sömu laga. Allt að einu telur ráðuneytið að líta megi til sjónarmiða að baki 24. og 25. gr. stjórnsýslulaga við mat á því hvort endurtaka beri málsmeðferð hjá embættinu vegna kvörtunar.
Í 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga er kveðið á um að mál verði ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá tímamörkum ákvæðisins nema veigamiklar ástæður mæli með því. Af ákvæðinu er ljóst að sérstaklega mikilvægir hagsmunir verða að vera fyrir hendi til að unnt sé að fallast á endurupptöku þegar langt er liðið frá því að ákvörðun var tekin. Telur ráðuneytið að hafa megi hliðsjón af þessum sjónarmiðum við úrlausn málsins. Við mat á því hvað teljast veigamiklir hagsmunir kæranda af því að kvörtun verði tekin til meðferðar að nýju þegar langt er liðið frá atvikum máls hefur ráðuneytið m.a. litið til hagsmuna kæranda af úrlausn málsins, hvort málið varði almannahagsmuni og geti þannig verið fordæmisgefandi, hvort málið varði meint mistök eða vanrækslu sem telja megi mjög alvarlega og að embætti landlæknis, sem eftirlitsaðila með heilbrigðisþjónustu, verði á þeim grundvelli gert að rannsaka efni kvörtunarinnar. Vísar ráðuneytið í þessu sambandi til umfjöllunar í úrskurði ráðuneytisins nr. 7/2022. Í úrskurðinum leit ráðuneytið einnig til þess að því lengra sem liðið er frá því að þau atvik, sem urðu tilefni kvörtunar áttu sér stað, séu almennt minni líkur á að unnt sé að upplýsa mál með fullnægjandi hætti til að landlæknir geti veitt faglegt álit.
Kærandi byggir beiðni um endurupptöku aðallega á því að álit embættis landlæknis frá 20. ágúst 2021 sé haldið annmörkum þar sem það hafi verið byggt á ófullnægjandi og röngum upplýsingum um málsatvik. Kveður kærandi gögn hafi skort í málið sem sé m.a. að rekja til þess að lögfræðistofa, sem hafi annast málið fyrir kæranda, hafi ekki sinnt starfi sínu.
Í ákvörðun embættis landlæknis um að synja beiðni kæranda um endurupptöku kemur fram að til grundvallar niðurstöðu embættisins hafi legið sjúkraskrá kæranda, greinargerðir og athugasemdir A og B ásamt greinargerð og athugasemdum kæranda. Einnig hafi legið fyrir umsögn óháðs sérfræðings, tannlæknis og sérfræðings í munn- og tanngervalækningnum. Segir að embættið hafi tekið til rannsóknar hvort gerð hafi verið mistök varðandi of háa fyllingu og við gerð bitskinnu. Af ákvörðun embættisins er ljóst að kæranda var veittur langur frestur til að koma á framfæri athugasemdum í málinu og lagði hún sjálf fram ítarlegar athugasemdir ásamt gögnum þann 23. október 2020 sem litið var til við meðferð málsins hjá embættinu.
Við mat á því hvort skilyrði fyrir endurupptöku álits embættis landlæknis séu fyrir hendi samkvæmt óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttar horfir ráðuneytið til þess hvort gögn máls beri með sér að álitið sé haldið verulegum annmörkum, t.a.m. byggt að miklu leyti á ófullnægjandi upplýsingum um málsatvik vegna efnisannmarka eða vegna brots gegn meginreglum stjórnsýsluréttar um rannsókn og andmælarétt, þannig að rétt sé að taka málið upp að nýju. Samkvæmt því sem rakið hefur verið liggur fyrir að embætti landlæknis veitti kæranda, eða lögmannsstofu fyrir hönd hennar, tækifæri til að koma að athugasemdum við öll gögn málsins. Þótt kærandi kveði að lögmaður hennar hafi ekki sinnt málinu sem skyldi verður að líta til þess að kærandi kom sjálf á framfæri ítarlegum athugasemdum áður en embætti landlæknis gaf út álit í málinu. Verður jafnframt ekki annað séð en að embættið hafi tekið til rannsóknar þau atriði sem hrjá kæranda, þ.e. skekkingu í biti og annarra óþæginda, sem kærandi heldur fram að rekja megi til þjónustu A og B. Er það mat ráðuneytisins að kærandi hafi ekki sýnt fram á að álitið hafi að þessu leyti verið byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum þannig að rétt sé að fallast á beiðni hennar um endurupptöku álitsins.
Í beiðni kæranda til embættis landlæknis um endurupptöku er vísað til þess að óháður sérfræðingur, C, sem embættið hafi leitað til við meðferð málsins, hafi verið tannlæknir hennar frá árinu 2017. Meðal gagna málsins er læknabréf frá óháðum sérfræðingi, dags. 31. maí 2018, þar sem hann greinir frá því að kærandi hafi fyrst komið til hans í september 2017. Lýsir óháður sérfræðingur í framhaldinu ástandi hennar og meðferðarþörf. Þann 4. nóvember 2019 óskaði embætti landlæknis eftir því að C tæki að sér að veita umsögn um kvörtun kæranda sem óháður sérfræðingur. Í umsögn C, dags. 24. september 2020, kemur fram að hann hafi veitt kæranda meðferð á eigin stofu, fyrst þann 21. september 2017 og áfram þar til umsögnin hafi verið veitt. Í viðbótarumsögn C, dags. 3. apríl 2022, vegna beiðni um endurupptöku, kemur fram að C hafi haft kæranda til meðferðar frá september 2017 til maí 2021. Segir þar að sú meðferð sem C hafi veitt kæranda hafi ekki verið beintengd efni kvörtunar og að hann telji sig hafa verið hlutlausan í málinu. Í hinni kærðu ákvörðun segir að þótt C hafi verið meðferðaraðili kæranda leiði það ekki sjálfkrafa til þess að hann teljist vanhæfur til að taka að sér gerð umsagnar í málinu. Ekki hafi verið sýnt fram á að C hafi einstaklega hagsmuni af úrlausn málsins sem leiði til vanhæfis. Ástæðan fyrir því að C hafi verið valinn hafi m.a. verið þekking hans á umfangsmiklum tannvanda kæranda auk þess sem reynsla hans sem sérfræðings á viðkomandi sviði hafi verið talin mikilvæg.
