Úrskurður nr. 21/2023

Úrskurður nr. 21/2023

Miðvikudaginn 25. október 2023 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 5. maí 2023, kærði […] (hér eftir kærandi) ákvörðun embættis landlæknis, dags. 13. mars 2023, um að veita honum áminningu á grundvelli 1. mgr. 14. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Kærandi krefst þess að heilbrigðisráðherra felli úr gildi áminningu embættis landlæknis.

Málið er kært á grundvelli 3. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og barst kæra innan kærufrests.

I. Málavextir og meðferð málsins hjá ráðuneytinu.

Í ákvörðun embættis landlæknis er vísað til tveggja álita embættisins þar sem komist hafi verið að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi vanrækt hlutverk sitt sem læknir og skyldur sínar sem heilbrigðisstarfsmaður. Byggðu álitin á því að kærandi hefði framkvæmt aðgerð á öxl sjúklings (hér eftir A) í mars 2016 án þess að fyrir lægi ábending fyrir henni auk þess sem hann hefði gert mistök í krossbandsaðgerð í mars 2002 á öðrum sjúklingi (hér eftir B). Þá hafi kærandi vanrækt að færa sjúkraskrá í báðum tilvikum.

Ráðuneytið óskaði eftir umsögn embættis landlæknis um kæruna sem barst þann 30. maí 2023. Var kæranda veittur frestur til 16. júní sl. til að koma athugasemdum við umsögnina á framfæri. Engar athugasemdir bárust. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

II. Málsástæður og lagarök kæranda.

Kærandi byggir á því að embættinu hafi borið að vísa frá kvörtun vegna aðgerðar sem framkvæmd hafi verið árið 2002. Útilokað sé fyrir lækni að bregðast við athugasemdum við aðgerð sem hafi verið framkvæmd fyrir svo löngum tíma. Þá hafi ritun og varðveisla sjúkraskrárgagna verið með öðrum hætti á þeim tíma. Kærandi hafi fært sjúkraskrá í samræmi við lög um sjúkraskrár frá 2010 og ekki fengið athugasemd í því sambandi. Í kæru mótmælir kærandi niðurstöðu embættisins í máli A, en hann hafi framkvæmt klíníska skoðun og greiningu á því svæði sem um ræddi sem hafi gefið ábendingu fyrir þrýstingsléttandi aðgerð til að létta á verkjum. Telur kærandi að það hefði verið ámælisvert að framkvæma ekki einfalda aðgerð til að létta á þeim verkjum sem hrjáðu A. Byggir kærandi á því að óháður sérfræðingur, sem hafi veitt umsögn í því máli, hafi ekki haft þekkingu eða reynslu á því sviði sem um ræðir. Umsögnin sé þannig haldin annmörkun bæði að formi og efni og ekki unnt að byggja á henni til grundvallar niðurstöðu. Þá telur kærandi að vanræksla á færslu sjúkraskrár hafi átt að leiða til tilmæla um úrbætur og vísar til meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar.

III. Umsögn embættis landlæknis.

Embætti landlæknis segir að kærandi hafi ekki mótmælt því að krossbandafesta hafi verið ranglega staðsett í máli B. Telur embættið að B hafi átt fullan rétt til að leggja fram kvörtun þar sem upp hafi komist um mistökin í myndatöku og speglun árin 2018 og 2019. Af hálfu embættisins er byggt á því að ritun og varðveisla sjúkraskrárgagna hafi ekki verið með öðrum hætti á þeim tíma sem aðgerðin hafi verið framkvæmd. Kærandi hafi borið skylda til að færa sjúkraskrá og varðveita hana með öruggum hætti. Í báðum álitum hafi embættið komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi vanrækt að færa sjúkraskrá sem feli í sér alvarlegt brot gegn lögum. Byggir embættið á því að það séu ekki síst síðastnefnd brot á lögum um sjúkraskrár sem hafi leitt til áminningar, en í hvorugu málinu hafi kærandi lagt fram umbeðin gögn. Hann hafi annað hvort vanrækt að færa með öllu sjúkraskrá eða vanrækt að varðveita hana. Þá hafi kærandi vanrækt hlutverk sitt sem bæklunarlæknir í máli A. Hafi ekki verið unnt að beita vægara eftirlitsúrræði en áminningu.

