Úrskurður nr. 4/2024

Úrskurður nr. 4/2024

Þriðjudaginn 23. janúar 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 16. júní 2023, kærði […] (hér eftir kærandi) ákvörðun embættis landlæknis, dags. 17. mars 2023, um að veita honum áminningu og tilmæli á grundvelli 1. mgr. 14. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Kærandi krefst þess að heilbrigðisráðherra felli úr gildi áminningu og tilmæli embættis landlæknis. Til vara krefst kærandi að málinu verði vísað aftur til embættis landlæknis til löglegrar meðferðar.

Málið er kært á grundvelli 3. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og barst kæra innan kærufrests.

I. Málavextir og meðferð málsins hjá ráðuneytinu.

Upphaf máls þessa má rekja til tilkynningar til embættis landlæknis frá 8. nóvember 2021 frá […] (hér eftir […]) vegna lyfjameðferðar kæranda til handa nafngreindum sjúklingi (hér eftir A) og ítrekunar rúmum tveimur vikum síðar, þegar A lagðist aftur inn á […] í alvarlegu ástandi með mikið magn af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD. Um þriðju innlögn hennar frá sumri var að ræða. Hafði embættið í kjölfar tilkynninganna samband við kæranda og boðaði hann á fund hjá embættinu þann 1. desember 2021. Tveimur dögum eftir fund embættisins með kæranda tilkynnti embættið kæranda með bréfi að stofnað hefði verið eftirlitsmál gagnvart honum, á grundvelli eftirlitshlutverks embættisins samkvæmt III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, vegna lyfjameðferðar kæranda til handa A. Þar að auki hafði A um það bil ári áður, þ.e. 30. nóvember 2020 haft samband við embætti landlæknis og lýst alvarlegum andlegum veikindum sínum.

Þann 27. desember 2021 óskaði embætti landlæknis eftir því við […], geðlækni, og […], geðlækni, að taka að sér rannsókn á veitingu heilbrigðisþjónustu kæranda til handa A sem sérfræðingar á grundvelli 2. mgr. 13. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Í skýrslu sérfræðinganna, dags. 28. mars 2022, um meðferð kæranda til handa A við ADHD, gerðu þeir margvíslegar og alvarlegar athugasemdir við þá heilbrigðisþjónustu sem kærandi hafði veitt A á þriggja ára tímabili. Urðu niðurstöður sérfræðinganna að mati embættis landlæknis tilefni til að óska eftir frekari rannsókn á lyfjaávísunum kæranda til sjö annarra sjúklinga sem hann hafði veitt heilbrigðisþjónustu og ávísað mestu magni af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD, á árunum 2012 til 2022 auk A.

Með bréfi dags. 2. janúar 2023 var kæranda tilkynnt að embætti landlæknis fyrirhugaði að veita kæranda áminningu á grundvelli 1. mgr. 14. gr., sbr. einnig 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Kærandi andmælti fyrirhugaðri áminningu þann 27. janúar sama ár. Þann 17. mars 2023 var kæranda veitt áminning skv. 1. mgr. 14. gr. og 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Á grundvelli 3. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu kærði kærandi, þann 16. júní 2023, ákvörðun embættis landlæknis um að veita honum áminningu og tilmæli til ráðuneytisins. Óskaði ráðuneytið eftir umsögn embættis landlæknis um kæruna. Barst umsögn embættisins þann 4. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 13. september 2023 lýsti kærandi því yfir að hann myndi ekki leggja fram frekari athugasemdir í málinu. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

II. Málsástæður og lagarök kæranda.

Kærandi telur að áminningin og tilmæli feli í sér brot á meðalhófsreglu. Þá séu kringumstæður í máli þessu með þeim hætti að úrræðin eigi ekki við og að um fordæmisgefandi mál sé að ræða fyrir lækna sem og aðra heilbrigðisstarfsmenn.

Kærandi byggir í fyrsta lagi á því að rannsókn óháðra sérfræðinga sem fengnir voru til að rannsaka kæranda, skv. 2. mgr. 13. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, hafi verið ófullnægjandi. Sérfræðingarnir hafi hvorki skoðað A né rætt við kæranda til að fá skýringar á þeirri meðferð sem kærandi ákvað að A fengi. Þá hafi kærandi ekki fengið upplýsingar um innlagnir A á […], né heldur verið haft samráð við kæranda við útskrift A af deildinni. Þá telur kærandi að af ákvæðum laga um landlækni og lýðheilsu megi draga þá ályktun að embætti landlæknis geti eða megi ekki endurmeta faglegar ákvarðanir læknis vegna meðferðar einstakra sjúklinga.

Í öðru lagi gerir kærandi athugasemdir við að rannsókn óháðra sérfræðinga hafi verið byggð á 2. mgr. 13. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Telur kærandi að hæfni sín hafi ekki verið dregin í efa en samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laganna getur landlæknir krafist þess að heilbrigðisstarfsmaður gangist undir rannsókn sérfræðinga telji hann það nauðsynlegt til að meta hvort hann sé hæfur til að gegna starfi sínu. Telur kærandi að skýrsluna hafi átt að framkvæma á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, en skv. 5. mgr. 12. gr. skal landlæknir afla umsagnar frá óháðum sérfræðingi eða sérfræðingum þegar kvörtun lýtur að meintri vanrækslu eða mistökum við sjúkdómsgreiningu eða meðferð.

