Ákvörðun landlæknis í kvörtunarmáli kærð

Miðvikudaginn 15. október 2014 var í velferðarráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi úrskurður

Ú R S K U R Ð U R

Með bréfi, dags. 6. janúar 2014, kærði Mörkin lögmannsstofa hf., f.h. A, lækni (hér eftir nefndur kærandi), til velferðarráðuneytisins þá ákvörðun landlæknis frá 22. október 2013 að veita honum áminningu skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007.

I. Kröfur

Kærandi gerir þá kröfu að felld verði úr gildi ákvörðun landlæknis, dags. 22. október 2013, um að áminna kæranda skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007.

II. Málsmeðferð velferðarráðuneytisins

Embætti landlæknis var með bréfi, dags. 7. janúar 2014, gefinn kostur á að koma á framfæri umsögn og gögnum vegna kærunnar. Embætti landlæknis óskaði með tölvupóstum, dags. 30. janúar og 18. febrúar sl., eftir frekari fresti til að skila umsögn í málinu og var frestur veittur til 24. febrúar sl. Umsögn landlæknis ásamt öllum fyrirliggjandi gögnum bárust ráðuneytinu með bréfi, dags. 21. febrúar 2014. Kæranda var með bréfi, dags. 3. mars 2014, send umsögn landlæknis ásamt gögnum og gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Kærandi óskaði þrívegis eftir viðbótarfresti, fyrst með tölvupósti, dags. 17. mars sl., til 20. mars 2014, þá með tölvupósti, dags. 1. apríl sl., til 4. apríl 2014, og loks með tölvupósti, dags. 9. apríl sl., til 12. apríl 2014 og var orðið við framangreindum óskum. Athugasemdir kæranda bárust ráðuneytinu með bréfi, dags. 13. apríl 2014.

III. Málavextir

Í umsögn embættisins kemur fram að forsaga málsins sé sú að þann 8. september 2011 hafi embættinu borist tilkynning frá Landspítala skv. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, um alvarlegt, óvænt atvik varðandi sjúkling. Í tilkynningu hafi komið fram að sjúklingur hafi þann 20. ágúst 2011 farið í hjartastopp í kjölfar skurðaðgerðar sem sjúklingurinn gekkst undir þann 15. ágúst 2011 þar sem numinn var brott hluti af ristli vegna langvarandi sjúkdóms. Skurðaðgerðin var framkvæmd af kæranda.

Þann 5. júní 2012 barst landlækni kvörtun skv. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu vegna framangreinds atviks frá lögmanni sjúklingsins.

Embætti landlæknis lauk meðferð eftirlitsmáls skv. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu þann 20. júní 2013. Í niðurstöðu embættisins kemur meðal annars fram að á öðrum degi hafi verið farið að bera á verulegum verkjum hjá sjúklingnum vinstra megin í kviðarholi. Í sjúkraskrárgögnum komi ekki fram að gerðar hafi verið rannsóknir á sjúklingnum eða að hann hafi verið skoðaður af skurðlækni. Einungis hafi verið aukin deyfing með gjöf búpivakaíns í utanbast og með gjöf morfíns í æð, en við þessar aðgerðir sem vel sé lýst í samtímahjúkrunarskrám hafi verkir þó ekki horfið með öllu og sjúklingurinn sofið illa, kvartað áfram um verki og jafnvel verið kaldsveittur og með hroll. Deildarlæknir hafi litið til sjúklings öðru hvoru, þar á meðal síðdegis þann 19. ágúst 2011. Á fjórða og fimmta degi hafi farið að bera á lélegum þvagútskilnaði og hafi sjúklingurinn fengið þvagræsilyf sem virtist hafa áhrif til lækkunar á blóðþrýstingi. Sjúklingurinn hafi verið kominn með 39°C stiga hita að kvöldi 18. ágúst og hann hafi kvartað um kulda og hroll. Samkvæmt lýsingu var sjúklingurinn orðinn mjög veikur að kvöldi 19. ágúst með lélegan þvagútskilnað og hafði fallið í blóðþrýstingi eftir þvagræsilyf. Sjúklingurinn fékk aukasúrefni til að viðhalda viðunandi súrefnismettun í blóði. Hann hafi haft mikil andþyngsli en ekki hafi mælst hækkaður líkamshiti. Í framangreindum hjúkrunarskýrslum kemur hvergi fram að skurðlæknir hafi skoðað sjúkling, einungis að deildarlæknir hafi litið til hans öðru hvoru.