IV. Niðurstaða.

Mál þetta varðar kæru á ákvörðun embættis landlæknis um að veita kæranda áminningu, sbr. 14. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Lagagrundvöllur

Meðal hlutverka embættis landlæknis er að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum, sbr. e-lið 1. mgr. 4. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, en fjallað er um eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum í III. kafla laganna. Samkvæmt 1. mgr. 13. gr. hefur landlæknir eftirlit með störfum heilbrigðisstarfsmanna og fylgist með að þeir fari að ákvæðum heilbrigðislöggjafar og ákvæðum annarra laga og stjórnvaldsfyrirmæla eftir því sem við á. Í 1. mgr. 14. gr. laganna er kveðið á um að verði landlæknir var við að heilbrigðisstarfsmaður vanræki starfsskyldur sínar, fari út fyrir verksvið sitt eða brjóti í bága við ákvæði í heilbrigðislöggjöf landsins og skuli hann þá beina tilmælum til hans um úrbætur og áminna hann eftir atvikum. Verði heilbrigðisstarfsmaður ekki við tilmælum landlæknis, sem veitt eru án áminningar, skuli landlæknir áminna hann. Samkvæmt 2. mgr. 14. gr. laganna skal gæta ákvæða stjórnsýslulaga við veitingu áminningar, sem skal vera skrifleg og rökstudd og ætíð veitt vegna tilgreinds atviks eða tilgreindra atvika. Ákvörðun um veitingu áminningar sætir kæru til ráðherra, sbr. 3. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Í athugasemdum við ákvæði 14. gr. í frumvarpi til laga um landlækni og lýðheilsu segir að í ákvæðinu sé kveðið á um heimild og eftir atvikum skyldu landlæknis til að áminna heilbrigðisstarfsmenn. Samkvæmt ákvæðinu beri landlækni, verði hann var við að heilbrigðisstarfsmaður vanræki skyldur sínar, fari út fyrir verksvið sitt eða brjóti í bága við fyrirmæli laga eða stjórnvaldsfyrirmæli, t.d. fagleg fyrirmæli landlæknis, að beina tilmælum til hans um úrbætur og áminna hann eftir atvikum. Hafi landlæknir einungis beint tilmælum til heilbrigðisstarfsmanns skv. 1. málsl. og heilbrigðisstarfsmaður verður ekki við þeim sé landlækni skylt að áminna viðkomandi heilbrigðisstarfsmann. Í athugasemdunum er vísað til læknalaga nr. 53/1988 og skyldu landlæknis til að áminna heilbrigðisstarfsmanns samkvæmt 1. mgr. 28. gr. þeirra laga. Fram kemur að ákvæði frumvarpsins sé frábrugðið því ákvæði að því leyti að það geri ráð fyrir því að landlæknir geti, áður en til áminningar kemur og þegar það á við, beint tilmælum til viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns og þannig gefið honum kost á að bæta ráð sitt. Segir að framangreint ákvæði læknalaga hafi í reynd verið framkvæmt með þessum hætti en réttara þyki að þetta komi skýrt fram í lagatextanum.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, skal heilbrigðisstarfsmaður, sem fær sjúkling til meðferðar, færa sjúkraskrá. Skulu sjúkraskrár færðar í rafrænu formi að því marki sem unnt er, sbr. 2. mgr. 4. gr. laganna. Fram kemur í 1. mgr. 6. gr. að í sjúkraskrá skuli færa með skipulegum hætti þau atriði sem nauðsynleg eru vegna meðferðar sjúklinga, a.m.k. upplýsingar um þau atriði heilsufars- og sjúkrasögu sem skipta máli fyrir meðferðina, skoðun, greiningu og meðferðar- og aðgerðarlýsingu. Í almennum athugasemdum við frumvarp til laga um sjúkraskrár segir að tilgangur með færslu sjúkraskráa sé í meginatriðum þríþættur. Í fyrsta lagi sé hann að safna saman á einn stað heilsufarsupplýsingum sem nauðsynlegar eru vegna meðferðar sjúklings og tryggja þannig samfellu þjónustunnar svo að hún verði markviss og örugg. Í öðru lagi þjóni sjúkraskrá mikilvægu hlutverki sem tæki heilbrigðisstarfsmanna til að miðla upplýsingum til annarra heilbrigðisstarfsmanna sem þurfa á þeim að halda vegna meðferðar sjúklings. Í þriðja lagi sé færsla sjúkraskráa nauðsynleg til að unnt sé að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu, halda heilbrigðisskrár og vinna að gæðaþróun og gæðaeftirliti innan stofnana og starfsstofa og heilbrigðiskerfisins í heild. Segir að ávallt verði þó að hafa í huga að sjúkraskrár séu fyrst og fremst nauðsynlegt vinnutæki heilbrigðisstarfsmanna vegna heilbrigðisþjónustu. Vel færð sjúkraskrá og aðgengilegar sjúkraskrárupplýsingar tryggi eins og unnt er að réttar ákvarðanir séu teknar um meðferð sjúklings.