Í þriðja lagi gerir kærandi athugasemd við að þeir sérfræðingar sem fengnir voru til að annast rannsókn á hæfni kæranda starfi við aðrar aðstæður en kærandi sem ekki séu sambærilegar. Kærandi taki á móti sjúklingum á stofu en það eigi ekki við í tilfelli sérfræðinganna, sem hafi, á þeim tíma sem rannsóknin fór fram, starfað á […]. Þá hafi sérfræðingarnir haldið áfram vinnu sinni við skýrsluna þrátt fyrir að kærandi hafi gert athugasemdir við hæfi þeirra. Slík vinnubrögð dragi úr gildi skýrslunnar.

Telur kærandi að með hliðsjón af framangreindu séu slíkir annmarkar á málsmeðferð embætti landlæknis og helstu niðurstöðum sérfræðinganna, sem teknar voru saman í skýrsluformi, að ekki verði á þeim byggt.

III. Umsögn embættis landlæknis.

Embætti landlæknis hafnar því að áminning og tilmæli feli í sér brot á meðalhófsreglu. Telur embættið að kærandi hafi brotið alvarlega gegn skyldum sínum, bæði að því er varðar þá heilbrigðisþjónustu sem hann veitti A sem og sjö öðrum sjúklingum sem einnig voru til rannsóknar á tilgreindu tímabili vegna háskammtameðferðar sem kærandi veitti þeim við ADHD, sbr. 13. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn, nr. 34/2012, og 3. og 5. gr. laga um réttindi sjúklinga, nr. 74/1997. Taldi embættið að ekki væri mögulegt að grípa til vægara úrræðis en áminningar í málinu og að í raun væru fyrir hendi skilyrði til að takmarka rétt kæranda til að ávísa lyfjum. Ákvörðun embættisins um að veita kæranda áminningu í stað þess að ganga lengra hafi verið byggð á því að meðferð A hafi verið flókin og rétt að gefa kæranda tækifæri til að bæta ráð sitt.

Embættið mótmælir þeirri athugasemd kæranda að embættið geti eða megi ekki endurmeta faglegar ákvarðanir læknis vegna meðferðar einstakra sjúklinga. Tekur embættið fram að ekki hafi verið um endurmat á faglegum ákvörðunum kæranda að ræða heldur mat á því hvort lyfjaávísanir kæranda hafi verið innan eðlilegra marka með hliðsjón af atvikum. Líta verði svo á að embættinu sé heimilt og það hlutverk þess að leggja mat á meðferðir lækna gagnvart sjúklingum ef grunur leikur á um að eitthvað sé ekki í lagi í störfum viðkomandi læknis. Þá hafi rannsókn óðháðra sérfræðinga á starfsháttum kæranda og lyfjameðferð til handa A ekki kallað á nauðsyn þess að hitta eða skoða A, né ræða við kæranda. Bendir embættið á að hlutverk sérfræðinganna hafi verið að rannsaka kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Þá hafi kæranda verið kunnugt um innlagnir A á […] sem og álit geðlækna á […] um að mikilvægt væri að draga úr eða stöðva notkun ADHD lyfja. Staðfestingar liggi fyrir um það í gögnum málsins.

Embætti landlæknis hafnar þeirri túlkun kæranda að um kvörtunarmál hafi verið að ræða, í samræmi við 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Málið hafi ekki komið til embættisins í formi kvörtunar, skv. 2. mgr. 12. gr. laganna. Þá hafi ekki verið tilefni til að líta á tilkynningar frá […], dags. 8. og 25. nóvember 2021, þar sem gerðar voru athugasemdir við lyfjameðferð kæranda til handa A, sem kvörtun eða kvartanir. Heimild til kvörtunar samkvæmt 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu nái eingöngu til notenda heilbrigðisþjónustunnar, forráðamanna þeirra eða umboðsmanna, sem og aðstandenda látins einstaklings. Embættið hafi, á grundvelli tilkynninganna, stofnað eftirlitsmál í samræmi við III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu, enda hafi tilkynningarnar gefið embættinu tilefni til að draga hæfni kæranda til að gegna starfi sínu í efa. Þá hafi tilkynningarnar ekki verið í fyrsta skipti sem embættið hafi fengið tilefni til að skoða aðkomu kæranda að veitingu heilbrigðisþjónustu til handa A.

Um athugasemdir sem varða hæfi sérfræðinganna tekur embættið fram að báðir sérfræðingarnir hafi reynslu af rekstri stofu sem geðlæknar, líkt og kærandi, og báðir haft fjölmarga einstaklinga með ADHD í meðferð. Athugasemdir kæranda um það standist því ekki skoðun.

IV. Niðurstaða.

Mál þetta varðar kæru á ákvörðun embættis landlæknis um að veita kæranda áminningu og tilmæli, sbr. 1. mgr. 14. gr. og 1. mgr. 19. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Lagagrundvöllur

Meðal hlutverka embættis landlæknis er að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum auk þess að hafa eftirlit með lyfjaávísunum og fylgjast með og stuðla að skynsamlegri lyfjanotkun landsmanna, sbr. e. og f. lið 1. mgr. 4. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Í III. kafla laganna er fjallað um eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum. Samkvæmt 1. mgr. 13. gr. hefur landlæknir eftirlit með störfum heilbrigðisstarfsmanna og fylgist með því að þeir fari að ákvæðum heilbrigðislöggjafar og ákvæðum annarra laga og stjórnvaldsfyrirmæla eftir því sem við á. Getur landlæknir á grundvelli 2. mgr. 13. gr. laganna krafist þess að heilbrigðisstarfsmaður gangist undir rannsókn sérfræðinga telji hann það nauðsynlegt til að meta hvort hann sé hæfur til að gegna starfi sínu.

