Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við svonefnda svuntuaðgerð

Þann 21. ágúst 2009 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

ÚRSKURÐUR:

Kröfur.

Óskað er þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við svonefnda svuntuaðgerð.

Málsmeðferð.

Í ódagsettu bréfi A til ráðuneytisins, mótteknu 8. janúar 2009, er vísað til læknisaðgerðar sem B gekkst undir hjá C á D þann 10. janúar 2007 og greiddi lækninum kr. 600.000 fyrir. Í bréfinu segir að B hafi gengist undir lýtaaðgerð sem hafi verið honum nauðsynleg til þess að hann gæti sinnt eðlilegum þáttum daglegs lífs og almennt greiði sjúklingar hérlendis ekki fyrir nauðsynlegar aðgerðir sem framkvæmdar eru innan veggja sjúkrahúsa. Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað þátttöku í kostnaði við aðgerðina og úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi staðfest synjunina. Óskað sé eftir ráðgjöf ráðuneytisins um framhald málsins. Upplýsingar ráðuneytisins um málsmeðferð skv. stjórnsýslulögum eru dags. 21. janúar 2009. Með bréfi til ráðuneytisins, dags. 2. mars 2009, óskaði B, hér eftir nefndur kærandi, eftir nýrri umfjöllun og endurskoðun á svari ráðuneytisins. 

Ráðuneytið ákvað að fara með erindið sem stjórnsýslukæru. Jafnframt ákvað ráðuneytið, að teknu tilliti til málsatvika, að taka málið til efnismeðferðar þrátt fyrir ákvæði 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um kærufrest. Ekki verður fjallað um þann þátt málsins sem úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur þegar fjallað um. Nefndin er sjálfstæð og óháð úrskurðarnefnd á æðra stjórnsýslustigi og verða úrskurðir nefndarinnar ekki bornir undir ráðherra.

D svo og C, var með bréfum, dags. 4. maí 2009, gefinn kostur á að koma að umsögnum og gögnum vegna kærunnar. Svar C er dags. 15. maí 2009. Svar D er dags. 25. maí 2009. Kæranda var með bréfi, dags. 27. maí 2009 gefinn kostur á að koma að athugasemdum við svörin. Athugasemdir kæranda bárust með tölvupósti dags. 17. júní 2009. Ráðuneytið óskaði með bréfi, dags. 22. júní 2009, til D eftir þeim samningi um aðstöðu sem í gildi var milli D og C þann 10. janúar 2007. Svar barst 30. júní 2009 og hefur það verið kynnt kæranda.

Málsatvik.

Málsatvik, samkvæmt málsgögnum, eru þau að kærandi er haldinn sjaldgæfum, meðfæddum sjúkdómi sem kallast 21Hydroxylasa skortur. Hluti sjúkdómsmeðferðar er meðhöndlun með sykursterum, en erfitt mun vera að fínstilla steraskammta til að koma í veg fyrir aukaverkanir svo sem mikla matarlyst. Kærandi mun hafa glímt við þá aukaverkun og ofþyngd. Með minnkuðum lyfjaskömmtum, líkamsrækt og aðhaldi í mataræði léttist kærandi um meira en 30 kg. á rétt rúmlega ári. Eftir sat hins vegar nokkurt umframmagn kviðhúðar. Þann 10. janúar 2007 gekkst kærandi undir svokallaða svuntuaðgerð hjá C og var aðgerðin framkvæmd á D þar sem kærandi lá inni í tvo sólarhringa. Daginn fyrir aðgerð eða þann 9. janúar 2007 greiddi kærandi C kr. 600.000 samkvæmt greiðslukvittun dags. þann dag.

Tryggingastofnun ríkisins barst þann 22. febrúar 2007 vottorð E, dags. 2. janúar 2007 vegna kæranda. Stofnunin leit á vottorðið sem beiðni um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði við svuntuaðgerðina. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. mars 2007, var vísað til reglugerðar nr. 471/2001 og sagt að svuntuaðgerðir væru yfirleitt gerðar á sjúkrahúsum. Það kæmi í hlut viðkomandi sjúkrahúss að meta hvort aðgerð teldist vera fegrunaraðgerð eða lýtalækning og benti stofnunin kæranda á að beina erindi sínu til sjúkrahússins þar sem aðgerð var gerð. Í bréfum D og C, dags. 18. apríl 2007, til kæranda sagði að D tæki ekki þátt í kostnaði við aðgerðina.

