Úrskurður nr. 1/2024

Úrskurður nr. 01/2024

Fimmtudaginn 4. janúar 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 12. júlí 2023, kærðu […], og […] (hér eftir kærendur), […], ákvarðanir embættis landlæknis dags. 9. júní sl., að staðfesta ekki tilkynningar þeirra um fyrirhugaðan rekstur í heilbrigðisþjónustu.

Kærendur krefjast þess að ráðuneytið felli ákvarðanirnar úr gildi og leggi fyrir embættið að endurskoða afstöðu sína um að eingöngu læknar með sérfræðimenntun eða heimilislæknar uppfylli faglegar kröfur sem lög og reglugerð gera til reksturs þeirrar heilbrigðisþjónustu sem tilkynnt var um.

Málið er kært á grundvelli 4. mgr. 6. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Þar sem atvik málanna eru efnislega sambærileg og kærendur leggja sameiginlega fram kæru verður kveðinn upp einn úrskurður í málinu.

I. Málavextir og málsmeðferð ráðuneytisins.

Þann 24. janúar 2023 tilkynntu kærendur embætti landlæknis um rekstur heilbrigðisþjónustu. Í tilkynningunum kemur fram að fullorðnum einstaklingum verði veitt heildræn læknisþjónusta vegna lífsstílstengdra sjúkdóma með áherslu á mataræði, streitustjórnun, svefngæði og hreyfingu. Þá yrði eftir þörfum gripið til meðferða með lyfjum, „niðurtröppun“ lyfja eða breytingu á lyfjum. Kom fram að þjónustunni væri ætlað að vera viðbót til að bæta árangur og í sumum tilvikum draga úr lyfjanotkun. Embætti landlæknis synjaði kærendum um staðfestingu með hinum kærðu ákvörðunum á þeim grundvelli að forsendur fyrir því að kærendur gætu tekið sjálfstæða ábyrgð á rekstrinum væru ekki fyrir hendi þar sem þau hefðu ekki sérfræðileyfi í heimilislækningum.

Ráðuneytið óskaði eftir umsögn embættis landlæknis um kæru sem barst þann 23. ágúst sl. Gerðu kærendur sameiginlega athugasemdir við umsögnina þann 12. september sl. Lauk þá gagnaöflun og var málið tekið til úrskurðar.

II. Málsástæður og lagarök kærenda.

Kærendur vísa til framlagðrar tilkynningar um rekstur en í henni hafi verið áréttað að þjónustan kæmi ekki í stað hefðbundinnar meðferðar einstaklings í heilsugæslu eða hjá sérgreinalæknum, heldur sé henni ætlað að vera stoðþjónusta. Þjónustan fælist í læknamóttöku með áherslu á að kortleggja og styðja við heilsusamlegar lífsstílsbreytingar til að snúa við eða fyrirbyggja lífsstílstengda sjúkdóma.

Að mati kærenda stenst ákvörðun embættis ekki lög en hvergi sé tilgreint í lögum eða reglugerð að það sé skilyrði fyrir staðfestingu rekstrartilkynningar að heilbrigðisstarfsmaður sé með sérfræðileyfi. Kærendur séu með almennt lækningaleyfi og megi þannig starfa í heilsugæslu og á heilbrigðisstofnun. Einnig hafi annar kærenda einnig lokið rúmum þremur árum af skipulögðu sérnámi í heimilislækningum í Svíþjóð. Telja kærendur að þau hafi áunnið sér meiri og dýpri þekkingu á samhengi lífsstíls og heilsu en fram komi í marklýsingu vegna sérnáms í heimilislækningum. Fram kemur að þau hafi komið að málefninu á ýmsa vegu, t.a.m. með gerð fræðsluefnis. Í ljósi þess telja kærendur að þau uppfylli þær faglegu kröfur sem gerðar eru til mönnunar heilbrigðisþjónustu skv. reglugerð nr. 786/2007.

Kærendur byggja einnig á því að það séu ekki einungis heimilislæknar sem hafi heimild til að nota lífsstílsbreytingar til að styðja við bætta heilsu þar sem hjúkrunarfræðingar sinni einnig þeirri þjónustu, svo sem í heilsugæslu. Telja kærendur að ákvörðun embættis landlæknis feli í sér verulegt ósamræmi gagnvart þeim aðilum sem nú þegar veiti heilbrigðisþjónustu á þessu sviði. Með rekstrinum sé með engu móti verið að taka fyrir hendur á heimilislæknum eða öðrum sérgreinalæknum en færa megi gild rök fyrir því að í þeirri nálgun sem lagt sé upp með myndi felast gríðarlegur sparnaður fyrir heilbrigðiskerfið.