Í 1. mgr. 14. gr. laganna er kveðið á um að þegar landlæknir verði var við að heilbrigðisstarfsmaður vanræki starfsskyldur sínar, fari út fyrir verksvið sitt eða brjóti í bága við ákvæði í heilbrigðislöggjöf landsins skuli hann þá beina tilmælum til heilbrigðisstarfsmanns um úrbætur og áminna hann eftir atvikum. Verði heilbrigðisstarfsmaður ekki við tilmælum landlæknis, sem veitt eru án áminningar, skal landlæknir áminna hann. Samkvæmt 2. mgr. 14. gr. laganna skal gæta ákvæða stjórnsýslulaga við veitingu áminningar, sem skal vera skrifleg og rökstudd og ætíð veitt vegna tilgreinds atviks eða tilgreindra atvika. Ákvörðun um veitingu áminningar sætir kæru til ráðherra, sbr. 3. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Í athugasemdum við ákvæði 14. gr. í frumvarpi til laga um landlækni og lýðheilsu segir að í ákvæðinu sé kveðið á um heimild og eftir atvikum skyldu landlæknis til að áminna heilbrigðisstarfsmenn. Samkvæmt ákvæðinu beri landlækni, verði hann var við að heilbrigðisstarfsmaður vanræki skyldur sínar, fari út fyrir verksvið sitt eða brjóti í bága við fyrirmæli laga eða stjórnvaldsfyrirmæla, t.d. fagleg fyrirmæli landlæknis, að beina tilmælum til hans um úrbætur og áminna hann eftir atvikum. Hafi landlæknir einungis beint tilmælum til heilbrigðisstarfsmanns skv. 1. málsl. og heilbrigðisstarfsmaður verður ekki við þeim er landlækni skylt að áminna viðkomandi heilbrigðisstarfsmann. Í athugasemdunum er vísað til læknalaga nr. 53/1988 og skyldu landlæknis til að áminna heilbrigðisstarfsmann samkvæmt 1. mgr. 28. gr. þeirra laga. Fram kemur að ákvæði frumvarpsins sé frábrugðið því ákvæði að því leyti að það geri ráð fyrir því að landlæknir geti, áður en til áminningar kemur og þegar það á við, beint tilmælum til viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns og þannig gefið honum kost á að bæta ráð sitt. Segir að framangreint ákvæði læknalaga hafi í reynd verið framkvæmt með þessum hætti en réttara þyki að þetta komi skýrt fram í lagatextanum.

Samkvæmt IV. kafla laga um landlækni og lýðheilsu hefur landlæknir eftirlit með ávísunum lyfja. Fram kemur í 1. mgr. 18. gr. að landlæknir hafi almennt eftirlit með ávísun lyfja og fylgist með þróun lyfjanotkunar. Í 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laganna segir enn fremur að landlæknir skuli hafa sérstakt eftirlit með ávísunum lækna og tannlækna á ávana- og fíknilyf, þar á meðal ávísunum þeirra á ávana- og fíknilyf til eigin nota. Í 1. mgr. 19. gr. segir að verði læknir uppvís að því að ávísa lyfjum í bága við lög eða stjórnvaldsfyrirmæli eða þannig að ávísunin teljist óhæfileg skal landlæknir áminna viðkomandi.

Í lyfjalögum, nr. 100/2020 er einnig kveðið á um eftirlitshlutverk embættis landlæknis með lyfjaávísunum en í 2. mgr. 49. gr. lyfjalaga kemur fram að embætti landlæknis hafi eftirlit með lyfjaávísunum lækna, sbr. einnig 75. gr. lyfjalaga. Hefur embætti landlæknis m.a. aðgang að lyfjagagnagrunni í þeim tilgangi að hafa almennt eftirlit með lyfjaávísunum og fylgjast með og stuðla að skynsamlegri lyfjanotkun hér á landi, sbr. 1. mgr. 75. gr. lyfjalaga. Er eftirlit embættisins með ávana- og fíknilyfjum ítrekað.

Í málinu reynir jafnframt á lög um sjúkraskrár, nr. 55/2009. Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laganna er heilbrigðisstarfsmanni sem fær sjúkling til meðferðar skylt að færa sjúkraskrá ásamt því að áréttað er í 4. mgr. 4. gr. að heilbrigðisstarfsmaður sem veitir meðferð og færir upplýsingar um hana í sjúkraskrá beri ávallt ábyrgð á færslum sínum. Þá er gerð sú krafa samkvæmt 5. mgr. 5. gr. laganna að færsla sjúkraskrárupplýsinga skuli hagað þannig að þær séu aðgengilegar og að ritað mál sé skýrt og skiljanlegt. Í 1. mgr. 6. gr. laganna koma síðan fram þær upplýsingar sem að lágmarki skuli koma fram vegna meðferðar sjúklings. Má þar, meðal annars, nefna upplýsingar um þau atriði heilsufars- og sjúkrasögu sem skipta máli fyrir meðferðina, skoðun, greiningu og meðferðar- og aðgerðarlýsingu. Á grundvelli 24. gr. laganna hefur ráðherra einnig sett reglugerð, nr. 550/2015, þar sem fram koma frekari skilyrði til sjúkraskrárfærslna.

Grundvöllur áminningar

Samkvæmt gögnum málsins tilkynnti embætti landlæknis með bréfi til kæranda þann 3. desember 2021 um stofnun eftirlitsmáls gagnvart honum í kjölfar tveggja tilkynninga sem bárust embættinu frá […] 8. og 25. nóvember s.á. Í eftirlitsmálinu var upphaflega aðeins til skoðunar hvort lyfjaávísanir kæranda og meðferð til handa A væru eðlilegar og faglegar. Síðar var eftirlitsmálið einnig látið ná til lyfjaávísana og meðferða kæranda til handa sjö annarra sjúklinga sem höfðu, auk A, fengið ávísað mestu magni af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD á tímabilinu 2012-2022.