Grundvöllur áminningar

Með bréfi embættis landlæknis til kæranda þann 13. desember 2022 var honum tilkynnt um stofnun eftirlitsmáls og fyrirhugaða áminningu skv. 1. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Í bréfinu var vísað til fyrrgreindra álita embættisins frá 4. nóvember 2021 og 8. nóvember 2022. Vísaði embættið til rökstuðnings í fyrrgreinda álitinu um að kærandi hefði vanrækt hlutverk sitt sem bæklunarlæknir þegar hann hefði gert aðgerð á öxl sjúklings án þess að sýna fram á ábendingu fyrir aðgerðinni. Gerði embættið einnig alvarlegar athugasemdir við að sjúkraskrá hefði ekki verið lögð fram og dró þá ályktun að kærandi hefði vanrækt að færa sjúkraskrá. Í síðarnefnda álitinu komst embættið að þeirri niðurstöðu að kærandi hefði gert mistök í aðgerð þann 22. mars 2002, þegar hann hefði staðsett krossbandsígræði með röngum hætti. Kærandi hefði einnig vanrækt skyldu sína til að færa og varðveita sjúkraskrá. Í bréfinu kom fram að embættið liti vanrækslu á færslu sjúkraskráa alvarlegum augum og fyrirhugaði að veita kæranda áminningu. Í hinni kærðu ákvörðun, þar sem kæranda var veitt áminning, segir að það séu ekki síst brot kæranda gegn lögum um sjúkraskrá sem áminningin lúti að. Rekur embættið í framhaldinu ákvæði laga og reglugerða um færslu sjúkraskráa áður en greint er frá niðurstöðu um að veita kæranda áminningu vegna brota á ákvæðum um færslu og varðveislu sjúkraskrár og skyldum hans sem heilbrigðisstarfsmaður.

Niðurstaða ráðuneytisins

Eins og áður greinir byggir kærandi m.a. á því að málsmeðferð embættis landlæknis vegna kvörtunar A hafi verið haldin annmörkum. Vegna þessara athugasemda tekur ráðuneytið fram að með úrskurði nr. 13/2022 komst ráðuneytið að þeirri niðurstöðu að meðferð málsins hefði verið í samræmi við stjórnsýslulög og að ekki væri tilefni til að gera athugasemdir við hæfi óháðs sérfræðings til að veita umsögn í málinu. Var málsmeðferð embættisins því staðfest. Er þannig ekki tilefni til að taka málsástæður kæranda um málsmeðferð í máli A til frekari athugunar. Kærandi byggir einnig á því að áminningin brjóti í bága við meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar þar sem frekar hafi átt að beina til hans tilmælum um úrbætur vegna færslu sjúkraskrár. Vísar kærandi einnig til aldurs þeirrar aðgerðar sem um ræðir í máli B. Ráðuneytið hefur talið að tímalengd frá broti þar til viðurlög eru ákvörðuð geti haft áhrif á val á úrræði á grundvelli meðalhófsreglu, sbr. úrskurð ráðuneytisins nr. 9/2022.