Þá kemur fram í niðurstöðu landlæknis í eftirlitsmálinu að aðgerðarleysi af hendi skurðlæknis og ábyrgðarmanns sjúklings verði að telja ámælisvert, einkum með tilliti til þess að deyfilyf hafi verið gefin óspart þegar sjúklingur hafi kvartaði um vanlíðan og verki. Að auka deyfilyfjaskammt við kvörtunum sjúklings án nánari rannsókna á ástæðum klínískra einkenna verði að telja vanrækslu.

Þrátt fyrir að sjúklingur hafi verið á svokallaðri flýtibatameðferð eftir aðgerð hafi honum versnað með hverjum degi í fimm daga án þess að kærandi hafi sannanlega skoðað sjúkling eða brugðist hafi verið við versnandi líðan hans með öðru en gjöf búpivakaíns. Ekki sé að finna í sjúkraskrá skráðar upplýsingar lækna um framvindu sjúkrahúslegunnar í kjölfar aðgerðar nema tveir stuttir dagálar deildarlækna án upplýsinga um „kviðstatus“, en fimm dögum eftir aðgerðina hafi sjúklingurinn verið orðinn fárveikur og farið í hjartastopp sem leitt hafi til varanlegs heilsutjóns. Sjúklingurinn hafi síðan farið í aðgerð sem leiddi í ljós að ristiltenging sem kærandi framkvæmdi hafði gefið sig og garnainnihald lekið úr þörmum í kviðarhol.

Þá kemur fram að landlæknir telji að vanmat heilbrigðisstarfsmanna á veikindum sjúklings annars vegar og röng meðferð búpivakíns til utanbastdeyfingar og verkjastillingar hins vegar hafi verið samverkandi þættir í því að sjúklingur fór í hjartastopp að morgni 20. ágúst 2011.

Þann 20. júní 2013 lauk landlæknir meðferð kvörtunarmálsins með álitsgerð. Í kjölfarið eða þann 4. júlí 2013 var framkvæmdastjóri lækninga Landspítala boðaður á fund landlæknis. Til fundarins mættu ásamt framkvæmdastjóra lækninga sex sérfræðingar sjúkrahússins. Á fundinum var ítarlega rædd niðurstaða landlæknis og farið yfir þá atburðarás sem leiddi til varanlegrar örorku sjúklingsins. Ekki var á fundinum gerð nein efnisleg athugasemd við málsatvik eins og þeim er lýst í niðurstöðu landlæknis.

Í bréfi landlæknis til kæranda, dags. 22. júlí 2013, er ástæðum fyrirhugaðrar áminningar lýst. Kemur þar meðal annars fram að tilefni málsins sé tilkynning Landspítala um alvarlegt, óvænt atvik og kvörtun sjúklings vegna sama atviks.

Í andmælabréfi kæranda við fyrirhugaðri áminningu, dags. 20. september 2013, kemur meðal annars fram að kærandi hafi vitjað sjúklings alla virka daga umrædda viku og lagt mat á ástand hans og fylgst með árangri veittrar meðferðar. Þá liggi fyrir yfirlýsing B, læknis þess efnis að kærandi hafi föstudaginn 19. ágúst 2011, rætt við hann um áhyggjur sínar af því að nauðsynlegt kynni að verða að grípa til nýrrar skurðaðgerðar á sjúklingi komandi helgi, en kærandi hafi ekki verið á vakt þá helgi og því hafi hann farið yfir mat sitt á ástandi sjúklingsins með vakthafandi skurðlækni og óskað þess að hann fylgdist með ástandi hans yfir helgina og gripi til skurðaðgerðar yrði hún nauðsynleg.

Með bréfi landlæknis, dags. 22. október 2013, var kærandi áminntur. Þar kemur fram að ef kærandi hefði vitjað sjúklingsins eins og fullyrt sé í andmælabréfi kæranda, dags. 20. september 2013, þá beri gögn málsins ekki með sér að brugðist hafi verið við kvörtunum og ástandi sjúklings á viðhlítandi máta. Hvorki sé að finna í sjúkraskrá neitt um framangreint samtal kæranda við B, lækni né niðurstöður um alvarlegt ástand sjúklings og eftirfylgd hans.

IV. Málsástæður og lagarök kæranda

Í kæru, dags. 6 janúar 2014, kemur rökstuðningur fyrir kröfugerð kæranda fram í fjórum liðum.