Í niðurstöðum tveggja sérfræðinga sem fengnir voru til að rannsaka störf kæranda, á grundvelli 2. mgr. 13. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, komu fram margvíslegar athugasemdir við þá meðferð sem kærandi veitti A. Einkum gerðu sérfræðingarnir athugasemdir við háskammtameðferð örvandi lyfja, sem notuð eru við ADHD og kærandi ávísaði til A nánast samfleytt yfir þriggja ára tímabil sem A hafði verið í meðferð við ADHD þrátt fyrir að andleg heilsa A væri mjög slæm yfir langt tímabil auk þess sem A neytti áfengis óhóflega samhliða lyfjameðferðinni. Einnig gerðu sérfræðingarnir alvarlegar athugasemdir við viðbrögð kæranda í kjölfar upplýsinga um innlögn A inn á […] og versnandi hags A, bæði andlega og líkamlega, að því er sérfræðingunum virtist gegn betri vitund kæranda. Bentu sérfræðingarnir á gögn um að kærandi hafi vitað hvert ástand A væri og a.m.k. haft vitneskju um innlögn A á […] í ágúst árið 2021. Gerðu sérfræðingarnir jafnframt alvarlegar athugasemdir við lyfjaávísanir kæranda til handa sjö öðrum sjúklingum. Í tilfelli allra sjö sjúklinganna hafi verið um margfalda hámarksskammta af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD, að ræða.

Þann 2. janúar 2023 boðaði embætti landlæknis, á grundvelli rannsóknar hinna óháðu sérfræðinga og umsagna þriggja annarra sérfræðinga sem störfuðu á […] þegar A lagðist inn á […], að kæranda yrði veitt áminning vegna þeirrar meðferðar sem kærandi veitti A sem og heilbrigðisþjónustu kæranda til handa hinum sjö sjúklingunum. Í bréfi landlæknis eru athugasemdir kæranda raktar og afstaða sérfræðinganna og embættis landlæknis til þeirra. Var það mat embættis landlæknis að meðferð kæranda á A hafi verið verulega ámælisverð og haft í för með sér alvarlegar og víðtækar afleiðingar fyrir A. Taldi embættið það sérlega ámælisvert og brot á starfsskyldum að kærandi hélt áfram að ávísa háum skömmtum af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD, til A þrátt fyrir versnandi ástand hennar og gegn beiðni sérfræðinga á […] og embætti landlæknis um að hætta að ávísa eða minnka skammta ADHD lyfs í meðferð A. Embætti landlæknis tók fram að niðurstöður tveggja skýrslna hinna óháðu sérfræðinga hafi leitt í ljós að háskammtameðferð kæranda með ADHD lyfjum, sem kærandi virðist aðhyllast og beitt í tilfelli þeirra átta sjúklinga sem til skoðunar voru og mögulega fleiri sjúklinga, væri ámælisverð, óábyrg og viki verulega frá skammtaleiðbeiningum og viðteknum ávísanavenjum geðlækna og viðurkenndri meðferð á Íslandi. Taldi embætti landlæknis að framangreind háskammtameðferð væri óhæfileg með vísan til 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Að auki gerði embættið alvarlegar athugasemdir við eftirfylgd kæranda með tilgreindum sjúklingum, sem kærandi viðurkenndi að hefði mátt vera betri. Í ljósi þeirra háskammta sem kærandi hafi ávísað sé þeim mun meiri ástæða til að hafa eftirfylgd í samræmi við góðar læknisvenjur og að nauðsyn lyfjaávísunar sé vel rökstudd og útskýrð í sjúkraskrá. Ítrekaði embættið að kærandi, sem sérfræðingur og meðferðarlæknir viðkomandi sjúklinga bæri ábyrgð á og ætti að stjórna lyfjameðferð og stærð skammta, ekki viðkomandi sjúklingur hverju sinni. Þá gerði embættið alvarlegar athugasemdir við færslu sjúkraskrár kæranda í tilfelli A sem og í tilfellum hinna sjö sjúklinganna. Einnig hafi vottorð sem kærandi skrifaði vegna A hvorki verið í samræmi við færslur í sjúkraskrá A né heldur í samræmi við samskipti kæranda við embættið. Vottorðið hafi aftur á móti verið í samræmi við skoðun annarra geðlækna sem komu að máli kæranda og samskipti kæranda við geðlækni á […] vegna innlagnar A í eitt skipti. Var kæranda veitt áminning, sem er hin kærða ákvörðun, með bréfi dags. 17. mars 2023.

Rannsókn máls

Í kæru gerir kærandi athugasemd við að beiðni um skýrslu frá embætti landlæknis til sérfræðinga hafi verið byggð á 2. mgr. 13. gr. laga um landlækni og lýðheilsu en ekki 5. mgr. 12. gr. laganna. Tekur kærandi fram að hvergi hafi komið fram í gögnum málsins að hæfni kæranda hafi verið dregin í efa, enda byggi skýrsla sérfræðinganna ekki á því. Velti kærandi því upp hvort máli skipti hver tilkynni mál til embættisins. Að mati kæranda var um kvörtun að ræða í samræmi við 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og því hefði átt að fara með málið samkvæmt því ákvæði.

