Úrskurður nr. 26/2020

Föstudaginn 27. nóvember var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

I. Málsmeðferð ráðuneytisins.

Eins og fram er komið hefur ráðuneytið áður afgreitt umsóknir félagsins með synjun. Var í þeim málum óskað eftir umsögnum landlæknis sem dagsettar eru 4. júní 2013 og 7. mars 2018. Ráðuneytið óskaði eftir nýrri ítarlegri umsögn í ljósi álits umboðsmanns með bréfi, dags. 6. nóvember 2018, og barst umsögn með bréfi embættisins, dags. 13. desember 2018. Með hliðsjón af athugasemdum félagsins við umsögnina, dags. 18. desember 2018, var óskað eftir frekari umsögn landlæknis með bréfi, dags. 22. janúar 2019. Frekari umsögn landlæknis er dagsett 22. febrúar 2019.

Ráðuneytið óskaði eftir öllum gögnum og upplýsingum sem A á Íslandi teldi skipta máli við meðferð umsóknar þeirra um löggildingu sem heilbrigðisstétt. Þá sendi ráðuneytið forstjóra Landspítala bréf þar sem óskað var eftir upplýsingum um starfssvið og starfsvettvang stéttarinnar á Landspítalanum og bárust svör frá þeim sviðum spítalans þar sem A starfa eða hafa starfað. Var afrit bréfsins til Landspítala sent til umsækjanda svo og svör Landspítala. Þá var enn fremur óskað eftir frekari upplýsingum frá félaginu um innihald náms og námsstaði og hafa þær upplýsingar borist. Öll framangreind gögn voru send til embættis landlæknis svo og A.

Í kjölfarið óskaði ráðuneytið eftir staðfestingu félagsins á því að það teldi að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar hefðu verið lögð fram varðandi umsókn þess um löggildingu sem heilbrigðisstétt. Ráðuneytinu barst staðfesting þess efnis frá félaginu.

II. Umsögn embættis landlæknis.

Í umsögn embættis landlæknis, dags. 13. desember 2018, um endurupptöku umsóknar félagsins um löggildingu í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis, kemur fram að embættið hafi yfirfarið og lagt ítarlegt mat á umsókn A í samræmi við þau sjónarmið sem mælt er fyrir um í 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn. Í umsögn landlæknis er stuttlega rakin fyrri málsmeðferð málsins. Vísað er til umsóknar frá árinu 2013 og þess mats embættisins að áður en fleiri stéttir yrðu löggiltar, en á þeim tíma hafi legið fyrir umsóknir fimm stétta, yrði gerð greining á þörf fyrir menntun og mannafla í heilbrigðisþjónustu. Hafi þeirri greiningu lokið árið 2015. Framangreindri umsókn félagsins hafi verið hafnað með bréfi ráðuneytisins, dags. 29. mars 2016, á þeirri forsendu að ekki teldist þörf á að löggilda fleiri stéttir þ. á m. A.

Í kjölfar álita umboðsmanns Alþingis nr. 8940/2016 og 8942/2016 óskaði félagið með bréfi dags. 5. október 2017 eftir að umsókn þess um löggildingu yrði tekin upp að nýju. Í umsögn,  dags. 7. mars 2018 vísaði embættið til fyrri umsagnar frá árinu 2013 og að niðurstaða embættisins vegna nýrrar umsóknar væri óbreytt. Að mati embættisins stuðlaði menntunA og starf að góðri þjónustu við þá einstaklinga sem þeir þjónustuðu. Löggilding stéttarinnar væri ekki nauðsynleg að mati embættisins til að hún sinnti áfram faglegri og árangursríkri þjónustu. Umsókn félagsins hafi verið hafnað af velferðarráðuneytinu með bréfi dags. 10. júlí 2018.

Í umsögn embættisins frá 13. desember 2018 kemur og fram að hún sé byggð á ákvæðum laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn auk þess sem vísað sé til erindis félagsins, dags. 5. október 2017 svo og þeirra viðbótargagna sem hafi borist frá þeim tíma. Embættið hafi ítarlega yfirfarið fram komin gögn og sjónarmið og lagt rökstutt mat á umsókn félagsins.

Í 2. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, komi fram að ráðherra geti ákveðið með reglugerð að fella undir lögin heilbrigðisstéttir sem ekki séu taldar upp í 1. mgr. ákvæðisins. Skuli fagfélag viðkomandi starfsstéttar sækja um löggildingu til ráðherra sem sé skylt að leita umsagnar landlæknis um umsókn. Embættið telji rétt að benda á að hér sé um heimild ráðherra að ræða en ekki skyldu. Þá komi og fram í 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 að við ákvörðun um það hvort fella eigi starfsstétt undir lögin skuli einkum líta til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga, þarfar sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttarinnar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Umfjöllun embættisins hafi tekið mið af framangreindum sjónarmiðum svo og annarra þátta eftir því sem við hafi átt.

