Úrskurður nr. 20/2024

Úrskurður nr. 20/2024

Föstudaginn 19. júlí 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

ÚRSKURÐUR

Með beiðni, dags. 4. júní 2024, óskaði […], hér eftir kærandi, eftir endurupptöku á úrskurði heilbrigðisráðuneytisins nr. 12/2024, sem kveðinn var upp þann 11. apríl 2024, og varðaði kæru vegna málshraða Sjúkratrygginga Íslands, hér eftir SÍ.

Beiðni um endurupptöku er lögð fram á grundvelli 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Ráðuneytinu barst beiðni um endurupptöku frá kæranda þann 4. júní 2024 ásamt rökstuðningi. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

Málsatvik

Þann 3. apríl 2024 kærði kærandi til ráðuneytisins málshraða SÍ vegna máls kæranda hjá stofnuninni sem laut að beiðni kæranda um samning um greiðsluþátttöku við læknisfræðilegar myndgreiningar, sem kærandi hafði beint til SÍ þann 28. nóvember 2023, en taldi sig ekki hafa fengið efnislegt svar við. Ráðuneytið vísaði kæru kæranda frá þann 11. apríl 2024 með úrskurði nr. 12/2024 þar sem ráðuneytinu brysti heimild að lögum til að taka kæruna til meðferðar, en val á viðsemjendum sætir ekki endurskoðun ráðherra skv. 1. mgr. 49. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.

Samkeppniseftirlitið, hér eftir SKE, gaf út álit nr. 2/2024 þann 30. maí 2024 sem bar yfirskriftina: „Hvatar samkeppni í myndgreiningum“ þar sem SKE fjallaði um greiðsluþátttöku SÍ og kvörtun kæranda sem var kveikjan að áliti SKE. Í álitinu var að finna tilmæli til heilbrigðisráðherra og SÍ vegna samninga um heilbrigðisþjónustu en umfjöllun um mat SKE á lagagrundvelli úrskurðar nr. 12/2024 var einnig að finna í álitinu.

Með hliðsjón af því sem fram kom í álitinu og mati SKE á atvikum öllum óskaði kærandi þann 4. júní 2024 eftir því við ráðuneytið að endurupptaka úrskurð ráðuneytisins nr. 12/2024, frá 11. apríl 2024, enda hefði kærandi ekki enn fengið svar frá SÍ vegna beiðninnar sem kæra kæranda laut að í upphafi. Fór kærandi þess á leit við ráðuneytið að það legði efnislegt mat á kæruna frá 3. apríl 2024 og að tillit yrði tekið til þeirra sjónarmiða sem fram kæmu í áliti SKE.

Málsástæður kæranda

Kærandi byggir beiðni sína um endurupptöku að meginstefnu á áliti SKE nr. 2/2024 sem SKE gaf út í kjölfar kvörtunar kæranda til SKE þar sem félaginu hafði verið synjað um samning um greiðsluþátttöku um myndgreiningar af hálfu SÍ.

Í áliti SKE beindi eftirlitið þeim tilmælum til ráðuneytisins og SÍ að tryggja þegar í stað að kærandi nyti jafnræðis gagnvart starfandi fyrirtækjum á markaðnum að því er varðaði samninga um greiðsluþátttöku. Í álitinu kom jafnframt fram sú túlkun SKE að samkvæmt 2. gr. og 6. mgr. 40. gr. laga um sjúkratryggingar, 3. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og 5. gr. reglugerðar nr. 510/2010, samninga um heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, væri það á forræði heilbrigðisráðherra, en ekki SÍ, að endanlega samþykkja eða hafna mögulegum viðsemjendum um greiðsluþátttöku. Það væri því ráðherra sem hefði endanlegt ákvörðunarvald um val á viðsemjenda að fenginni tillögu SÍ, sem sett væri fram í frummati stofnunarinnar. Það væri einnig í samræmi við það sjónarmið að SÍ beri að fylgja stefnu og fyrirmælum ráðherra um tiltekna samninga. Af þeim sökum gæti ráðuneytið því tekið kæru kæranda til efnislegrar meðferðar enda hefði hann úrslitavald um val á viðsemjendum um greiðsluþátttöku.

Niðurstaða

Mál þetta varðar beiðni kæranda um endurupptöku úrskurðar ráðuneytisins nr. 12/2024, sem kveðinn var upp þann 11. apríl 2024.

Málsástæður kæranda hafa verið raktar hér að ofan, en þær lúta að því að úrskurður ráðuneytisins í máli kæranda sé haldinn efnislegum annmörkum. Ráðuneytið hafi byggt ákvörðun um frávísun kæru kæranda á röngum lagagrundvelli.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, er fjallað um endurupptöku máls. Segir í 1. mgr. ákvæðisins að eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt eigi aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný hafi ákvörðun byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. tölul., eða ef íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin, sbr. 2. tölul. Ekki eru fyrir hendi þær aðstæður að ákvörðun ráðuneytisins um að vísa frá kæru kæranda hafi verið byggð á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, enda hefur kærandi ekki haldið því fram. Þá hafa atvik málsins ekki breyst verulega frá því ákvörðun var tekin. Telur ráðuneytið því að ekki séu fyrir hendi þær aðstæður sem heimila endurupptöku máls á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Þegar stjórnvald, sem tekið hefur stjórnvaldsákvörðun, fær beiðni frá aðila um að endurskoða ákvörðun ber því að líta til allra þeirra heimilda sem það hefur til að endurskoða stjórnvaldsákvörðun og leggja mat á hvort endurupptaka skuli málið eða afturkalla ákvörðunina. Af þeim sökum telur ráðuneytið að kanna þurfi hvort skilyrði 25. gr. stjórnsýslulaga um afturköllun séu uppfyllt þótt beiðni kæranda uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laganna.

