Gjaldtaka á kvennasviði LSH

Miðvikudaginn 15. apríl 2009 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með rafrænu bréfi, dags. 22. október 2008, kærði A (hér eftir nefnd kærandi), til heilbrigðisráðuneytisins þá ákvörðun Landspítala (hér eftir nefndur kærði) að krefja kæranda um gjald vegna skoðunar sem hún gekkst undir á kvennasviði Landspítala 29. september 2008. Kærða var með bréfi, dags. 7. nóvember 2008, gefinn kostur á að koma að athugasemdum og gögnum vegna stjórnsýslukærunnar. Athugasemdir kærða bárust með bréfi, dags. 24. nóvember 2008, og voru sendar kæranda til umsagnar með bréfi, dags. 9. desember 2008. Frekari athugasemdir hafa ekki borist frá kæranda.

Málsatvik

Samkvæmt gögnum málsins eru málsatvik þau að kærandi kom til skoðunar á Landspítala þann 29. september 2008 vegna verkja í kvið samkvæmt tilvísun frá heilsugæslulækni. Þungunarpróf var jákvætt og grunur um óeðlilega þungun eða utanlegsþykkt. Skoðun leiddi í ljós eðlilega þungun í legi og jafnframt var koparlykkja fjarlægð. Í byrjun október krafði kærði kæranda um gjald að fjárhæð kr. 6.445 vegna skoðunarinnar.

Málsástæður og lagarök kæranda

Kærandi telur að um sé að ræða hluta af mæðravernd og þar að leiðandi sé Landspítala ekki heimilt að krefja um gjald fyrir skoðunina. Í kæru segir meðal annars:

„ ...fyrir um þremur vikum komst ég að því að ég væri þunguð og að töluverðar líkur væru á læknisfræðilegum vandræðum... Ég hafði samband við heimilislækni sem sendi mig umsvifalaust á göngu/móttökudeild kvennadeildar landspítalans þar sem ég fór í skoðun út af þessum tiltekna vanda. Talaði ég þar við sérfræðing og fór í ómun. Skömmu seinna fékk ég reikning frá Landspítalanum vegna skoðunarinnar sem ég er afar ósátt við. Fékk ég þær skýringar hjá Landspítala að fyrir 12v meðgöngu væri um gjaldskyldu að ræða en ekki eftir 12 vikur. Vísa ég því hér með í Lög um sjúkratryggingar 2008 nr. 112, 1. og 2. lið 29. greinar þar sem segir „Ekki er þó heimilt að taka gjald fyrir mæðra- og ungbarnavernd ...“ Hvergi er minnst á mæðravernd fyrir eða eftir 12 vikur í lögum.

Nú er svo að konur geta pantað tíma í snemmómun (fyrir 12 vikur) séu þær forvitnar og/eða óöruggar, án þess að læknisfræðileg rök liggi fyrir og er þá tekin greiðsla fyrir það. Ég ítreka að ekki var um slíkt að ræða hjá mér, töluverðar líkur voru á ástandi sem hefði getað verið mér hættulegt og varð því að meta það sem fyrst. Það var mat heimilislæknis og var sérfræðingur á kvennadeild því samþykkur í símtali þeirra á milli.

Því óska ég eftir rökstuddu svari við því hvort umræddur reikningur sé ólögmætur eða ekki og hvort Landspítalinn geti beitt geðþóttaákvörðun gegn lögum varðandi gjaldtöku.“

Málsástæður og lagarök kærða

Í umsögn kærða, dags. 24. nóvember 2008, segir meðal annars:

„ ... Konunni var vísað frá heilsugæslu vegna verkja í kvið og með jákvætt þungunarpróf en jafnframt með koparlykkju sem getnaðarvörn. Samkvæmt sögu var því grunur um óeðlilega þungun eða utanlegsþykkt. Skoðun leiddi í ljós eðlilega þungun í legi og var lykkjan fjarlægð. Meðfylgjandi er afrit af reikningi sjúklings.

Gjaldtaka á kvennasviði er skv. reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu frá 21.12.2007, 12. og 14. grein.

Gjaldtaka er fyrir viðtal og skoðun sem samkvæmt samningi sérfræðilækna við Tryggingastofnun ríkisins (TR) er 17,5 einingar ... Jafnframt er gjaldtaka fyrir ómskoðun með vaginal próp úr sömu gjaldskrá, 17 einingar. ...

Á kvennasviði hefur þjónusta við konur fyrir 12 vikna meðgöngu verið skilgreind sem hluti af almennum kvenlækningum og fer skoðun fram á móttökudeild. Skoðanir hér eru ýmist að frumkvæði sjúklings vegna einkenna eða samkvæmt tilvísun frá heilsugæslu eða öðrum læknum. Ef skoðunin leiðir í ljós eðlilega þungun er konunni vísað áfram í mæðravernd á heilsugæslustöð. Hluti af þessari skoðun er ómun um leggöng (vaginal próp) en slík skoðun telst ekki til mæðraverndar. Móttökudeild kvenna sinnir almennum kvenlækningavandamálum og er ekki hluti af mæðravernd.