Embættið telji þó að áður en að framangreindri umfjöllun komi sé rétt samhengisins vegna að vísa til þeirra sjónarmiða sem fram hafi komið í greiningu þess á þörf fyrir menntun og mannafla í heilbrigðisþjónustu sem lokið var 21. ágúst 2015. Starfshópur sem skipaður var til að gera framangreinda greiningu hafi í tengslum við vinnu sína aflað margvíslegra gagna, m.a. gagna um löggiltar stéttir á hinum Norðurlöndunum. Umhugsunarefni sé að hér á landi séu flestar löggiltar heilbrigðisstéttir. Áréttað er þó að við ákvörðun um hvort fella eigi starfstétt undir lögin um heilbrigðisstarfsmenn skuli einkum líta til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings, þarfar hans fyrir þjónustu stéttar, innihalds og markmiða menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Starfshópurinn hafi með framangreint að leiðarljósi skoðað gögn nokkurra stétta sem óskað hafi eftir löggildingu sem heilbrigðisstéttir. Niðurstaða greinargerðarinnar hafi verið sú að brýnt sé að löggiltar heilbrigðisstéttir á Íslandi uppfylli þau skilyrði sem fram komi í lögum nr. 34/2012. Sé litið til þeirra heilbrigðisstétta sem þegar hafi hlotið löggildingu sé ljóst að þær uppfylli ekki allar skilyrðin, þar sem þær hafi verið löggiltar fyrir gildistöku laga nr. 34/2012. Að mati embættisins geti það ekki haft áhrif hér heldur þurfi að meta hvort starfsstétt listmeðferðarfræðinga uppfylli skilyrði núgildandi laga nr. 34/2012 til að hljóta löggildingu sem heilbrigðisstétt.

Í fyrsta lagi telji embættið að leggja þurfi mat á það hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn. Í athugasemdum með frumvarpi er varð að lögum nr. 34/2012 sé þessu sjónarmiði nánar lýst. Við framangreint mat skuli líta til þess hvort starf viðkomandi stéttar sé þess eðlis að það geti haft áhrif á öryggi sjúklinga. Þar vegi álit landlæknis þungt enda sé það hlutverk embættisins að efla gæði og öryggi heilbrigðisþjónustunnar og stuðla að því að hún byggist á bestu þekkingu og reynslu á hverjum tíma. Þá skal landlæknir hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu og beita þá viðeigandi viðurlögum ef brotið er gegn starfskyldum.

Í fyrri umsögnum og álitum embættisins hafi komið fram það mat að ekki sé hægt að fullyrða að löggilding A sé nauðsynleg fyrir öryggi sjúklinga í þeim skilningi sem hér um ræði og ítrekar embættið þau sjónarmið í umsögn sinni. Að mati Embættis landlæknis felur öryggi í heilbrigðisþjónustu í sér nauðsynleg skilyrði til að notandi heilbrigðisþjónustu eigi ekki á hættu að hljóta skaða af meðferð og annarri þjónustu sem ætlað er að bæta heilsu hans eða lífsgæði.

Í tilvísaðri greinargerð um þörf fyrir menntun og mannafla í heilbrigðisþjónustu frá árinu 2015 komi meðal annars fram að mjög margir þættir geti haft áhrif á öryggi sjúklinga en mismikið þó eftir aðkomu viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns. Þá sé það mat embættisins með tilliti til öryggis í heilbrigðisþjónustu að einungis sé nauðsynlegt að löggilda þær stéttir sem séu í mjög nánu sambandi við sjúklinga. Þá sé það mat landlæknis að A séu ekki líklegir til þess að hafa afgerandi áhrif á öryggi sjúklinga. Þeir geti þó stuðlað að betri þjónustu fyrir einstaklinga sem þeir sinni. Þar af leiðandi sé ekki ástæða til að stéttin heyri undir lög nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn og þar með undir eftirlit embættis landlæknis. Embættið áréttar að ekki sé deilt um að Ameðferð stuðli að bættri líðan sjúklinga eða geti haft jákvæð áhrif á lífsgæði þeirra. Eingöngu sé til skoðunar hvort löggilding sem slík sé nauðsynleg. Embættið fellst á með stéttinni að mikilvægt sé að möguleikar á að veita fjölbreytt meðferðarúrræði séu til staðar, en telur ekki nauðsynlegt að löggilda stéttina með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga til að þjónustan sé veitt.

Í öðru lagi kemur fram í umsögn landlæknis að í greinargerð með frumvarði sem varð að lögum nr. 34/2012 segi að við mat á því hvort fella eigi nýja starfsstétt undir lögin þyki eðlilegt að leitast sé við að gæta samræmis við önnur ríki. Könnun landlæknis hafi leitt í ljós að Ísland myndi skera sig úr yrði stéttin löggilt hér á landi. Hvað varði sjónarmið 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, varðandi þarfir sjúklings fyrir þjónustu stéttarinnar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni tekur embætti landlæknis undir sjónarmið A um það að störf þeirra stuðli að bættri líðan og efli velferð þeirra einstaklinga sem þeir sinna. Þá sé ekki ágreiningur um innihald og markmið menntunar A og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Þrátt fyrir það telji embættið ekki nauðsynlegt að löggilda stéttina með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga. Embætti landlæknis telji að við mat á því hvort fella eigi starfsstéttina undir lög nr. 34/2012, verði að leggja til grundvallar að ekki verði séð að löggilding stéttarinnar sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga. Starf stéttarinnar í þeim skilningi sem hér um ræðir sé einfaldlega ekki þess eðlis að það geti haft áhrif á öryggi sjúklinga og því ekki nauðsynlegt að fella stéttina undir eftirlit embættis landlæknis. Ekki sé deilt um mikilvægi þjónustu A eða fagmennsku en mikilvægt sé að hafa í huga að til skoðunar sé einungis hvort starfsstéttin skuli fá löggildingu sem heilbrigðisstétt skv. lögum nr. 34/2012.