III. Málsástæður og lagarök embættis landlæknis.

Embættið byggir á því að þótt hvergi sé tilgreint með beinum hætti í lögum eða reglugerðum að heilbrigðisstarfsmaður þurfi að hafa sérfræðileyfi sé ekki óheimilt að gera slíka kröfu að undangengnu mati á þeirri þjónustu sem til stendur að veita. Vísar embættið til ákvæða reglugerðar nr. 786/2007 í því sambandi. Telur embættið bæði heimilt og nauðsynlegt vegna sjónarmiða um öryggi sjúklinga og gæði heilbrigðisþjónustu að gera ríkar kröfur um menntun og þekkingu þeirra sem hyggjast bera ábyrgð á rekstri heilbrigðisþjónustu. Svokallaðar lífsstílslækningar séu hluti af námi heimilislækna og hlutverk þeirra að halda utan um heildrænt mat læknismeðferðar, hafa eftirlit með ýmsum sjúkdómaflokkum og tryggja samstarf og samvinnu viðeigandi sérfræðinga. Kveður embættið að upplýsingar í kæru um starfsferil kærenda hafi ekki komið fram í tilkynningu um rekstur en að þær breyti ekki afstöðu embættisins. Enn skorti formlegar forsendur fyrir því að kærendur geti tekið sjálfstæða og faglega ábyrgð á rekstri heilbrigðisþjónustunnar sem ætlað er að veita.

Segir í umsögninni að heimilislæknar séu vissulega ekki þeir einu sem hafi heimild til að mæla með lífstílsbreytingum til að styðja við bætta heilsu sjúklinga sinna. Tilkynning kærenda um rekstur sneri hins vegar ekki eingöngu að því heldur einnig sjúkdómsmeðferð, meðal annars með afskiptum af yfirstandandi meðferð og eftirlit með sjúklingum með langvinna sjúkdóma. Til standi að sinna sjúklingum með flókin og langvinn veikindi en um sé að ræða þjónustu sem heyri undir sérsvið heimilislækna og eftir atvikum annarra sérgreina. Kærendur hafi ekki sérfræðileyfi í heimilislækningum og hafi ekki sýnt fram á með formlegum hætti að þau búi yfir sérfræðikunnáttu sem nauðsynleg er til að bera formlega og staðfesta ábyrgð á rekstri heilbrigðisþjónustu af því tagi sem málið varðar.

IV. Athugasemdir kærenda.

Kærendur telja embættið ekki svara til um réttindi almennra lækna til að hefja rekstur og sinna almennum lækningum sem fela í sér að huga að grunnstoðum heilsu. Eins sé því ekki svarað hvers vegna almennum læknum sé ekki treyst til að sinna slíkri starfsemi meðan hjúkrunarfræðingar veiti m.a. ráðleggingar um heilsueflandi lífsstílsbreytingar. Þá gera kærendur einnig athugasemd við málshraða embættisins og telja ákvarðanirnar byggðar á geðþótta.

V. Niðurstaða.

Mál þetta lýtur að kæru á ákvörðunum embættis landlæknis um að staðfesta ekki tilkynningar kærenda um rekstur heilbrigðisþjónustu.

Lagagrundvöllur

Samkvæmt 1. mgr. 75. gr. stjórnarskrár er öllum frjálst að stunda þá atvinnu sem þeir kjósa. Þessi frelsi má þó setja skorður með lögum, enda krefjist almannahagsmunir þess. Hefur atvinnufrelsi í heilbrigðiskerfinu hefur verið sett ýmsar skorður í lögum og reglugerðum með vísan til öryggis og hagsmuna sjúklinga.

Í 1. mgr. 6. gr. laga um landlækni og lýðheilsu er kveðið á um að þeir, sem hyggjast hefja rekstur heilbrigðisþjónustu, þ.m.t. ríkið og sveitarfélög, skuli tilkynna fyrirhugaðan rekstur til landlæknis. Með tilkynningunni skulu fylgja fullnægjandi upplýsingar um starfsemina, svo sem um tegund heilbrigðisþjónustu, starfsmenn, búnað, tæki og húsnæði. Landlæknir getur óskað eftir frekari upplýsingum og gert úttekt á væntanlegri starfsemi telji hann þörf á því. Með sama hætti skal tilkynna landlækni ef meiri háttar breytingar verða á mönnun, búnaði, starfsemi og þjónustu rekstraraðila. Sé rekstri heilbrigðisþjónustu hætt skal tilkynna landlækni um það.