Samkvæmt 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu skal landlæknir að jafnaði afla umsagnar frá óháðum sérfræðingi þegar kvörtun lýtur að meintri vanrækslu eða mistökum við sjúkdómsgreiningu eða meðferð. Segir að viðkomandi sérfræðingum, svo og landlækni sjálfum, sé rétt að kalla sjúkling til skoðunar ef sérstök ástæða er til. Um meðferð kvartana gildi að öðru leyti ákvæði stjórnsýslulaga eftir því sem við getur átt. Eins og fram hefur komið í úrskurðum ráðuneytisins, t.a.m. nr. 6/2022, hefur ráðuneytið litið svo á að 3. gr. stjórnsýslulaga um sérstakt hæfi gildi um hæfi óháðs sérfræðings til að taka að sér að gefa umsögn í máli skv. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Felur 6. tölul. 3. gr. stjórnsýslulaga í sér að starfsmaður er vanhæfur til meðferðar máls ef fyrir hendi eru aðstæður sem eru fallnar til þess að draga óhlutdrægni hans í efa með réttu.
Liggur samkvæmt framangreindu fyrir að C hafði haft kæranda til meðferðar sem tannlæknir frá árinu 2017 þegar embætti landlæknis leitaði til hans í nóvember 2019 í þeim tilgangi að C veitti umsögn um kvörtun hennar, er laut að tannlæknismeðferðum A og B, sem óháður sérfræðingur. Ráðuneytið bendir á að samkvæmt 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu skal leita umsagnar óháðs sérfræðings. Telur ráðuneytið ljóst af orðalagi ákvæðisins og áherslu þess á að sérfræðingur, sem fenginn er til að leggja efnislegt mat á kvörtun sé óháður, að viðkomandi sérfræðingur geti ekki haft einstakling sem leggur fram kvörtun til meðferðar, á sama tíma og hann leggur mat á það hvort meðferð að baki kvörtun, hafi falið í sér mistök eða vanrækslu. Leiði sú aðstaða sjálfkrafa til þess að sérfræðingurinn geti ekki talist óháður í skilningi 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og jafnframt að aðstæður sé fyrir hendi sem dragi óhlutdrægni sérfræðingsins í efa með réttu skv. 6. tölul. 3. gr. stjórnsýslulaga. Vísar ráðuneytið í þessu sambandi til sjónarmiða að baki ákvæðinu um traust almennnings á því að leyst sé úr málum á hlutlægan hátt. Er það samkvæmt framangreindu mat ráðuneytisins að C hafi verið vanhæfur til að veita umsögn í málinu vegna meðferðartengsla við kæranda.
Eins og fyrr segir byggir ákvörðun í málinu á óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttar. Meginreglurnar veita stjórnvöldum heimild til að endurupptaka mál við tilteknar aðstæður á grundvelli sambærilegra sjónarmiða og birtast í 24. gr. stjórnsýslulaga, t.a.m. um að byggt hafi verið á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að álitið hafi verið reist á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik sem höfðu þýðingu fyrir niðurstöðu málsins, eða að atvik hafi breyst verulega frá því að álitið var gefið út sem gætu leitt til endurupptöku.
Hins vegar telur ráðuneytið að líta verði til óskráðra meginreglna um heimild stjórnvalds til afturköllunar, sbr. til hliðsjónar 25. gr. stjórnsýslulaga. Samkvæmt ákvæðinu hafa stjórnvöld heimild til að afturkalla ákvörðun ef hún er ógildanleg og afturköllunin er ekki til tjóns fyrir aðra. Við mat á því hvort álit embættis landlæknis hafi verið haldið slíkum annmörkun að það feli í sér ógildingarannmarka lítur ráðuneytið til þess að þótt umsögn óháðs sérfræðings sé ekki bindandi fyrir embætti landlæknis hefur hún almennt nokkra þýðingu fyrir meðferð kvörtunarmála. Liggur fyrir að embættið taldi þörf á að kalla eftir mati óháðs sérfræðings á kvörtun kæranda. Í ljósi niðurstöðu ráðuneytisins um að óháður sérfræðingur hafi verið vanhæfur til að taka að sér gerð umsagnar í málinu, sem getur falið í sér ómerkingu á málsmeðferð embættisins, sbr. úrskurð ráðuneytisins í máli nr. 6/2022, er það mat ráðuneytisins að rök standi til þess að afturkalla álitið vegna verulegs annmarka á málsmeðferð á grundvelli óskráðra meginreglna um afturköllun. Ráðuneytið bendir á að almennt er litið svo á að æðra stjórnvaldi sé heimilt að afturkalla ákvörðun lægra setts stjórnvalds ef því síðarnefnda er heimilt að afturkalla það vegna ógildingarannmarka.
Með vísan til alls framangreinds er það mat ráðuneytisins að ógilda beri málsmeðferð embættis landlæknis í máli kæranda. Verður lagt fyrir embættið að taka málið til nýrrar meðferðar.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Málsmeðferð vegna álits embættis í máli kæranda, dags. 20. ágúst 2021, er ógilt. Lagt er fyrir embætti landlæknis að taka málið til nýrrar meðferðar.