Tryggingastofnun barst vottorð F, dags. 18. júlí 2007 þar sem óskað var eftir endurskoðun á máli kæranda. Tryggingastofnun ríkisins synjaði kæranda um greiðsluþátttöku með bréfi, dags. 27. ágúst 2007. Í bréfinu var vísað til afgreiðslu 8. mars 2007 auk þess sem sagði að stofnunin hefði ekki heimild til að taka þátt í aðgerðum sem framkvæmdar væru á sjúkrahúsi. Samningur LR og TR næði eingöngu til þeirra aðgerða sem framkvæmdar væru á einkastofum lækna utan sjúkrahúsa. Það væri því viðkomandi sjúkrahús sem tæki afstöðu til þess hvort um væri að ræða aðgerð sem teldist vera lýtaaðgerð, sbr. reglugerð nr. 471/2001. Þann 29. nóvember 2007 sendi G, greinargerð varðandi kæranda til Tryggingastofnunar. Tryggingastofnun vísaði í bréfi, dags. 10. janúar 2008 til fyrri afgreiðslu. Kærandi kærði synjunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 28. ágúst 2008. Úrskurður nefndarinnar er dags. 7. nóvember 2008. Synjun Tryggingastofnunar var staðfest með vísan til þess að aðgerð var gerð inni á sjúkrahúsi en ekki á stofu utan sjúkrahúss. Ekki var tekin afstaða til þess hvort aðgerð kæranda félli undir lýtalækningar eða fegrunaraðgerð.

Málsástæður kæranda.

Málsástæður kæranda eru þær að ekki hafi verið um fegrunaraðgerð að ræða heldur aðgerð sem hafi verið nauðsynleg vegna aukaverkana þeirrar læknismeðferðar sem hann hafi gengist undir og til þess að hann gæti sinnt eðlilegum þáttum daglegs lífs. Vísar kærandi máli sínu til stuðnings til bréfs dr. G dags 29. nóvember 2007. Þá er vísað til þess að aðgerðin hafi verið framkvæmd á sjúkrahúsi þar sem hann hafi síðan dvalið í tvo sólarhringa og almennt greiði sjúklingar hérlendis ekki fyrir nauðsynlegar aðgerðir sem framkvæmdar eru á sjúkrahúsum.

Málsástæður D og lýtalæknis.

Í bréfi D, dags. 25. maí 2009, segir að C hafi leigt aðstöðu á D frá árinu 2002. Hann leigi starfsaðstöðu, tæki og þjónustu starfsfólks. Formlegur samningur hafi ekki verið milli aðila en til viðmiðunar hafi verið stuðst við verðskrá fyrir aðgerðir utan tryggingakerfis sem gilti bæði fyrir aðgerðir á skurðstofu og fyrir þjónustu á sjúkradeild þegar hennar var þörf. Núgildandi samningur milli aðila um aðstöðu sé frá 20. maí 2009.

Í bréfi C, dags. 15. maí 2009, segir:

,,Undirritaður er sjálfstætt starfandi lýtalæknir í Reykjavík, þar sem stór hluti af minni starfsemi eru svokallaðar fegrunaraðgerðir, sem sjúklingar bera alfarið kostnað af úr eigin vasa.

Flestar slíkar aðgerðir framkvæmi ég hér í H, en þar að auki leigi ég mér aðstöðu á D til að gera slíkar aðgerðir, en ég er ekki með ráðningu við sjúkrahúsið þar, og þigg þar af leiðandi ekki laun frá þeim.

B kom til mín í svuntuaðgerð, eða svokallaða bolstrekkingu, og var sú aðgerð framkvæmd með þessu fyrirkomulagi á D. Svuntuplastik hefur aðgerðarflokkunarnúmer QBJ 30. Þessi aðgerð er ekki á skrá hjá Sjúkratryggingum Íslands yfir þær aðgerðir sem þeir taka þátt í kostnaði við.

Þetta var allt saman útskýrt fyrir B fyrir aðgerð, og honum var vel kunnugt um að um privat aðgerð væri að ræða, enda greiddi hann fyrir sína aðgerð eins og aðrir privat sjúklingar."

Niðurstaða ráðuneytisins.

Kærandi óskar eftir þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við svuntuaðgerð sem hann gekkst undir þann 10. janúar 2007 hjá C, en aðgerðin fór fram á D. Í bréfi Tryggingastofnunar ríkisins dags. 8. mars 2007 benti stofnunin kæranda á að það væri viðkomandi sjúkrahúss að meta hvort aðgerð væri lýtalækning eða fegrunaraðgerð og þar með hvort um væri að ræða aðgerð sem sjúkratryggingar tækju til eða ekki, sbr. reglugerð nr. 471/2001 um greiðslur sjúkratrygginga fyrir lýtalækningar og fegrunaraðgerðir. Tryggingastofnun benti kæranda á að beina erindi sínu til sjúkrahússins. D sagði í bréfi sínu dags. 18. apríl 2007 að stofnunin tæki ekki þátt í kostnaði við umrædda aðgerð C.

Kærandi telur að um hafi verið að ræða nauðsynlega aðgerð vegna aukaverkana lyfjameðferðar, í þeim tilgangi að geta sinnt athöfnum daglegs lífs. Aðgerðin hafi verið lýtalækningar en ekki fegrunaraðgerð. Hann hafi verið inniliggjandi á sjúkrahúsi í tvo sólarhringa eftir aðgerð og ekki sé venja að sjúklingar greiði fyrir sjúkrahúsvist. Hann óskar eftir endurgreiðslu á útlögðum kostnaði.