Í áliti embættis landlæknis í máli B kemur fram að B hafi verið ómögulegt að beina formlegri kvörtun til embættisins vegna aðgerðarinnar sem kærandi framkvæmdi árið 2002 þar sem upplýsingar er leiddu til kvörtunar hafi ekki komið fram fyrr en árið 2019. Embættið hafi þannig talið sérstakar ástæður mæla með því að taka kvörtunina til meðferðar. Segir í álitinu að kærandi hafi veitt embættinu afar takmarkaðar upplýsingar úr sjúkraskrá vegna málsins. Kærandi hafi því brotið gegn ákvæðum heilbrigðislöggjafar, svo sem ákvæða laga nr. 55/2009, um sjúkraskrá. Að því er varðar aðgerðina sjálfa segir að kærandi hafi ekki mótmælt því að krossbandið hafi verið rangt staðsett, en gögn málsins styðji við þá niðurstöðu sem og umsögn óháðs sérfræðings. Kærandi hafi þannig gert mistök við aðgerðina.

Líkt og embætti landlæknis vísar til giltu ákvæði laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, þegar kærandi framkvæmdi aðgerð á B í mars 2002. Á þeim tíma mælti 14. gr. laganna fyrir um skyldu til að færa sjúkraskrá og varðveita hana þar sem hún var færð. Þótt kærandi kunni að hafa vanrækt skyldu til að færa sjúkraskrá í samræmi við ákvæði laga nr. 74/1997 er það mat ráðuneytisins að aldur brotsins sé slíkur að það verði vart lagt til grundvallar ákvörðun um að veita kæranda áminningu. Hið sama eigi við um þau mistök sem lagt er til grundvallar að kærandi hafi gert við aðgerðina. Í ljósi þess að atvik í máli B áttu sér stað fyrir rúmum tveimur áratugum telur ráðuneytið að framangreind sjónarmið um meðalhóf við ákvörðun viðurlaga leiði til þess að álit embættis landlæknis í máli B hafi ekki vægi við ákvörðun um beitingu viðurlaga skv. III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu.

Að því er varðar mál A liggur fyrir niðurstaða embættisins um að kærandi hafi framkvæmt aðgerð á A án þess að sýna fram á fullnægjandi ábendingu fyrir aðgerðinni. Þá kemur fram í áliti embættisins í máli A að kærandi hafi ekki lagt fram sjúkraskrá. Þar sem engin sjúkraskrárgögn voru lögð fram af hálfu kæranda verður að leggja til grundvallar að gögnin hafi ekki verið færð í samræmi við 4. gr. laga um sjúkraskrár. Leiðir vanræksla á færslu sjúkraskrár t.a.m. til erfiðleika við að upplýsa kvörtunarmál með fullnægjandi hætti, enda færsla sjúkraskrár liður í að unnt sé að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu auk þess að vera nauðsynlegt vinnutæki heilbrigðisstarfsmanna við veitingu þjónustu þeirra.