Í máli því sem hér er til skoðunar var sú meðferð sem kærandi veitti A tvívegis tilkynnt til embættis landlæknis með stuttu millibili af starfsmönnum […] eftir að A lagðist í tvígang inn á […] með háa skammta af lyfjum, sem notuð eru við ADHD, meðferðis. Taldi embætti landlæknis, á grundvelli þessara tilkynninga, svo og þeirrar staðreyndar að u.þ.b. ári áður hafi embættið fengið upplýsingar um að A glímdi við alvarleg andleg veikindi, tilefni til að hefja eftirlitsmál á grundvelli III. kafla laga um landlækni og lýðheilsu á starfsháttum kæranda. Ekki verður séð að embættinu hafi borist formleg, skrifleg kvörtun, frá notanda heilbrigðisþjónustunnar, forráðamanni hans eða umboðsmanni, svo sem áskilið er í 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, heldur barst embættinu tilkynning um meðferð frá […] vegna A. Telur ráðuneytið að embættinu hafi verið heimilt, og jafnframt skylt, á grundvelli þeirra upplýsinga sem þá lágu fyrir, að rannsaka starfshætti kæranda. Samkvæmt e. og f. lið 1. mgr. 4. gr. laga um landlækni og lýðheilsu hefur embætti landlæknis eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum og lyfjaávísunum þeirra. Þá segir í 10. gr. stjórnsýslulaga að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Almennt er talið að stjórnvöld geti aflað óbindandi álits við rannsókn máls án sérstakrar heimildar í lögum. Eins og mál þetta liggur fyrir var embætti landlæknis, að mati ráðuneytisins, heimilt að óska eftir slíku óbindandi áliti og gerir ekki athugasemdir við vísun í 2. mgr. 13. gr. laga um landlækni og lýðheilsu því til stuðnings enda ekki útilokað að niðurstaða rannsóknar yrði sú að kærandi teldist óhæfur til að sinna starfi sínu.

Hæfi óháðra sérfræðinga

Með tölvupósti, dags. 3. janúar 2022, gerði kærandi athugasemdir við val embættis landlæknis á sérfræðingunum. Í fyrsta lagi lutu athugasemdirnar að því að geðlæknarnir ynnu báðir hjá […] auk þess sem annar sérfræðinganna hefði jafnframt verið fyrrum yfirlæknir þess læknis sem tilkynnti embætti landlæknis um lyfjameðferð kæranda gagnvart A, sem sérfræðingunum var falið að rannsaka. Á þeim grundvelli væri sá sérfræðingur vanhæfur til að starfa sem slíkur á grundvelli 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993. Þá taldi kærandi að eðlilegra hefði verið að fá til verksins tvo geðlækna sem starfa á stofu, þ.e. við nákvæmlega sömu kringumstæður og kærandi. Gerir kærandi þannig athugasemdir við almennt og sérstakt hæfi umsagnaraðila.

Í II. kafla stjórnsýslulaga er fjallað um sérstakt hæfi en samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laganna skal sá sem vanhæfur er til meðferðar máls ekki taka þátt í undirbúningi, meðferð eða úrlausn þess. Að mati ráðuneytisins er ljóst að við meðferð máls sem varða fyrirhugaða veitingu áminningu megi sérfræðingur, sem embættið felur að veita umsögn um málið, ekki vera vanhæfur til að veita umsögn samkvæmt 3. gr. stjórnsýslulaga, enda kann áminningin að byggja að nokkru leyti á niðurstöðum rannsóknarinnar, sbr. einkum úrskurður ráðuneytisins, nr. 7/2023.

Að því er varðar athugasemd kæranda um vanhæfi annars sérfræðinganna á grundvelli 6. töluliðar 3. gr. þá liggur fyrir að […] hafi starfað sem yfirlæknir á sömu deild og […], geðlæknir, starfaði til 31. desember 2019. Það eitt að […] hafi verið yfirlæknir á sömu deild og […], sem sendi inn tilkynningu um meðferð kæranda til handa A á einhverjum tímapunkti, sem þó var liðinn tæpum tveimur árum áður, getur ekki leitt til þess að sérfræðingurinn sé vanhæfur. Þá er ekkert sem bendir til þess að sérfræðingurinn hafi einstaklega hagsmuni af úrlausn málsins, ekki ágóða, tap eða óhagræði eða að uppi séu aðrar ástæður í málinu sem gætu haft áhrif á hæfi sérfræðingsins. Verður því ekki fallist á að hinn óháði sérfræðingur hafi verið vanhæfur á grundvelli 6. töluliðar 3. gr. stjórnsýslulaga.

Að því er varðar athugasemdir kæranda við almennt hæfi sérfræðinganna til að leggja mat á málið bendir ráðuneytið á að samkvæmt gögnum málsins séu báðir sérfræðingarnir menntaðir geðlæknar með langa reynslu og hafi aðstoðað fjölda einstaklinga með ADHD. Þeir hafi báðir komið að rekstri stofu líkt og kærandi auk þess sem þeir ávísi og hafi í meðferð hjá sér sjúklinga á lyfjum, sem notuð eru við ADHD, svo sem þeim lyfjum sem kærandi ávísaði til þeirra átta sjúklinga sem rannsókn sérfræðinganna laut að. Verður af þeim sökum ekki fallist á að sérfræðingarnir hafi ekki búið yfir nægilegri hæfni til að veita umsögn í málinu.