Í fyrsta lagi kemur fram í kæru að í bréfi landlæknis, dags. 22. júlí 2013, hafi fyrirhugaðri áminningu meðal annars verið lýst þannig að kærandi hafi skorið sjúklinginn og borið á honum ábyrgð í kjölfar aðgerðar. Sjúklingnum hafi versnað með hverjum deginum sem leið í fimm daga án þess að hann sannanlega væri skoðaður af kæranda eða brugðist hafi verið við versnandi líðan með öðru en gjöf bupivakaíns þrátt fyrir að sjúklingur hafi verið á svokallaðri flýtibatameðferð eftir aðgerð. Ekki hafi verið brugðist við kvörtunum aðstandenda yfir vanlíðan sjúklingsins. Í sjúkraskrá sé einungis að finna tvo stutta dagála deildarlækna án upplýsinga um kviðstatus og um framvindu sjúkrahúslegu sjúklingsins. Sjúklingurinn hafi verið fárveikur og farið í hjartastopp fimm dögum eftir aðgerð sem leitt hafi til verulegs heilsutjóns. Sjúklingurinn hafi síðan í kjölfar hjartastopps farið í aðgerð þar sem í ljós hafi komið að ristiltenging sem kærandi hafi framkvæmt hafði gefið sig og garnainnihald lekið úr þörmum í kviðarhol. „Eins og fram kemur í umfjöllun landlæknis í tilvitnuðum málum er það mat hans að þú hafir vanrækt starfsskyldur þínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklings vegna kviðverkja á tímabilinu 15.-20. ágúst 2011, en hvergi er þess getið í sjúkraskýrslum að þú hafir vitjað hans. Vegna þessa fyrirhugar landlæknir að áminna þig.“

Í annan stað kemur fram í kæru að kærandi hafi þann 22. október 2013 verið áminntur fyrir að hafa vanrækt starfsskyldur sínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklings og bregðast við alvarlegu ástandi hans vegna kviðverkja á tímabilinu frá 15. -20. ágúst 2011.

Í þriðja lagi bendir kærandi á að í andmælum sínum til landlæknis, dags. 20. september 2013, komi fram að hann hafi vitjað sjúklingsins alla virka dags á umræddu tímabili, lagt mat á ástand sjúklings og fylgst með árangri veittrar meðferðar, en lýsingu á meðferð sjúklings á öðrum degi sé að finna í fylgibréfi Landspítala, dags. 17. desember 2012. Í því komi fram að í fyrstu hafi allt virst ganga vel með sjúklinginn eftir aðgerð, en á öðrum degi hafi hann fengið hita sem talinn var tengjast lungum. Því hafi verið lögð áhersla á öndunaræfingar og sjúklingurinn settur á sýklalyf. Blóðprufur hafi verið „tiltölulega saklausar“ nema hækkun á CRP. Í vottorði frá B, lækni komi fram að eftir skoðun og mat á ástandi sjúklingsins föstudaginn 19. ágúst 2011 hafi kærandi haft áhyggjur af því að sýklalyfjameðferð myndi ekki skila árangri og nauðsynlegt gæti orðið að grípa til nýrrar aðgerðar þá um helgina, en kærandi hafi ekki verið á vakt þá helgi. Hafi kærandi því farið yfir mat sitt á ástandi sjúklings með vakthafandi skurðlækni og beðið hann að fylgjast með sjúklingnum yfir helgina og grípa til skuðaðgerðar yrði slíkt nauðsynlegt. B, læknir hafði séð sjúklinginn á stofugangi þann 19. ágúst 2011. Þá komi fram í yfirlýsingu B, læknis að eftirfylgni kæranda með sjúklingi hafi verið í samræmi við verklag sem viðhaft sé á deildinni. Í andmælum hafi enn fremur komið fram að sérfræðingar færi ekki dagála á deildinni, heldur annist aðstoðar- og deildarlæknar færslu þeirra og sé þetta staðfest af B, lækni.

Í fjórða lagi er áminningu landlæknis mótmælt. Kærandi telur að landlæknir hafi horft fram hjá staðreyndalýsingu í andmælum kæranda við fyrirhugaðri áminningu, en haldið sig við atvikalýsingu í tilkynningu um fyrirhugaða áminningu og í sjálfu áminningarbréfinu, þótt andmælabréf kæranda ásamt gögnum beri með sér að staðreyndir málsins séu aðrar en landlæknir hafi gengið út frá. Það sé rangt að kærandi hafi vanrækt starfsskyldur sínar sem skurðlæknir með vísan til framanritaðs. Kærandi hafi vitjað sjúklingsins og skoðað hann dagana 15.–19. ágúst 2011, en ekki verið á vakt þann 20. ágúst 2011. Þá sé jafnframt rangt að kærandi hafi ekki brugðist við alvarlegu ástandi sjúklingsins vegna kviðverkja á framangreindu tímabili. Einkenni hans á öðrum degi eftir aðgerð hafi verið talin tengjast lungum. Teknar hafi verið blóðprufur og ákveðið að hefja sýklalyfjameðferð til að takast á við hugsanlega sýkingu. Þann 19. ágúst 2011 hafi kærandi metið stöðuna þannig að óvíst væri að sýklalyfjagjöfin myndi skila tilætluðum árangri og því haft samband við vakthafandi sérfræðing og gert honum grein fyrir mati sínu.