Að lokum vísar embættið til þeirra sjónarmiða sem fram komi í greinargerð með frumvarpi sem varð að lögum nr. 34/2012 varðandi fjölda löggiltra starfsstétta hér á landi og að við mat á því hvort fella eigi nýja stétt undir lögin geti sjónarmið um mannafla og fjölda heilbrigðisstétta hér á landi ekki ein og sér legið til grundvallar ákvörðun um að ekki sé fallist á umsókn um löggildingu stéttarinnar sem heilbrigðisstétt í ljósi þeirrar niðurstöðu að ekki sé þörf á fleiri löggiltum heilbrigðisstéttum. Embætti landlæknis hafi eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum skv. lögum nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu. Eðlilegt sé að við matið sé höfð hliðsjón af þeim heilbrigðisstéttum sem þegar séu löggiltar hér á landi. Þá þurfi einnig að gæta samræmis við önnur ríki.

Í kjölfar athugasemda umsækjanda, dags. 21. janúar 2019, við umsögn embættis landlæknis dags. 13. desember 2018, var óskað eftir frekari umsögn embættisins um athugasemdir og umsóknir A og B með bréfi dags. 22 janúar 2019, en athugasemdir voru sendar sameiginlega af hálfu A og B, en báðar stéttirnar eru að sækja um löggildingu sem heilbrigðisstéttir. Umsögn embættis landlæknis er dags. 22. febrúar 2019 og miðast umfjöllun embættisins við báðar stéttirnar.

Í umsögn embættisins kemur meðal annars fram að í athugasemdum stéttanna sé vísað til þess að umsögn embættisins byggi í meginatriðum á þrennu; A) að búið sé að löggilda svo margar stéttir á Íslandi miðað við nágrannalöndin að ekki sé fært að löggilda fleiri á Íslandi; B) að starfsstéttirnar séu ekki með löggildingu á Norðurlöndunum og C) öryggi sjúklinga.

Embætti landlæknis bendir á í þessu sambandi að ekki sé rétt að umsögnin, dags. 13. desember, hafi byggst í meginatriðum á því að búið væri að löggilda svo margar stéttir á Íslandi miðað við nágrannalöndin að ekki væri fært að löggilda fleiri á Íslandi. Í umsögninni taki embættið sérstaklega fram að ljóst sé að út af fyrir sig geti sjónarmið um mannafla og fjölda heilbrigðisstétta hér á landi ein og sér ekki legið til grundvallar ákvörðun um að fallast ekki á umsókn um löggildingu umsækjanda sem heilbrigðisstétt. Önnur sjónarmið hafi legið til grundvallar og er vísað til röksemda í fyrri umsögn embættisins.

Embættið árétti hins vegar tilvísuð sjónarmið er varði þau atriði sem líta beri einkum til við ákvörðun um löggildingu starfsstétta, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012. Sérstaklega sé vísað til þess sjónarmiðs hvort nauðsynlegt megi teljast m.a. með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga að viðkomandi stéttir séu löggiltar sem heilbrigðisstétt og lúti eftirliti landlæknis. Embættið hafi rökstutt það og telji svo ekki vera meðal annars vegna þess að ekki sé hægt að færa rök fyrir því að notandi heilbrigðisþjónustu eigi á hættu að hljóta skaða af meðferð stéttanna.

Þá telji embættið að sjónarmið í athugasemdum stéttanna varðandi styrki stéttarfélaga og trúverðugleika framburðar sem fagaðila í dómsmálum, breyti ekki niðurstöðu embættis landlæknis.

III. Athugasemdir umsækjanda.

Athugasemdir umsækjanda vegna umsagnar embættis landlæknis, dags. 13. desember 2018, bárust ráðuneytinu með bréfi dags, 21. janúar 2019. Er þar um að ræða bréf undirritað af formönnum A annars vegar og B hins vegar. Kemur þar meðal annars fram að í umsögn embættis landlæknis komi ekkert nýtt fram og efast megi um að embætti landlæknis hafi lesið öll gögn sem þeim hafi borist. Rökstuðningur beri með sér mikla vanþekkingu á störfum stéttanna. Byggt sé í meginatriðum á þrennu: A) búið er að löggilda svo margar stéttir á Íslandi miðað við nágrannalöndin að ekki sé fært að löggilda fleiri á Íslandi B) starfsstéttirnar eru ekki með löggildingu á Norðurlöndunum, C) öryggi sjúklinga.