Að því er varðar athugasemdir kæranda sem lúta að því að sérfræðingarnir hafi samtímis unnið að rannsókn á starfsháttum kæranda og rökstuðningi fyrir hæfi sínu telur ráðuneytið að rétt hefði verið að bregðast strax við athugasemd um hæfi. Það getur þó ekki dregið úr gildi skýrslunnar að sérfræðingarnir hafi vitað að kærandi hafi gert athugasemdir við hæfi þeirra enda myndi það leiða til þess að nóg væri að gera athugasemdir við hæfi sérfræðinga í hverju máli svo þeir teldust óhæfir.

Lyfjameðferð og heilbrigðisþjónusta kæranda

Líkt og áður greinir byggir kærandi á því að embætti landlæknis geti eða megi ekki endurmeta faglegar ákvarðanir læknis vegna meðferðar einstakra sjúklinga. Bendir kærandi jafnframt á að kvörtun barst ekki frá sjúklingnum sem veitt var sú meðferð sem til skoðunar var í umrætt skipti.

Embætti landlæknis hefur eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsfólki samkvæmt lögum um landlækni og lýðheilsu. Embætti landlæknis telur að rannsókn málsins hafi verið í fullu samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga. Þá hafi embættið ekki endurmetið faglegar ákvarðanir kæranda, svo sem embættið telur að sér sé jafnframt heimilt, heldur lagt mat á hvort lyfjaávísanir kæranda hafi verið innan eðlilegra marka og heilbrigðisþjónusta kæranda til handa átta einstaklingum fullnægjandi með tilliti til laga. Til þess að geta uppfyllt skyldur sínar samkvæmt lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, getur embætti landlæknis þurft, og verið skylt, að leggja mat á þær meðferðir sem læknar veita sjúklingum. Þá hefur embætti landlæknis jafnframt sérstakt eftirlit með ávísunum lækna og tannlækna á ávana- og fíknilyfjum, svo sem þeim sem kærandi ávísaði öllum átta sjúklingunum sem mál þetta lýtur að. Kærandi hefur ítrekað ávísað, til þeirra átta einstaklinga hið minnsta, örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD yfir hámarksskammti samkvæmt sérlyfjaskrá. Telur ráðuneytið að það bendi eindregið til þess að embættinu hafi borið að rannsaka starfshætti kæranda og endurskoða hvort lyfjaávísanirnar ættu sér skýringar og hvort önnur skilyrði lyfjaávísana í þeim tilfellum hafi verið uppfyllt auk annarra þátta heilbrigðisþjónustu til handa A af hálfu kæranda.

Í málinu, sem er tvískipt, er annars vegar til skoðunar sú heilbrigðisþjónusta sem kærandi veitti A í formi lyfjameðferðar við ADHD. Hins vegar voru lyfjaávísanir kæranda til handa sjö öðrum sjúklingum til skoðunar en í tilfellum allra átta sjúklinganna voru lyfjaávísanir kæranda langt yfir hámarksskammti samkvæmt sérlyfjaskrá en um ávana- og fíknilyf er að ræða. Þó er ekki hægt að líta eingöngu til lyfjaávísananna sem slíkra, heldur er nauðsynlegt að horfa heildstætt á meðferð kæranda til handa sjúklingunum, svo sem greiningarvinnu á ADHD, eftirfylgni með sjúklingum á lyfjameðferð við ADHD og skráningu nauðsynlegra upplýsinga í sjúkraskrá, enda er þar um samverkandi þætti við mat á því hvort lyfjaávísun sé rétt hverju sinni, og hvort veitt heilbrigðisþjónusta sé fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins skipta síðastnefndir þættir meðferðarinnar meira máli í þeim tilvikum sem lyfjaávísun er vegna skammta umfram hámarksskammt samkvæmt sérlyfjaskrá.

Embætti landlæknis gerir alvarlegar athugasemdir við lyfjameðferð kæranda til handa þeirra átta sjúklinga sem rannsókn fór fram á í málinu. Telur embættið að lyfjameðferðin sé ámælisverð, óábyrg og víki verulega frá skammtaleiðbeiningum. Er það mat embættisins að háskammtameðferð kæranda sé óhæfileg með vísan til 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Af gögnum málsins verður ráðið að í undantekningartilvikum geti lyfjameðferð í formi háskammtameðferðar gagnast sjúklingum og jafnvel verið nauðsynleg til að sjúklingur njóti fullnægjandi virkni lyfs. Tiltók embætti landlæknis, m.a. í bréfi þar sem fyrirhuguð áminning var boðuð gagnvart kæranda, að þegar um jafn háa skammta og raun ber vitni í tilfellum kæranda til handa sjúklingum hans er enn mikilvægara að eftirfylgd sé í samræmi við góðar læknisvenjur. Þá skipti einnig máli að greining sé rétt.

Í niðurstöðum hinna óháðu sérfræðinga kemur fram að greiningarvinna kæranda á ADHD teljist almennt í samræmi við klínískar leiðbeiningar sem og val á lyfjum. Í tilfelli allra átta sjúklinganna er um að ræða ávísun á tvöföldum til þreföldum hámarksskömmtum af örvandi lyfjum, sem notuð er við ADHD samkvæmt sérlyfjaskrá. Rökstyður kærandi þessar háu skammtastærðir til þess að lægri skammtar skili ekki nægjanlegum árangri, um háa líkamsþyngd sé að ræða eða lélega upptöku vegna magaminnkunaraðgerða.