Landlæknir staðfestir hvort fyrirhugaður rekstur heilbrigðisþjónustu uppfyllir faglegar kröfur og önnur skilyrði í heilbrigðislöggjöf, sbr. 2. mgr. 6. gr. laganna. Óheimilt er að hefja starfsemi á sviði heilbrigðisþjónustu nema staðfesting landlæknis liggi fyrir. Landlækni er heimilt að gera frekari kröfur sé það talið nauðsynlegt vegna eðlis þeirrar starfsemi sem um er að ræða.

Í III. kafla reglugerðar nr. 786/2007, um eftirlit landlæknis með rekstri heilbrigðisþjónustu og faglegar lágmarkskröfur, eru ákvæði um nýjan rekstur í heilbrigðisþjónustu. Segir í 1. mgr. 7. gr. að landlæknir staðfesti hvort fyrirhugaður rekstur heilbrigðisþjónustu sem tilkynnt hefur verið um uppfylli faglegar lágmarkskröfur, sbr. IV. kafla, og eftir atvikum kröfur samkvæmt reglugerðum um faglegar lágmarkskröfur á einstökum sviðum og önnur ákvæði heilbrigðislöggjafar. Landlækni er heimilt að gera frekari kröfur sé það talið nauðsynlegt vegna eðlis þeirrar starfsemi sem um ræðir. Óheimilt er að hefja starfsemi á sviði heilbrigðisþjónustu nema staðfesting landlæknis liggi fyrir. Samkvæmt 13. gr. reglugerðarinnar er landlækni heimilt að gera frekari faglegar kröfur til reksturs heilbrigðisþjónustu á einstökum sviðum sé það talið nauðsynlegt vegna eðlis þeirrar starfsemi sem um er að ræða.

Niðurstaða ráðuneytisins

Í tilkynningu kærenda um rekstur segir m.a. að einstaklingum með ýmsa lífstílstengda sjúkdóma verði sinnt með það að markmiði að greina og vinna með orsök vandans með áherslu á breytingu á lífsstíl, byggt á gagnreyndri læknisfræði. Kærendur vísa til þess að þau hafi frá árinu 2014 markvisst sótt sér þekkingu um lífstílstengda sjúkdóma og öðlast mikla þekkingu á því sviði. Í rekstrinum sé ætlunin að fara yfir lífstílstengda þætti með umræddum sjúklingahópi og veita fræðslu og stuðning. Sjúklingar hafi lengri tíma með lækni þar sem ætlunin sé að fara yfir alla þætti heilsu, t.d. mataræði, hreyfingu, streituvalda og svefn. Þá segir í tilkynningunni að gripið verði til lyfjameðferða eftir þörfum, þau „tröppuð“ niður eða þeim breytt. Ætlunin sé ekki að taka yfir sérhæfða meðferð sem einstaklingar eru að nýta sér hjá sérgreinalæknum heldur styðja við einstaklinga í lífstílsbreytingum.

Niðurstaða embættis landlæknis var m.a. reist á því að á Íslandi sé í boði sérnám í heimilislækningum en hluti þess náms fjalli um lífstíl og heilsu. Hlutverk heimilislækna sé m.a. að halda utan um heildrænt mat læknismeðferðar, hafa eftirlit með ýmsum sjúkdómaflokkum og tryggja samstarf og samvinnu viðeigandi sérfræðinga. Kærendur ætli að veita þjónustu til einstaklinga með flókna og óljósa samsetningu vandamála með langvinnum sjúkleika sem hafi áhrif á velferð og líf þeirra. Mikilvægt sé að þeir heilbrigðisstarfsmenn sem beri ábyrgð á meðferð þessara hópa búi yfir viðeigandi og viðurkenndri sérfræðiþekkingu og hæfni til að sinna þeim. Þá liggi engar upplýsingar fyrir um þjálfun kærenda og færni sem sýni fram á fullnægjandi breidd þekkingargrunns líkt og formlegt sérnám í heimilislækningum geri. Skorti því formlegar forsendur til að kærendur geti tekið sjálfstæða ábyrgð á rekstri þeirrar heilbrigðisþjónustu sem lýst sé í tilkynningunni. Var það mat embættisins að kærendur uppfylli ekki þær faglegu lágmarkskröfur sem gera verði til mönnunar starfseminnar, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og 11. gr. reglugerðar nr. 786/2007.