Rök embættisins hvað varði fjölda löggiltra stétta sé afar mótsagnakennd í ljósi þess sem gerst hafi frá því að félögin sóttu fyrst um löggildingu árið 2000, en þá hafi embættið veitt fyrstu umsögn sína. Þar hafi komið fram að A eigi ekki síður erindi sem heilbrigðisstétt en ýmsar aðrar greinar sem nú hafi löggildingu. Ráðuneytið hafi ekki tekið afstöðu til álits embættisins en ítrekað vísað umsókn félaganna frá þar sem ekki stæði til að löggilda fleiri heilbrigðisstéttir á meðan endurskoðun á lögum um heilbrigðisstéttir stæði yfir en lögin tóku gildi 1. janúar 2013. Þrátt fyrir þetta hafi þrjár stéttir verið löggiltar á þessu tímabili þ.e. C, D og D. Ástæða þess að stéttirnar hafi verið löggiltar hafi verið að þær hafi heyrt undir eldri lög um heilbrigðisstéttir en það fái ekki staðist þar sem B og A hafi sótt um löggildingu löngu fyrir gildistöku laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn.

Rök embættis landlæknis um umsókn félaganna eftir árið 2013 hafi verið að ekki hafi verið þörf á fleiri heilbrigðistéttum, en E hafi hins vegar hlotið löggildingu, m.a. með þeim rökum að unnið sé samkvæmt viðurkenndri þekkingu, fræðum og fagmennsku, það sé nauðsynlegt til að tryggja gæði þjónustunnar, og að taldar séu líkur til þess að löggilding muni fjölga nemendum í heyrnarfræði. Hér sé um mismunun starfsstétta að ræða.

Í umsögn embættis landlæknis, dags. 19. nóvember 2015, sé löggiltum starfsstéttum skipt upp í hópa m.t.t. samskipta við sjúklinga auk áhrifa á öryggi þeirra. A og B tilheyri hópi 3 en E hópi 4. A og B telji sig aftur á móti tilheyra hópi 2,  þar sem þeir vinni með sömu sjúklinga og F og G, t.d. á H og í átröskunarteymi I.

Þá setji embættið fram þau rök í umsögn sinni frá 13. desember 2018 að stéttirnar séu ekki löggiltar á hinum Norðurlöndunum. Þar hafi stéttirnar aftur á mót varið orku sinni í að byggja upp nám í A og B meðferð og séu því ekki komnar á sama stað og íslenskir A og B  varðandi löggildingu. Að mati stéttanna skipti löggilding því máli þar sem fræðigreinarnar séu ekki kenndar hér á landi og því mikilvægt að setja lagaramma um viðurkennt nám frá viðurkenndum háskólum því fagmenntun og þjálfun skipti máli fyrir gæði þjónustunnar og öryggi sjúklinga. Þá hafi félögin á Norðurlöndum beitt sér fyrir því að koma fræðinni inn í klínískar leiðbeiningar á heilbrigðisstofnunum enda sé mælt með Bmeðferð við ýmsum sjúkdómum.

Þá sé í framangreindri umsögn embættis landlæknis vísað til skilgreiningar á heilbrigðisþjónustu í lögum um nr. 41/2007. Að mati stéttanna megi auðveldlega fella störf þeirra þar undir með tilvísun til þess að efla heilbrigði, fyrirbyggja og endurhæfa. Hvergi komi orðið geð fyrir í lögunum en ef orðið geð væri sett inn yrði merkingin önnur.

Þá komi fram í umsögninni, með tilliti til öryggis heilbrigðisþjónustu, að einungis stéttir sem séu í mjög nánu sambandi við sjúklinga séu löggiltar heilbrigðisstéttir. Félögin hafi bent á að óljóst sé hvaða mælikvarði sé notaður við ákvörðun um mikil og náin samskipti við sjúklinga. Að mati stéttanna sé þetta þó einungis skilgreint út frá líkamlegum sjúkdómum en ekki geðsjúkdómum. Endurspeglist þetta í bréfi embættisins, dags. 29. september 2015. Þar sé vísað til hugtaksins öryggismenning og til mælitækja sem meta öryggisbrag á skurð- og svæfingadeildum Landspítala og gjörgæsludeildum sjúkrahúsa. Þá komi fram að ekki sé kunnugt um að öryggismenning annarra heilbrigðisstétta hafi verið rannsökuð hér á landi. Ekki sé því fjallað um aðrar deildir þar sem stéttirnar hafi helst starfað og starfi nú. Atvikaskráning H taki til alvarlegra atvika sem gætu tekið til þjónustu stéttanna. Séu það atvik sem gætu komið upp á Lviði og skipti miklu máli við mat á öruggi sjúklinga.

Menntun og þjálfun meðferðaraðila skipti miklu máli þegar horft sé til öryggis sjúklinga og gæða þjónustunnar. Stéttirnar séu með menntun og þjálfun frá viðurkenndum háskólum til að vinna með börnum, unglingum og fullorðnu fólki sem glímir við geðræn vandamál. Stéttirnar búi að víðtækri og formlegri menntun og þekkingu í myndlist og tónlist svo og geðsjúkdómum og meðferðarvinnu.

Stéttirnar séu ekki nýjar hér á landi og hafi starfað á Landspítala í tugi ára. A hafi til að mynda starfað á H í meira en 35 ár. Þá hafi starfsheitið B verið til í 20 ár og þeir starfað í meðferðarvinnu með sama sjúklingahóp og F, G og J. Komin sé hefð og reynsla á þjónustu stéttarinnar innan heilbrigðisstofnana hér á landi.