Sú ákvörðun að miða við 12 vikur er ... að höfðu samráði við heilbrigðisráðuneytið og hefur þessi regla verið í gildi hér a.m.k. síðastliðin 10 ár. Á sama hátt greiðir þunguð kona fyrir komu til læknis á einkastofu fyrir 12 vikna meðgöngu, hvort sem er vegna einkenna eða ekki, sama gjald. Hér er því jafnræði að sjúklingur greiðir sama gjald fyrir þjónustu, óháð því hvar þjónustan er veitt.

Í lögum um sjúkratryggingar (2008, nr. 112 16. sept., liður 29) er kveðið á um að mæðra- og ungbarnavernd skuli vera gjaldfrjáls en ekki er skilgreint hvenær mæðravernd hefst. Í leiðbeiningum landlæknis um meðgönguvernd sem gefnar voru út fyrr á þessu ári ... er lagt til að mæðravernd hefjist „fyrir 12 vikna meðgöngu“ (bls. 13) en er ekki skilgreint nánar.

Mín tillaga er að kvenskoðanir og tengdar rannsóknir fyrir 12 vikna meðgöngu séu áfram skilgreindar sem kvenlækningar, enda ýmsir kvillar algengir í upphafi meðgöngu svo sem blæðing, fósturlát og utanlegsþykkt og óvíst fyrirfram um afdrif þungunar. Mæðravernd hefjist síðan þegar eðlileg þungun í legi hefur verið staðfest.“

Niðurstaða ráðuneytisins

Ágreiningur aðila lýtur að því hvort kærða sé heimilt að krefja kæranda um gjald vegna skoðunar sem kærandi gekkst undir á sjúkrahúsi kærða þann 29. september 2008. Kærandi telur að um sé að ræða mæðravernd og því eigi ekki að greiða gjald vegna skoðunarinnar. Kærði telur hins vegar að um almennar kvenlækningar sé að ræða og kæranda beri að greiða gjald í samræmi við reglugerð nr. 1265/2007, um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Kærandi vísar máli sínu til stuðnings til ákvæðis í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þau lög tóku gildi 1. október 2008 og gilda því ekki við úrlausn málsins.

Heilbrigðisþjónusta sú sem deilt er um í máli þessu var veitt 29. september 2008. Á þeim tíma gilti um gjaldtöku af sjúklingum reglugerð nr. 1265/2007 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Sú reglugerð var sett með stoð í 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingu og 34. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt reglugerðinni var meginreglan sú að greiða skyldi gjald fyrir heilbrigðisþjónustu og rannsóknir á sjúkrahúsum, án innlagnar. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1265/2007 sagði að undanþegnar gjaldskyldu væru komur vegna mæðraverndar, en greinin varðaði komur á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis. Ekkert samsvarandi ákvæði var í reglugerðinni varðandi komur á sjúkrahús vegna mæðraverndar.   

Í 41. gr. laga nr. 100/2007 var mæðravernd ekki tilgreind sérstaklega en í 34. gr. laga nr. 40/2007 sagði í 1. tl. 1. mgr. að ekki væri heimilt að taka gjald fyrir mæðravernd á heilsugæslustöðvum. Sjúkrahús voru ekki sérstaklega tilgreind í því sambandi. Þrátt fyrir að ekkert ákvæði hafi verið í þágildandi lögum um undanþágu frá greiðslu komugjalds á sjúkrahús vegna mæðraverndar má draga þá ályktun af greinargerð kærða að slíkt gjald hafi ekki verið innheimt. 

Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1265/2007 sagði að með mæðravernd væri átt við mæðravernd eins og hún væri skilgreind í tilmælum landlæknis, sjá nú klínískar leiðbeiningar landlæknis um meðgönguvernd frá apríl 2008. Átt væri við hina hefðbundnu meðgönguvernd/mæðravernd hjá ljósmóður og heimilislækni og sérhæfða meðgönguvernd sem fæðinga- og kvensjúkdómalæknir og ljósmóðir skipuleggðu, en ekki sérhæfða meðferð og eftirlit vegna sértækra sjúkdóma.

Í leiðbeiningum landlæknis er mælt með því að meðgönguvernd hefjist fyrir 12 vikur. Að mati ráðuneytisins er ekki unnt að draga mörkin afdráttarlaust við tiltekna viku eða dag meðgöngu heldur er miðað við fyrstu komu í hefðbundna mæðraskoðun, innan skynsamlegra marka. Koma til læknis eða á sjúkrahús vegna vandamála sem upp koma fyrr í meðgöngu, eða til staðfestingar á meðgöngu, telst ekki til mæðraverndar í skilningi 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1265/2007.  

Skoðun sú sem kærandi gekkst undir á Landspítala þann 29. september 2008 var vegna sértæks vandamáls sem upp kom í meðgöngu áður en hefðbundin mæðravernd hófst. Samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1265/2007, um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, bar kæranda að greiða fyrir komuna fyrstu 3.100 kr. og til viðbótar 40% af heildarverði komunnar sem umfram var. Fyrir ómunina bar kæranda að greiða fyrstu 1.800 kr. og til viðbótar 40% af heildarverði. Gjaldið sem kæranda ber að greiða nemur samtals 6.445 kr. en Landspítalinn ber þann kostnað sem umfram er.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kröfu kæranda, A, um að henni verði ekki gert að greiða gjald vegna skoðunar sem hún gekkst undir á Landspítala þann 29. september 2008, er hafnað. Ákvörðun kærða, Landspítala, um gjaldtöku að fjárhæð kr. 6.445 vegna fyrrnefndrar skoðunar, er staðfest.