Úrskurður nr. 12/2024

Úrskurður nr. 12/2024

Fimmtudaginn 11. apríl 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

ÚRSKURÐUR

Með kæru, dags. 3. apríl 2024, kærði […] (hér eftir kærandi) málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands vegna afgreiðslu stofnunarinnar á beiðni kæranda um samningsgerð um greiðsluþátttöku við læknisfræðilegar myndgreiningar. Kærandi krefst þess að viðurkennt verði að afgreiðsla málsins hafi dregist úr hófi fram samkvæmt 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þar að auki krefst kærandi þess að ráðherra mæli fyrir um að Sjúkratryggingar gangi frá samningi við kæranda um greiðsluþátttöku við læknisfræðilegar myndgreiningar án frekari tafa.

Málið er kært á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Ráðuneytinu barst kæra frá kæranda með bréfi þann 3. apríl 2024 ásamt rökstuðningi. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

Málsatvik

Samkvæmt kæru lagði kærandi upphaflega fram beiðni til Sjúkratrygginga þann 30. mars 2023 þar sem óskað var eftir samningi um greiðsluþátttöku við læknisfræðilegar myndgreiningar. Sjúkratryggingar synjuðu beiðni kæranda 1. júní 2023 þar sem stofnunin taldi óljóst hvaða leið yrði farin við innkaup á myndgreiningarþjónustu og því teldi stofnunin ekki ráðlagt að fjölga samningum um kaup á þeirri þjónustu á þeim tíma. Þann 23. júní staðfesti stofnunin ákvörðun sína frá 1. júní.

Í september 2023 sendi kærandi Sjúkratryggingum beiðni um upplýsingar um mögulegar yfirstandandi samningsviðræður varðandi kaup á myndgreiningarþjónustu, en þeirri beiðni hefur ekki enn verið svarað af hálfu stofnunarinnar. Kærandi tekur þó fram að samkvæmt upplýsingum frá þriðja aðila hafi Sjúkratryggingar gengið til samninga við nokkra aðila um greiðsluþátttöku við myndgreiningarþjónustu án þess að þeir samningar hafi verið boðnir út sem innkaup. Telur kærandi ljóst að forsendur Sjúkratrygginga um að bíða þurfi og sjá hvaða leiðir yrðu farnar við innkaup á þjónustunni séu brostnar.

Kærandi óskaði aftur eftir samningi við Sjúkratryggingar með bréfi dags 28. nóvember 2023. Sjúkratryggingar hafa ekki enn tekið ákvörðun um þá beiðni, hvorki til samþykktar né synjunar.

Málsástæður kæranda

Kærandi heldur því fram að afgreiðsla Sjúkratrygginga á beiðni kæranda hafi dregist verulega úr hófi fram sem feli í sér brot gegn málshraðareglu stjórnsýsluréttar, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Ákvarðanir í málum skuli teknar svo fljótt sem unnt er en aldrei megi vera um óréttlátan drátt á afgreiðslu máls að ræða.

Kærandi tekur fram að ef mál varði mikilsverða hagsmuni verði að ætla að viðkomandi stjórnvaldi sé skylt að reyna eins og kostur er að hraða afgreiðslu máls til að koma í veg fyrir óþarfa tafir. Það eigi við í þessu máli. Verulegir fjárhagslegir hagsmunir séu undir og því hafi Sjúkratryggingum borið að hraða afgreiðslu á beiðni kæranda eins og kostur var. Það hafi ekki verið gert.

Kærandi bendir á að ítrekað hafi verið sendar fyrirspurnir til Sjúkratrygginga í því skyni að kanna stöðu málsins. Stofnunin hafi ávallt svarað á þá leið að bíða þurfi með afgreiðslu á meðan óljóst sé hvernig innkaupum á myndgreiningarþjónustu yrði háttað. Hins vegar hafi Sjúkratryggingar gengið til samninga um kaup á þjónustu frá öðrum fyrirtækjum. Þar af leiðandi geti það ekki staðist sem stofnunin hafi haldið fram í samskiptum sínum við kæranda um að ekki sé möguleiki að ganga til samninga við kæranda. Af þeim sökum er ekki grundvöllur fyrir þeirri töf sem orðið hefur á málinu.