Stéttirnar hafi ekki verið að falast eftir því að þjónusta þeirra yrði niðurgreidd af Tryggingastofnun Íslands, en hins vegar hafi verið bent á að skjólstæðingar þeirra búi við mismunum varðandi styrki frá stéttarfélögum. Starfsleyfi hafi áhrif varðandi viðurkennda menntun og starfsvettvang stéttanna. Stéttirnar þurfi að bera vitni sem fagaðilar í dómsmálum en dæmi sé um að dregið hafi verið úr trúverðugleika framburðar vegna þess að stéttin er ekki löggilt og með starfsleyfi. Stéttirnar líti þetta alvarlegum augum í ljósi starfs þeirra og skjólstæðinga. Heilbrigðisyfirvöld geti ekki horft fram hjá ábyrgð stéttanna og skoðað stöðu þeirra innan kerfisins. Barnalæknar hafi stutt umsókn A um löggildingu og bent á að skortur sé á meðferðaraðilum vegna geðrænna vandamála.

Þá telji stéttirnar ljóst að mjög mikilvægt sé að þær séu skilgreindar innan heilbrigðiskerfisins sem heilbrigðisstéttir. Stéttirnar beiti myndsköpun og tónlist sem meðferð, en ekki til að auka almennt virkni, virkja styrkleika eða afþreyingu. Í dag sé krafa um gagnreyndar meðferðarleiðir sem hafi líka áhrif á fræði stéttanna, þar sem rannsóknarstarf hafi aukist mjög. Litið sé til þess að þær meðferðir sem séu notaðar séu til gagns en valdi ekki skaða. Stéttirnar hafi lagt mikla áherslu á að sjúklingum/skjólstæðingum bjóðist fjölbreytni í meðferð sem geti mætt þörfum þeirra. Samtalsmeðferð eða vitsmunalegar nálganir í meðferð henti ekki öllum.

Í ljósi stefnu um að efla geðþjónustu sé óskiljanlegt og valdi vonbrigðum að ekki sé horft til starfstétta lA og B. Stéttirnar hafa starfað lengi þó fámennar séu. Hér sé um að ræða vanþekkingu eða áhugaleysi þeirra sem ráða málum svo og þess að þegar hafi verið löggiltar of margar stéttir hér á landi að mati embættis landlæknis. Aftur á móti komi fram í rökum embættisins að við flokkun á löggiltum stéttum uppfylli þær ekki allar kröfur um löggildingu samkvæmt nýjum lögum.

A séu löggiltir í nokkrum Evrópulöndum og í nokkrum fylkjum Bandaríkjanna. Nýstofnuð Evrópusamtök A og Evrópusamtök B hafi á stefnuskrá sinni að vinna að löggildingu fagstéttanna í Evrópu í náinni framtíð. Fagstéttirnar á Íslandi séu því í fararbroddi á þeirri vegferð.

Þá barst ráðuneytinu bréf stéttanna, dags. 15. mars 2019, með andmælum við umsögn embættis landlæknis, dags. 22. febrúar 2019. Þar kemur meðal annars fram umræðan um fjölda löggiltra stétta. Sjónarmið um að mannafli og löggiltar stéttir geti ekki legið til grundvallar ákvörðunar um löggildingu stéttanna. Að mati stéttanna verði þó ekki annað ráðið af greiningu embættisins en að framangreind rök vegi þungt við höfnun umsókna stéttanna um löggildingu. Aðalrök embættis landlæknis í umsögnum hafi verið að eftir greininguna sé ekki þörf á fleiri löggiltum heilbrigðisstéttum í heilbrigðiskerfinu. Framangreind rök hafi komið fram á fundum sem stéttirnar hafi setið í heilbrigðisráðuneytinu.

Embættið hafi fjallað um öryggismenningu í bréfi, dags. 2. október 2015. Að mati embættisins sé einungis nauðsynlegt að löggilda stéttir sem séu í mjög nánu meðferðarsambandi við sjúklinga. Stéttirnar hafi ítrekað beðið um skilgreiningu á hvað felist í mjög nánu meðferðarsambandi og hafi tekið það til umfjöllunar í andmælabréfi, dags. 21. janúar 2019. Embætti landlæknis hafi í bréfi, dags. 22. febrúar 2019, bent á að heilbrigðisstéttir séu um margt ólíkar stéttir.A og B bendi því á að það hljóti einnig að gilda um hvernig mjög náið meðferðarsamband sé skilgreint eftir því hvaða heilbrigðisstétt sé um að ræða. Meðferðartengsl sé mikilvægur hluti af meðferð F og A og B meðferð. Rannsóknir staðfesti það sem gagnreynt.

Þegar horft sé til skaða af meðferð gildi það sama. Skaði af mismunandi meðferðum getur orðið mismunandi og misalvarlegur og birtingarmyndin ólík eftir eðli meðferðar. Öryggismenning sé því mismunandi eftir deildum spítalans svo sem skurðlækningasviðs og Lviðs. Af framangreindu bréfi embættisins sé því óljóst hvernig skaði sé skilgreindur. Í umsögnum embættis landlæknis sé hvergi vísað til þeirra deilda sem A og B hafi aðallega starfað á, né vísað til gagna sem lýsi öryggismenningu á Mdeildum, atvikaskráningu eða áhættumati í störfum meðferðaraðila. Stéttirnar fari því fram á að skilgreindur sé skaði á Mdeildum. Þá væri og fróðlegt að skilgreindur væri skaði sem hlotist gæti af störfum N. Hvað varði leiðbeiningar Landspítala um atvikaskráningu t.d. á H sé útgangspunkturinn um hvenær eigi að tilkynna um atvik m.a. sá að sjúklingur hljóti skaða eða hefði getað skaðast.