D vísar til þess að kærandi hafi ekki verið inniliggjandi sjúklingur sjúkrahússins heldur sjúklingur sjálfstætt starfandi læknis sem hafi samið við heilbrigðisstofnunina um aðstöðu.

Fyrir liggur að kærandi leitaði að eigin frumkvæði til C, til að fá fjarlægða umframhúð á kvið. C er sjálfstætt starfandi lýtalæknir með aðal starfsaðstöðu í H í Reykjavík. Stór hluti aðgerða hans eru fegrunaraðgerðir sem gerðar eru í H, en einnig leigir hann starfsaðstöðu á D til aðgerða svo og aðstöðu til innlagna sjúklinga þegar innlagnar er þörf í kjölfar aðgerðar. C er því ekki starfsmaður D og aðgerðir sem hann gerir inni á sjúkrahúsinu á grundvelli samnings um slíka aðstöðu við sjúkrahúsið, þar af leiðandi, verk unnin af sjálfstætt starfandi sérfræðingi en ekki á vegum sjúkrahúss. 

Í bréfi C, dags. 15. maí 2009, segist hann hafa framkvæmt svuntuplastikaðgerð á kæranda þann 10. janúar 2007 aðgerð sem hafi flokkunarnúmer QBJ 30 og þær aðgerðir séu ekki á skrá yfir aðgerðir sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við. Kærandi greiddi lækninum fyrirfram kr. 600.000 sbr. ljósrit af kvittun. Samkvæmt bréfi læknisins var útskýrt fyrir kæranda að svuntuplastik, aðgerðarflokkunarnúmer QBJ 30, væri ekki á skrá yfir þær aðgerðir sem Sjúkratryggingar Íslands, þá Tryggingastofnun ríkisins, tækju þátt í að greiða. Kæranda hafi verið vel kunnugt að um væri að ræða aðgerð utan tryggingakerfis enda hafi hann greitt fyrir sína aðgerð eins og aðrir sjúklingar sem gangast undir aðgerðir sem sjúkratryggingar ná ekki til. Þessum staðhæfingum læknisins hefur kærandi ekki mótmælt og ekki verður séð að kærandi hafi greitt reikning læknisins með fyrirvara.

Samkvæmt 34. gr. þágildandi laga nr. 117/1993 um almannatryggingar skyldi hverjum þeim sem sjúkratryggður var tryggð ókeypis vist að ráði læknis í sjúkrahúsum, sbr. þó 40. og 44. gr. eða ákvæði sérlaga. Sjúkrahúsvistin skyldi tryggð eins lengi og nauðsyn krefði ásamt læknishjálp, lyfjum og annarri þjónustu sem sjúkrahúsið veitti. D hefur ekki krafið kæranda um neina greiðslu vegna aðgerðar og innlagnar og því er ekkert kröfuréttarsamband milli stofnunarinnar og kæranda. 

Samkvæmt stjórnsýslulögum nr. 37/1993 er unnt að kæra ákvörðun lægra setts stjórnvalds til æðra setts stjórnvalds. Það er stjórnvaldsákvörðun þegar stjórnvald kveður einhliða á um rétt og/eða skyldu tiltekins aðila í ákveðnu máli í skjóli stjórnsýsluvalds. Í máli þessu er D stjórnvald og til þess bært að taka kæranlegar stjórnvaldsákvarðanir samkvæmt lögunum.

Aðgerð sú sem kærandi gekkst undir þann 10. janúar 2007 og innlögn í kjölfar aðgerðar var á vegum sjálfstætt starfandi læknis en ekki á vegum D. Læknirinn tók fyrirfram ákvörðun um að um fegrunaraðgerð væri að ræða svo og ákvörðun um innlögn í kjölfarið. D tók ekki þá ákvörðun. D tók enga ákvörðun varðandi kæranda áður en aðgerð fór fram. Álitamál er þá hvort D hafi tekið einhverja ákvörðun eftir aðgerðina sem telja megi kæranlega stjórnvaldsákvörðun. Kærandi leitaði eftir endurgreiðslu D á útlögðum kostnaði. D svaraði með bréfi dags. 18. apríl 2007 þar sem vottað er, að D taki ekki þátt í kostnaði vegna aðgerðarinnar þann 10. janúar 2007 hjá C. Að mati ráðuneytisins er bréfið yfirlýsing um að aðgerðin sé óviðkomandi D en ekki stjórnvaldsákvörðun. Yfirlýsingin uppfyllir ekki þau skilyrði sem gerð eru til stjórnvaldsákvörðunar. Um önnur gögn sem gætu komið til álita varðandi það hvort fyrir liggi kæranleg stjórnvaldsákvörðun D er ekki að ræða. 

Það er því niðurstaða ráðuneytisins að ekki liggi fyrir nein kæranleg stjórnvaldsákvörðun í málinu og því beri að vísa kæru frá.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru B er vísað frá þar sem engin kæranleg stjórnvaldsákvörðun liggur fyrir.