Kærandi heldur því einnig fram að afgreiðsla Sjúkratrygginga feli í sér alvarlega mismunun og brot gegn jafnræðisreglu, sbr. 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, nr. 33/1944 og 11. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, enda liggi fyrir að samkeppnisaðilar kæranda hafi þegar fengið samning við Sjúkratryggingar um greiðsluþátttöku við myndgreiningar á meðan beiðni kæranda var hafnað.

Niðurstaða

Í máli þessu reynir á töf á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á beiðni kæranda um að ganga til samninga um greiðsluþátttöku við læknisfræðilegar myndgreiningar.

Samkvæmt 1. mgr. 9. gr. skulu ákvarðanir í málum teknar svo fljótt sem unnt er. Dragist afgreiðsla máls óhæfilega er heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til, sbr. 4. mgr. 9. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 39. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, annast Sjúkratryggingar samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu svo sem læknisfræðilegar myndgreiningar eru. Þá kemur fram í 3. mgr. 40. gr. að reynist framboð af tiltekinni heilbrigðisþjónustu meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum er heimilt á grundvelli hlutlægra og málefnalegra sjónarmiða, m.a. um hagkvæmni og gæði þjónustunnar, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra aðila sem veitt geta þjónustuna. Auk þess kemur fram í 4. mgr. 40. gr. laganna að aðili sem hyggst hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skal hafa gert samning við sjúkratryggingastofnunina áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum.

Í 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar er tekið fram að ágreiningur um framkvæmd samninga og val á viðsemjendum sæti ekki endurskoðun ráðherra.

Samkvæmt gögnum málsins heldur kærandi því fram að töf hafi orðið á afgreiðslu beiðni kæranda um að Sjúkratryggingar gangi til samninga við hann um greiðsluþátttöku vegna læknisfræðilegra myndgreininga. Nýjasta beiðni kæranda hafi borist Sjúkratryggingum með bréfi þann 28. nóvember 2023 en henni hafi ekki enn verið svarað.

Kæru á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga vegna óhæfilegs dráttar á afgreiðslu máls skal vísa til þess stjórnvalds sem ákvörðun í máli verður kærð til. Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga er heimilt að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds nema annað leiði af lögum eða venju. Af 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að ákvörðun Sjúkratrygginga um val á viðsemjendum sætir ekki endurskoðun ráðherra. Er hún af þeim sökum endanleg á stjórnsýslustigi og verður ekki kærð til ráðherra. Af þeim sökum brestur ráðuneytinu heimild til að taka kæru sem lítur að málshraða vegna ákvörðunarinnar til meðferðar. Verður kæru þessari sem lítur að málshraða Sjúkratrygginga af þeim sökum vísað frá ráðuneytinu. Leiðir það jafnframt til þess að ekki verður úrskurðað um aðrar kröfur kæranda í máli þessu.

Telji kærandi að beiðni hans um aðgang að upplýsingum á grundvelli upplýsingalaga, nr. 140/2012, hafi verið synjað eða ekki svarað af Sjúkratryggingum er heimilt að bera slíkt undir úrskurðarnefnd um upplýsingamál samkvæmt lögunum.

Með hliðsjón af framangreindu verður kæru kæranda á óhóflegri töf Sjúkratrygginga á afgreiðslu máls kæranda og kröfu kæranda um að ráðuneytið mæli fyrir um að Sjúkratryggingar gangi án frekari tafa frá samningi við kæranda um greiðsluþátttöku við læknisfræðilegar myndgreiningar vísað frá ráðuneytinu.

Ú r s k u r ð a r o r ð

Kæru kæranda, dags. 3. apríl 2024,  er vísað frá ráðuneytinu.