Þá fagna stéttirnar hugmynd embættis landlæknis samanber bréf, dags. 22. febrúar 2019, um hvort leita skuli annarra leiða til að vernda starfsheiti. Væri hér um að ræða mismunandi eftirlit eftir eðli starfa stétta. Sé að mati stéttanna þörf á að endurskoða núverandi fyrirkomulag löggildinga.

Að lokum telji stéttirnar mikilvægt að heilbrigðisráðuneytið og embætti landlæknis líti til þess að þær meðferðarleiðir sem fagstéttirnar veiti séu mikilvægar þar sem allir geti ekki nýtt sér samtalsmeðferðir. Nýjar rannsóknir styðji við það að A og B sé aðgengileg þar sem kallað sé eftir fleiri og fjölbreyttari meðferðarleiðum innan geðheilbrigðisgeirans og betri yfirsýn yfir málaflokkinn, ekki síst fyrir börn og ungmenni og ætti því að vera undir einhvers konar eftirliti heilbrigðisyfirvalda.

IV. Svör Landspítala við erindi ráðuneytisins og viðbrögð stéttanna.

Heilbrigðisráðuneytið sendi, forstjóra Landspítala bréf, dags. 23. apríl 2019, þar sem óskað var eftir upplýsingum um starfssvið og starfsvettvang A og B á Landspítala. Óskað var eftir svörum við 14 spurningum til að unnt væri að meta faglegan þátt og stöðu starfs stéttanna og hvort það samræmdist lögum um heilbrigðisstarfsmenn. Var B og A sent afrit bréfsins. Ósk ráðuneytisins til Landspítala var ítrekuð með bréfi dags. 26. júní 2019.

B brugðust við erindi ráðuneytisins til Landspítala með tölvupósti dags. 29. apríl 2019. Fram kom að starfsheitið B væri ekki til innan spítalans en þeir sem hafi starfað á Landspítala hafi starfað sem verktakar undir starfsheitinu A. Þá er listi yfir sex B sem félaginu sé kunnugt um að hafi starfað innan spítalans og notað Bmeðferð. Af listanum má ráða að aðeins einn starfi nú sem verktaki á Landakoti.

Svör frá forstjóra Landspítala bárust 2. júlí 2019. Eru þar sett fram svör við þeim spurningum sem ráðuneytið óskaði svara við. Kom þar meðal annars fram að A og B hafi starfað á L og M deild H í áraraðir, nú einn Afræðingur. Stéttirnar hafi verið hluti af þverfaglegum meðferðarteymum þar sem meðferðarmál séu reglulega rædd. Stéttirnar hafi greiðan aðgang að öðrum teymismeðlimum eftir þörfum, en séu ekki teymisstjórar. Allar ákvarðanir um meðferð sjúklinga séu teknar af þverfaglega teyminu. Endurgjöf sé veitt af þverfaglegu meðferðarteymi og kallað eftir aðkomu annarra stétta vegna meðferðarmála eftir því sem við eigi. Sjálfstæði felist í sérhæfingu þeirra sem vinna einstaklingslega meðferðarvinnu með Blist og/eða Alist. Náið meðferðar- og trúnaðarsamband myndist oft á tíðum við skjólstæðinga og aðstandendur.

Ef grunur eða óvissa sé um að öryggi sjúklinga sé ógnað beri viðkomandi stéttum tafarlaust að láta viðeigandi aðila vita. Ekki sé kunnugt um að skaði hafi hlotist af störfum stéttanna. Skaði eða öryggisógn geti verið með ýmsum hætti á Odeild ef viðeigandi eftirliti og öryggi sé ekki sinnt í samræmi við gildandi öryggisreglur og gátir. Til að koma í veg fyrir skaða eða öryggisógn sé m.a. unnið í þverfaglegum teymum til að tryggja aðgengi að þverfaglegu samráði og mati.

Yfirmenn beri ábyrgð á störfum stéttanna sem heyri undir ráðningasamband yfirmanns/starfsmanns á Landspítala. Ábyrgð stéttanna sé með sama hætti og ábyrgð annarra starfsstétta Landspítala. Stéttirnar beri ábyrgð á sinni sérhæfðu vinnu /meðferð eins og aðrir starfsmenn Landspítala og innleiðing í starf sé með sama hætti og hjá öðrum þverfaglegum starfshópum. Við ráðningu stéttanna sé krafist prófskírteinis eða staðfestingar á námi og staðfestingu á þjálfum eða vinnu með veikum einstaklingum.

Stéttirnar hafi les- og skráningaraðgang og ber að skrá meðferð sína í sjúkraskrá. Ekki sé tekin afstaða til hvort löggilda eigi stéttirnar en leiða megi líkur að því að viðeigandi sé að þær lúti sömu lögmálum varðandi löggildingu eins og aðrar stéttir sem starfa á Landspítala. Samstarf við stéttirnar hafi veri farsælt og séu stéttirnar mikilvægur hlekkur í meðferðarkeðjunni varðandi vinnu með börnum og ungmennum.