Eins og fram er komið staðfestir embætti landlæknis hvort fyrirhugaður rekstur heilbrigðisþjónustu uppfylli faglegar kröfur reglugerðar nr. 768/2007, en embættinu er með lögum veitt heimild til að gera frekari kröfur sé það talið nauðsynlegt vegna eðlis þeirrar starfsemi sem um er að ræða, sbr. 3. mgr. 6. gr. laga um landlækni og lýðheilsu og 11. gr. reglugerðar nr. 768/2007. Verða slíkar kröfur að byggja á málefnalegum sjónarmiðum sem eiga sér stoð í heilbrigðislöggjöf í samræmi við lagaáskilnaðarreglu 75. gr. stjórnarskrár, svo sem vegna öryggis og hagsmuna sjúklinga, en embættið hefur talið að um sé að ræða þjónustu sem falli undir sérsvið heimilislækna og annarra sérgreina sem hafi sérþekkingu á meðferðinni sem ætlað er að veita.

Samkvæmt 5. mgr. 13. gr. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn, ber heilbrigðisstarfsmanni að virða faglegar takmarkanir sínar og leita eftir aðstoð eða vísa sjúklingi til annars heilbrigðisstarfsmanns eftir því sem nauðsynlegt og mögulegt er, svo sem ef hann telur sig ekki geta veitt honum viðeigandi þjónustu. Kemur fram í ákvæðinu skylda heilbrigðisstarfsmanna til að veita sjúklingum einungis þá þjónustu sem fellur undir verksvið þeirra. Endurspeglast þessi skylda t.a.m. í 1. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu sem veitir embætti landlæknis heimild til að beina tilmælum til læknis sem fer út fyrir verksvið sitt. Verksvið almennra lækna og lækna með sérfræðileyfi í heimilislækningum er ekki skilgreint sérstaklega í heilbrigðislöggjöf eða reglugerðum á grundvelli hennar. Þó svo heimilislæknar veiti umrædda þjónustu upp að einhverju marki útilokar það ekki að kærendum verði veitt leyfi til að veita sambærilega þjónustu að svo miklu leyti sem hún fellur innan verksviðs þeirra og faglegra takmarkana.

Af þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu telur ráðuneytið ljóst að sú þjónusta sem kærendur hafa hug á að veita varði að miklu leyti grundvallaratriði í læknisfræði. Kærendur ætli sér aðallega að veita einstaklingum með lífstílstengda sjúkdóma upplýsingar og ráðgjöf um þætti sem hafa áhrif á almenna heilsu. Ráðuneytið bendir til hliðsjónar á að samkvæmt 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 856/2023, um menntun, réttindi og skyldur lækna og skilyrði til að hljóta lækningaleyfi og sérfræðileyfi, er skilyrði fyrir veitingu almenns lækningaleyfis að umsækjandi hafi fullnægjandi þekkingu á klínískum greinum og starfsháttum og hafa þar með öðlast heildræna mynd af geðrænum og líkamlegum sjúkdómum og á læknisfræði frá sjónarhóli forvarna. Verður ekki annað lagt til grundvallar af framangreindu og gögnum málsins en að kærendur hafi þá menntun og þekkingu sem nauðsynleg er til að veita heilbrigðisþjónustu að því marki sem hún lýtur að forvarnartengdum atriðum og að hún falli þannig innan verksviðs þeirra sem almennra lækna. Standi rök þannig ekki til þess, á grundvelli öryggis og hagsmuna sjúklinga, að gera þá kröfu að kærendur verði að hafa sérfræðileyfi í heimilislækningum til að veita umrædda þjónustu. Verði tilkynningu um rekstur þannig ekki synjað að því er varðar þjónustu sem lýtur að áhrifum lífstíls á heilsu, svo sem mataræði, streitustjórnun, svefn og hreyfingu á þessum forsendum.

Að því er varðar önnur atriði í rekstrartilkynningu kærenda, einkum atriði sem lúta að lyfjameðferð, telur ráðuneytið að embætti landlæknis hafi gefið til kynna í hinum kærðu ákvörðunum að það telji kærendur ekki búa yfir þeirri menntun sem krafist er til að veita slíka heilbrigðisþjónustu. Gerir ráðuneytið ekki athugasemdir við þá afstöðu embættisins að ákvarðanir eða aðkoma að lyfjagjöf til einstaklinga sem glíma við lífstílstengda sjúkdóma sé á hendi þeirra lækna sem hafa sérfræðileyfi í heimilislækningum. Telur ráðuneytið, með vísan til alls þess sem rakið hefur verið, að fella verði hinar kærðu ákvarðanir úr gildi og leggja fyrir embættið að taka málin til nýrra meðferða.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir embættis landlæknis í málum kærenda, dags. 9. júní 2023, eru felldar úr gildi. Lagt er fyrir embættið að taka málin til nýrra meðferða.