Kærandi byggir á því að í áliti SKE komi fram að úrskurður ráðuneytisins sé rangur að efni til, þar sem hann sé byggður á röngum lagagrundvelli og því haldin annmarka sem leiða eigi til ógildingar. Nánar til tekið er það mat SKE samkvæmt áliti eftirlitsins nr. 2/2024, og þ.a.l. kæranda, að af ákvæðum 2. gr. laga um sjúkratryggingar, 3. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og 6. mgr. 40. gr. laga um sjúkratryggingar auk 5., 10. og 12. gr. reglugerðar nr. 510/2010, um samninga um heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, megi ráða að ráðherra hafi endanlegt ákvörðunarvald um val á viðsemjendum um heilbrigðisþjónustu.

Í 2. málsl. 2. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisþjónustu, sem fjalla um stefnumörkunarhlutverk ráðherra, segir að ráðherra marki stefnu innan ramma laga um sjúkratryggingar, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Þá er ráðherra samkvæmt ákvæðunum heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu sinni, m.a. hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni.

Þá segir í 6. mgr. 40. gr. laga um sjúkratryggingar að ráðherra sé heimilt að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, í samræmi við stefnumörkun, skv. 2. gr., og að hún skuli takmarkast við gagnreynda meðferð á sviði heilbrigðisþjónustu. Á grundvelli ákvæðisins hefur ráðherra sett reglugerð nr. 510/2010, en fjallað er um undirbúning nýrra samninga í 5. gr. hennar. Þar er fjallað um hlutverk SÍ sem grundvallast á stefnu ráðherra eða fyrirmælum hans og að SÍ geti aðeins samið um heilbrigðisþjónustu ef til þess stendur samþykki frá ráðherra. Þá kemur fram í 10. gr. reglugerðarinnar að ráðherra staðfesti samninga SÍ við þjónustuveitanda svo hann öðlist gildi.

Hvergi er í stefnumörkunarákvæðunum tveimur sem kærandi vísar til að finna heimild fyrir ráðherra til að velja viðsemjendur SÍ vegna samninga um heilbrigðisþjónustu. Löggjafinn hefur fengið ráðherra stefnumótunarhlutverk til að móta og framfylgja stefnu, forgangsraða verkefnum og skipuleggja tilhögun heilbrigðisþjónustu. Í því stefnumótunarhlutverki er ekki gert ráð fyrir að ráðherra geti handvalið þá samningsaðila sem SÍ gengur til samninga við. Fjallað er um val á viðsemjendum í 3. mgr. 40. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 6. gr. reglugerðar nr. 510/2010. Þar kemur fram að val á viðsemjendum skuli fara fram á hlutlægum og málefnalegum forsendum. Valið skuli taka mið af þeirri stefnu sem ráðherra hefur markað, skv. 2. gr. laganna, en SÍ ákveði vægi einstakra þátta þegar teknar eru ákvarðanir um hver skuli veita tiltekna þjónustu.

Í 2. málsl. 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar segir síðan að ágreiningur um framkvæmd samninga og val á viðsemjendum sætir ekki endurskoðun ráðherra.

Samkvæmt framansögðu er það mat ráðuneytisins að skýrt sé kveðið á um í 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar, að val á viðsemjendum SÍ um samninga um heilbrigðisþjónustu sæti ekki endurskoðun ráðherra. Ákvæði um stefnumótun í 2. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. laga um heilbrigðisþjónustu, geta ekki haggað svo skýrri afstöðu löggjafans. Í reglugerð nr. 510/2010 er hvergi tekið fram að ráðherra skuli hafa endanlegt ákvörðunarvald um val á viðsemjendum. Þrátt fyrir að ráðherra staðfesti samninga SÍ, getur hann ekki byggt synjun sína á vali SÍ á viðsemjendum enda færi það gegn skýru ákvæði 49. gr. laga um sjúkratryggingar. Séu ákvæði reglugerðar ósamrýmanleg ákvæðum laga, þá víkja ákvæði reglugerðarinnar fyrir lögum.

Er úrskurður ráðuneytisins af þeim sökum ekki haldinn annmarka sem geti varðað ógildingu hans samkvæmt 25. gr. stjórnsýslulaga. Þá eru skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga um endurupptöku ekki uppfyllt eins og áður segir. Endurupptökubeiðni kæranda er því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni kæranda um endurupptöku á úrskurði nr. 12/2024, dags. 4. júní 2024, er hafnað.