Bakgrunnur stéttanna sé mismunandi sumir með BS/BA nám í heilbrigðisvísindum en aðrir með m.a. kennaramenntun og Bmenntun. Ameðferðar- og Bmeðferðarnám sé svo tveggja ára viðbótarnám erlendis.

Þá kemur og fram í svörum Landspítala að við Mdeild Landspítala hafi A starfað í átröskunarteymi og sinnt einstaklingsmeðferð og hópmeðferð til jafns við sálfræðinga teymisins. Hafi menntunin nýst sérstaklega vel til að nálgast sjúklinga sem eigi í erfiðleikum með að tjá tilfinningar og hugsanir í orðum og hafi ekki náð árangri í hefðbundinni Fmeðferð. Nálgun A byggi á að nýta sköpun til að hjálpa sjúklingum að komast í tengsl við innra sálarlíf og tilfinningar. Hafi þessi nálgun nýst vel hjá sjúklingum með lystarstol eða sjálfssvelti og sjúklinga með erfið áföll að baki sem eigi í erfiðleikum með að lýsa reynslu sinni. Starf A sé unnið af fagmennsku og kunnáttu. Hafi A verið aðalmeðferðaraðili fyrir sjúklinga og sinnt fjölskyldum þeirra til jafns við sálfræðinga og annað starfsfólk í teyminu.

A og B fengu svör Landspítala til athugasemda og bárust þær með bréfi félaganna, dags. 3. september 2019. Kemur þar meðal annars fram hversu mikilvægt sé að í boði séu fjölbreyttar meðferðarleiðir svo unnt sé að mæta þörfum barna og unglinga. Varðandi löggildingu stéttanna hafi verið í svörum Landspítala bent á að í þeim faglegu teymum sem stéttirnar starfi innan Landspítala séu þær einu stéttirnar sem ekki séu löggiltar heilbrigðisstéttir og hafi þar með ekki formlega stöðu innan kerfisins sem færa megi rök fyrir að geti virkað ótrúverðugt fyrir þá sjúklinga spítalans sem þeir sinna. Þá er og vikið að mikilvægi góðrar menntunar í Alist og Bist sem sé sá miðill sem unnið sé með og líkja megi við tungumálið í samtalsmeðferð. Haustið 2019 muni hefjast rannsókn á áhrifum Bmeðferðar. Starfi B sé og getið í drögum að stefnu í málefnum heilabilaðra.

V. Niðurstaða.

Ráðuneytið hefur kynnt sér öll fyrirliggjandi gögn málsins og óskað eftir öllum gögnum og upplýsingum sem A telur skipta máli við meðferð umsóknar þeirra um löggildingu sem heilbrigðisstétt. Þá sendi ráðuneytið forstjóra Landspítala bréf þar sem óskað var eftir upplýsingum um starfssvið og starfsvettvang stéttarinnar á Landspítalanum og bárust svör frá þeim sviðum spítalans þar sem A starfa eða hafa starfað. Þá var enn fremur óskað eftir frekari upplýsingum frá A um innihald náms og námsstaði og hafa þær upplýsingar borist.

Í kjölfarið óskaði ráðuneytið eftir staðfestingu á því að félagið teldi að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar hefðu verið lögð fram varðandi umsókn þess um löggildingu sem heilbrigðisstétt. Ráðuneytinu barst staðfesting þess efnis frá félaginu.

Eins og fram er komið hefur ráðuneytið áður afgreitt umsóknir félagsins með synjun. Var í þeim málum óskað eftir umsögnum landlæknis sem dagsettar eru 4. júní 2013 og 7. mars 2018. Ráðuneytið óskaði eftir nýrri ítarlegri umsögn í ljósi álits umboðsmanns með bréfi, dags. 6. nóvember 2018, og barst umsögn með bréfi embættisins, dags. 13. desember 2018. Með hliðsjón af athugasemdum félagsins við umsögnina var óskað eftir frekari umsögn landlæknis með bréfi, dags. 22. janúar 2019. Frekari umsögn landlæknis er dagsett 22. febrúar 2019.

Í 2. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, kemur fram að ráðherra geti ákveðið með reglugerð að fella undir lögin heilbrigðisstéttir sem ekki eru taldar upp í 1. mgr. ákvæðisins. Skuli fagfélag viðkomandi starfsstéttar sækja um löggildingu til ráðherra sem sé skylt að leita umsagnar landlæknis um umsókn. Þá kemur fram í 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 að við ákvörðun um það hvort fella eigi starfsstétt undir lögin skuli einkum líta til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga, þarfar sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttarinnar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Umfjöllun ráðuneytisins tekur mið af framangreindum sjónarmiðum svo og annarra sjónarmiða eftir því sem við á.