Samkvæmt gögnum málsins verður ekki séð að þeir sjö sjúklingar kæranda, sem seinni rannsókn sérfræðinganna laut að, hafi hlotið heilsutjón vegna notkunar hárra skammtastærða af lyfjunum. Komust sérfræðingarnir þó að þeirri niðurstöðu að notkun lyfjanna í þessum háu skömmtum væri varhugaverð og í ósamræmi við fyrirmæli sérlyfjaskrá og klínískar leiðbeiningar. Í tilfelli sömu sjö sjúklinga var það niðurstaða hinna óháðu sérfræðinga að talsvert hafi skort á eftirfylgd með sjúklingunum og skráning í sjúkraskrá verulega ábótavant í mörgum tilvikum. Kærandi benti á að tilvik þessara sjö sjúklinga væru flókin. Viðurkenndi kærandi að eftirfylgni mætti vera betri en umræddir sjúklingar væru í góðu jafnvægi á þeim skömmtum sem þeim var ávísað og hefðu verið til lengri tíma. Þá viðurkenndi kærandi að skráning í sjúkraskrá mætti vera betri.

Af gögnum málsins sem lúta að meðferð kæranda gagnvart þeim sjö sjúklingum sem seinni rannsóknin beindist að má sjá að kærandi veitir einstaklingum með margþættan vanda heilbrigðisþjónustu. Þá hefur kærandi sýnt fram á, með framlögðum rannsóknum, og hinir óháðu sérfræðingar tekið fram, að í tilfellum ákveðins hóps sjúklinga geti verið nauðsynlegt að gefa stærri skammta en hámarksskammta til þess að ná fram fullnægjandi virkni lyfja fyrir sjúkling. Við heildarmat á aðstæðum öllum í tilfelli þeirra sjö áðurgreindu sjúklinga og með hliðsjón af því að þeir hafi ekki orðið fyrir heilsutjóni, og kærandi komið með skýringar fyrir þeim skömmtum, verður áminning ekki reist á þeirri staðreynd einni að kærandi hafi ávísað sjúklingunum örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD umfram hámarksskammt samkvæmt sérlyfjaskrá. Hins vegar hafi verið um varhugaverðar ávísanir að ræða og eftirfylgd kæranda með sjúklingum sínum í umræddum meðferðum ábótavant. Með hliðsjón af atvikum öllum var störfum kæranda í tilfelli sjúklinganna sjö því verulega ábótavant.

Tilfelli A hafi hins vegar verið af öðrum toga. Þrátt fyrir afar flóknar aðstæður og margþættan vanda A hafi kærandi nánast frá upphafi meðferðar ávísað til A tvöföldum til þreföldum hámarksskömmtum af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD. A hafi samkvæmt eigin sögn liðið betur á skömmtunum og ekki þótt lægri skammtar hafa næga virkni. Aftur á móti bera gögn málsins skýrlega með sér að andlegri heilsu A hafi hrakað mikið á meðferðartímanum. Þar að auki hafi A orðið fyrir áföllum og ánetjast áfengi á meðferðartímanum eftir að hafa haldið sig frá áfengi í upphafi meðferðartímans. A hafi á árinu 2021 lagst í nokkur skipti inn á […] og kærandi vottað um versnandi andlegt ástand hennar frá árinu 2020 í ágúst 2021, og talið að orsök þess lægi að hluta til í háum skömmtum af lyfjum sem A neytti fyrir tilstuðlan kæranda. Þá hafi kærandi vitað að á árinu 2021 hafi A neytt áfengis samhliða inntöku lyfjanna en áfram ávísað háum skömmtum af ADHD lyfjum til A, gegn betri vitund. Þrátt fyrir að kærandi hafi, a.m.k. einu sinni fengið upplýsingar um innlögn A á […] hafi kærandi áfram ávísað til A háum skömmtum af lyfjum við ADHD. Kærandi hafi aðeins á einum tímapunkti séð ástæðu til að stöðva ávísun lyfjanna til A, eftir að A sýndi kæranda greinilega aðsóknarkennd í tíma A hjá kæranda. Sú stöðvun hafi þó einungis varað um stutta stund. Það hafi verið fyrripart árs 2021.

Í september sama ár, í fyrsta sinn sem kærandi hittir A eftir dvöl hennar á […] í ágúst, sem varð jafnframt kveikjan að samskiptum geðlæknis á deildinni við kæranda skrifar kærandi aftur upp á háan skammt af lyfjunum og í lok sama mánaðar enn hærri skammt, sem þá var orðin þrefaldur hámarksskammtur. Hér að framan hefur verið komist að þeirri niðurstöðu að í ákveðnum undantekningartilfellum, sem gæta þarf sérstakrar varúðar við, geti meðhöndlandi læknir þurft að hækka skammt af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD upp fyrir hámarksskammt til að ná fram fullnægjandi virkni fyrir sjúkling og að það eitt leiði því ekki endilega til áminningar. Um þrönga undantekningu er þó að ræða sem varhugavert er að grípa til og nauðsynlegt að fylgja með aukinni eftirfylgni með sjúklingi. Það hafi raungerst í máli A, enda hafi andlegri heilsu A, nánast frá upphafi meðferðarinnar, hrakað án þess að kærandi hafi lækkað lyfjaskammta til A. Auk þess hafi kærandi ekki fylgt A eftir með þeim hætti sem lækni ber í slíkum tilvikum, þrátt fyrir að vita af stöðu A. Kærandi hafi í tilfelli A ítrekað ekki brugðist við eða brugðist rangt við aðstæðum A á árinu 2021 samkvæmt rannsókn sérfræðinganna og umsögn geðlækna á […]. Þar að auki bera gögn málsins með sér að það hafi kærandi gert gegn betri vitund. Athafnaleysi kæranda gagnvart A eða röng viðbrögð hans hafi leitt til þess að andleg heilsa A hafi á árinu 2021 verið mjög slæm.