Í úrskurði ráðuneytisins nr. 9/2022 var fjallað um hvort aldur brots hefði áhrif á beitingu úrræðis samkvæmt 1. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Benti ráðuneytið á að af athugasemdum við 14. gr. í frumvarpi til laga um landlæknis og lýðheilsu mætti ráða að ákvæðinu hafi verið ætlað að lögfesta heimild embættis landlæknis til að gefa heilbrigðisstarfsmanni kost á að bæta ráð sitt áður en til áminningar kæmi. Að mati ráðuneytisins yrði að túlka orðalag 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og athugasemdir að baki ákvæðinu með þeim hætti að ákvörðun um að beina tilmælum til heilbrigðisstarfsmanns á grundvelli ákvæðisins eigi einkum við um þær aðstæður þar sem heilbrigðisstarfsmaður hefði tækifæri til að bæta ráð sitt og haga störfum sínum á þann veg að þau falli ekki undir umrætt ákvæði laga um landlækni og lýðheilsu. Í þeim tilvikum kynnu meðalhófsreglur að leiða til þess að beina tilmælum til heilbrigðisstarfsmanns frekar en að áminna viðkomandi.

Eins og fram er komið telur ráðuneytið að álit embættis landlæknis í máli A komi aðeins til skoðunar við mat á því hvort staðfesta beri ákvörðun um áminningu. Ljóst er af gögnum málsins að embætti landlæknis telur vega þungt að kærandi hafi ekki fært sjúkraskrá í samræmi við ákvæði laga um sjúkraskrár. Af gögnum málsins er ljóst að embættið hefur ekki beint tilmælum til kæranda, án áminningar, um úrbætur á færslu sjúkraskrár. Þá liggur ekki fyrir að kærandi hafi brotið gegn lögum um sjúkraskrár í öðrum tilvikum á skemmri tíma en um ræðir í málinu. Er það mat ráðuneytisins að vanræksla á færslu sjúkraskrár sé þess eðlis að unnt sé að beina tilmælum til kæranda um að bæta úr vanrækslunni og færa sjúkraskrá í samræmi við viðeigandi ákvæði laga. Þá telur ráðuneytið að líta verði til þess að umrætt brot átti sér stað í mars 2016 en ákvörðun um að áminna kæranda var tekin í mars 2023. Hefur þannig nokkur tími liðið frá brotinu. Í ljósi þess að ákvörðun um áminningu er íþyngjandi stjórnvaldsaákvörðun telur ráðuneytið, með hliðsjón af meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga, að því markmiði sem að er stefnt með ákvörðuninni, þ.e. að kærandi færi sjúkraskrá í samræmi við lög, verði náð með vægara móti, þ.e. með tilmælum um úrbætur. Þótt háttsemi kæranda um að færa ekki sjúkraskrá sé aðfinnsluverð sé brotið ekki þess eðlis að rétt sé að áminna hann án undangenginna tilmæla um úrbætur. Hefur ráðuneytið einnig til hliðsjónar að niðurstaða embættis landlæknis um að kærandi hafi vanrækt starfsskyldur sínar með því að sýna ekki fram á ábendingu fyrir aðgerð á öxl A hafi einkum verið reist á því að hann hafi ekki lagt fram sjúkraskrárgögn sem sýndu fram á ábendingu. Þá var ekki talið að kærandi hefði gert mistök við aðgerðina sem gætu orðið grundvöllur áminningar.

Samkvæmt framangreindu er það mat ráðuneytisins að alvarleikastig máls A nái ekki þeim þröskuldi að veita beri kæranda áminningu vegna þeirra atriða sem málið varðar. Verður því að fella úr gildi ákvörðun um að áminna kæranda. Á hinn bóginn er tilefni til af hálfu embættis landlæknis að beina tilmælum til kæranda á grundvelli 1. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu um að haga færslu sjúkraskrár í samræmi við þá lagaskyldu sem hvílir á honum og önnur atriði sem leiða má af máli A. Ráðuneytið tekur fram að niðurstaða í þessu tiltekna máli hefur ekki í för með sér að álit í máli A verði ekki lagt til grundvallar áminningu í öðru eftirlitsmáli sem landlæknir kann að hefja gegn kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun embættis landlæknis, dags. 13. mars 2023, um að veita kæranda áminningu, er felld úr gildi. Lagt er fyrir embætti landlæknis að beina tilmælum til kæranda um úrbætur í samræmi við niðurstöðu í áliti í máli A.