Í umsögn embættis landlæknis, dags. 13. desember 2018, um endurupptöku umsóknar félagsins um löggildingu í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis er vísað til 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 og að líta beri einkum til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga, þarfar sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Í umsögninni kemur meðal annars fram það mat embættisins, að löggilding A sé ekki nauðsynleg til að tryggja öryggi sjúklinga. Landlæknir tók undir sjónarmið A hvað varðar önnur sjónarmið 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 um að starf stéttarinnar stuðli að því að bæta líðan og efla velferð þeirra einstaklinga sem þeir sinna. Þá var að mati landlæknis ekki ágreiningur um innihald og markmið menntunar A. 

Meta þarf hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn. Í athugasemdum með frumvarpi er varð að lögum nr. 34/2012 er þessu sjónarmiði nánar lýst. Við framangreint mat skal líta til þess hvort starf viðkomandi stéttar sé þess eðlis að það geti haft áhrif á öryggi sjúklinga. Þar vegur álit landlæknis þungt enda er það hlutverk embættisins að efla gæði og öryggi heilbrigðisþjónustunnar og stuðla að því að hún byggist á bestu þekkingu og reynslu á hverjum tíma. Þá skal landlæknir hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Eins og fram kemur í umsögn embættis landlæknis er það mat þess að öryggi í heilbrigðisþjónustu feli í sér nauðsynleg skilyrði til að notandi heilbrigðisþjónustu eigi ekki á hættu að hljóta skaða af meðferð og annarri þjónustu sem ætlað er að bæta heilsu hans eða lífsgæði. Mjög margir þættir geta haft áhrif á öryggi sjúklinga og því geti allir sem veita sjúklingi þjónustu haft áhrif á öryggi hans, en mismikið þó.  Embætti landlæknis telur og að einungis sé nauðsynlegt með tilliti til öryggis heilbrigðisþjónustu að þær stéttir sem séu í mjög nánu sambandi við sjúklinga séu löggiltar heilbrigðisstéttir.

Ráðuneytið tekur undir með embættinu að þetta sjónarmið eigi ekki við um A, enda verði ekki séð hvernig notandi þjónustu A eigi á hættu að hljóta skaða af meðferð þeirra. Starf stéttarinnar sé ekki þess eðlis að það geti í sjálfu sér haft slík áhrif á öryggi og hagsmuni sjúklinga. Þjónusta stéttarinnar geti vissulega verið vönduð og uppfyllt þarfir sjúklinga án þess að stéttin falli undir lög um heilbrigðisstarfsmenn. Ráðuneytið telur að ekki sé ástæða til með vísan til öryggis og hagsmuna sjúklinga að fella stéttina undir lög nr. 34/2012 og þar með undir eftirlit embættis landlæknis. Þá telur ráðuneytið að ekki sé deilt um að meðferðin stuðli að bættri líðan sjúklinga og geti haft jákvæð áhrif á lífsgæði þeirra heldur sé hér eingöngu til skoðunar hvort löggilding sem slík sé nauðsynleg. Þó að fallist sé á með umsækjanda að mikilvægt sé að í boði séu fjölbreytt meðferðarúrræði, þ.m.t Ameðferð, telur ráðuneytið að löggilding stéttarinnar sé ekki nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga til að stéttin geti veitt slíka þjónustu. Starf stéttarinnar sé ekki þess eðlis að það geti haft áhrif á öryggi sjúklinga.

Hvað varðar það sjónarmið 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, varðandi þarfir sjúklings fyrir þjónustu stéttarinnar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni er ráðuneytið sammála sjónarmiðum umsækjanda og embættis landlæknis um að störf A stuðli að bættri líðan og efli velferð þeirra einstaklinga sem þeir sinna. Þá er ekki ágreiningur um innihald og markmið menntunar A og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni.

Þá kemur og fram í greinargerð með frumvarpi sem varð að lögum nr. 34/2012 að við mat á því hvort fella eigi nýja stétt undir lögin þyki eðlilegt að gæta samræmis við önnur ríki. Við skoðun ráðuneytisins á Evrópugagnagrunni um löggiltar heilbrigðisstéttir kemur í ljós að stétt A er löggilt í Bretlandi (e. A Therapist). Þá er stéttin löggilt í nokkrum ríkjum Bandaríkjanna. Víða í ríkjum Evrópusambandsins og Bandaríkjunum er boðið upp á MS- nám í B og A meðferðarfræði, (e. B- A Therapy) þar á meðal á Norðurlöndunum þó að stéttin sé ekki lögvernduð í þeim ríkjum. Samkvæmt Evrópugagnagrunni um löggiltar heilbrigðisstéttir hafa fleiri ríki innan EES ekki tilkynnt að stéttin hafi verið löggilt. Með vísan til þessa þurfa sérstök sjónarmið að vera til staðar til að löggilda eigi stéttina svo gætt sé samræmis við önnur ríki. Að mati ráðuneytisins myndi Ísland skera sig úr bæði gagnvart hinum Norðurlöndunum þar sem stéttin er ekki löggilt og öðrum Evrópusambandsríkjum yrði stéttin löggilt hér á landi.

Með vísan til framanritaðs og fyrirliggjandi gagna er að mati ráðuneytisins hvorki nauðsynlegt að löggilda A með hliðsjón af öryggi og hagsmunum sjúklinga né heldur að stéttin heyri undir eftirlit embættis landlæknis. Umsókn A um að fella stéttina undir lög nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn er því synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Umsókn A um að fella stéttina undir lög nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, er því synjað.