Fyrir liggur rannsókn tveggja sérfræðinga um afleiðingar ADHD meðferð kæranda til handa A auk umsagna þriggja annarra geðlækna sem allir eru á sama máli um skaðsemi meðferðar kæranda til handa A allt frá upphafi. Háir skammtar af örvandi lyfjum, sem notuð eru við ADHD sem hafi jafngilt tvöföldum til þreföldum hámarksskammti hafi átt stóran þátt í heilsuleysi A á tímum þar sem ítrekað gafst tilefni til og stöðva hefði átt ávísun lyfja við ADHD til A.

Samkvæmt gögnum málsins sleppti kærandi ítrekað að skrá niður í sjúkraskrá upplýsingar varðandi meðferð A eftir því sem meðferðinni vatt fram, svo sem í kjölfar tíma A hjá kæranda. Þá hafi kærandi ítrekað gert lyfjabreytingar í tilfelli hinna sjúklinganna sjö, þar sem skipt var um lyf eða skömmtum breytt, án þess að þær upplýsingar hafi komið fram í sjúkraskrá þeirra, svo sem áskilið er í 4. og 6. gr. laga um sjúkraskrár, sbr. einnig 5. gr. reglugerðar nr. 550/2015. Af þeim sökum hafi skráning kæranda í sjúkraskrá í tilfelli sjúklinganna átta verið verulega ábótavant.

Með hliðsjón af framangreindu, og öllum gögnum málsins, er fallist á það með embætti landlæknis að athafnir kæranda við veitingu heilbrigðisþjónustu til handa A og óhóflegar lyfjaávísanir á ávana- og fíknilyfjum á sama tíma og andleg heilsa A versnaði mikið hafi verið ámælisverð. Hefur kæranda ekki tekist að koma á framfæri í andmælum sínum athugasemdum sem réttlæta þá heilbrigðisþjónustu sem hann veitti A auk þess sem andmæli kæranda voru oft í andstöðu við gögn málsins sem báru með sér að kæranda þótti staða A alvarlegri en kærandi ber við í andmælum sínum. Af þeim sökum telur ráðuneytið að athafnir kæranda við veitingu heilbrigðisþjónustu til A í formi meðferðar við ADHD sé ámælisverð. Ávísanir kæranda til handa A hafi verið óhæfilegar í skilningi 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Kærandi hafi með því og öðrum þáttum heilbrigðisþjónustunnar gagnvart A vanrækt starfsskyldur sínar gróflega gagnvart A og brotið í bága við heilbrigðislöggjöf landsins, sbr. 1. mgr. 14. gr. sömu laga.

Ákvörðun viðurlaga

Að mati ráðuneytisins verður að túlka orðalag 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og athugasemdir að baki ákvæðinu með þeim hætti að ákvörðun um beitingu viðurlaga geti ráðist af alvarleika þeirra brota gegn fyrirmælum laga eða stjórnvaldsfyrirmæla sem heilbrigðisstarfsmaður er grunaður um að hafa orðið uppvís að við veitingu heilbrigðisþjónustu. Ákvæði 14. og 15. gr. laga um landlækni og lýðheilsu fela í sér að heimilt getur verið að gefa heilbrigðisstarfsmanni tilmæli, áminna án undangenginna tilmæla eða svipta starfsleyfi án undangenginnar áminningar. Almennt er gengið út frá því að tilmælum sé beint til heilbrigðisstarfsmanns við vægustu brotunum en svipting án áminningar við þeim alvarlegustu.

Við mat á því hvort rétt hafi verið af embætti landlæknis að áminna kæranda horfir ráðuneytið til þess að kærandi braut gegn starfsskyldum sínum auk óhæfilegra ávísana á ávana- og fíknilyfjum, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Læknar bera ríka ábyrgð á heilsu og öryggi sjúklinga sinna. Ráðuneytið fellst á það með embætti landlæknis að kærandi hafi stórlega vanrækt starfsskyldur sínar gagnvart A og sjö öðrum sjúklingum sem seinni rannsókn sérfræðinganna laut að. Kærandi hafi ávísað óhæfilegu magni af örvandi lyfjum, notuðum við ADHD til A til lengri tíma, þrátt fyrir að vita af versnandi andlegri heilsu hennar. Þá hafi eftirfylgni kæranda með A og hinum sjö sjúklingunum verið verulega ábótavant og skráning í sjúkraskrá verið ófullnægjandi í öllum tilvikum. Samkvæmt framansögðu hefðu tilmæli eða önnur vægari úrræði ekki verið í samræmi við alvarleikastig málsins. Áminning embættis landlæknis hafi því samrýmst meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga.

Niðurstaða ráðuneytisins

Með hliðsjón af framangreindu svo og öllum gögnum málsins telur ráðuneytið að embætti landlæknis hafi, í samræmi við 1. mgr. 14. gr. og 1. mgr. 19. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, verið rétt að veita kæranda áminningu og tilmæli vegna þeirrar heilbrigðisþjónustu sem hann veitti A annars vegar og hins vegar vegna þeirra vankanta sem voru á skyldum hans í tengslum við þá heilbrigðisþjónustu sem hann veitti sjö öðrum sjúklingum vegna ADHD meðferðar. Þá hafi eftirfylgni verið ófullnægjandi, þrátt fyrir aðstæður sem kalli á enn frekari eftirfylgni en ella auk þess sem skráning upplýsinga í sjúkraskrá, í samræmi við lög um sjúkraskrár, nr. 55/2009, hafi verið verulega ábótavant.

Með vísan til framangreinds verður hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun embættis landlæknis, dags. 17. mars 2023, um að áminna kæranda, er staðfest.