Þá hafi í forsendum áminningar verið fundið að því að upplýsingar sem færðar séu í dagál séu ófullnægjandi, en þær séu ekki færðar af kæranda heldur deildar- og aðstoðarlæknum deildarinnar. Þetta sé staðfest í yfirlýsingu B, læknis að ekki tíðkist að sérfræðingar færi dagála og að hann votti eftir sinni bestu vitund að verklag kæranda í máli þessu og eftirfylgni með sjúklingnum hafi verið í samræmi við það verklag sem viðhaft sé á deildinni.

Kærandi lýsi yfir áhyggjum af því hvernig landlæknir hafi afgreitt málið. Kærandi sé borinn alvarlegum sökum um vanrækslu. Lögð hafi verið fram gögn og upplýsingar í málinu, en engu að síður hafi málið verið afgreitt af landlækni á vélrænan hátt, án þess að litið hafi verið til staðreynda úr atvikalýsingu, en áminningin sé ekki á nokkurn hátt í samræmi við atvikin eins og þeim sé lýst af kæranda.

Í kæru sé því auk þess mótmælt að andmæli kæranda frá 20. september 2013, við fyrirhugaðri áminningu séu óljós og flókin, en þau gögn sem henni fylgi beri þó með sér að staðreyndir málsins séu allt aðrar en landlæknir gangi út frá. Landlæknir hafi leyft sér að horfa algjörlega framhjá staðreyndarlýsingu sem þar komi fram, en haldi sig þess í stað við atvikalýsingu í tilkynningu um fyrirhugaða áminningu.

Þá lýsi kærandi jafnframt yfir áhyggjum af því hvernig landlæknir hafi afgreitt málið. Kærandi hafi upplýst og lagt fram gögn um að hann hafi daglega fylgst með ástandi sjúklingsins, gerðar hafi verið rannsóknir og gefin fyrirmæli um sýklalyfjameðferð á öðrum degi. Þá hafi kærandi tryggt að annar sérfræðingur á sama sviði fengi allar upplýsingar um sjúklinginn er kærandi fór í helgarfrí. Málið hafi engu að síður verið afgreitt án þess að litið hafi verið til þeirrar staðreyndar að atvikalýsingin sem áminningin byggðist á sé ekki í samræmi við atvikin eins og kærandi lýsi þeim og samkvæmt framlögðum gögnum.

Í framangreindum andmælum kæranda komi meðal annars fram að í umsögn landlæknis hafi verið skautað framhjá aðalatriðum málsins. Með bréfi embættisins, dags. 22. júlí 2013, hafi kæranda verið tilkynnt um að fyrirhugað væri að áminna hann og að tilefni áminningar, með vísan til umfjöllunar landlæknis í „tilvitnuðum málum“, þ.e. eftirlitsmáli og kvörtunarmáli, sé að kærandi hafi vanrækt starfsskyldur sínar sem skurðlæknir „með því að vitja ekki sjúklings vegna kviðverkja á tímabilinu 15.-20. ágúst 2011, en hvergi er þess getið í sjúkraskýrslum að þú hafir vitjað hans“.

Andmæli kæranda hafi byggst á framangreindri forsendu, þ.e. að hann hafi ekki vitjað sjúklingsins. Í andmælum við framangreindri fyrirhugun hafi því verið „ítarlega fjallað um þá staðreynd“ að kærandi hafi vitjað sjúklingsins alla framangreinda daga, metið ástand hans og óskað eftir því að annar læknir (B) gripi til skurðaðgerðar yrði hún nauðsynleg. Þetta hafi verið staðfest af framangreindum lækni. Þá hefðu hjúkrunarfræðingar sem voru á vakt framangreinda daga einnig getað staðfest frásögn kæranda, ef landlæknir hefði fullnægt rannsóknarskyldu sinni skv. 10. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Áminningin, dags. 22. október 2013, hafi verið rökstudd svo: „Það er mat landlæknis að þú hafir vanrækt starfsskyldur þínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklings og bregðast við alvarlegu ástandi hans, vegna kviðverkja á tímabilinu 15. -20. ágúst 2011.“ Hér hafi verið settar fram tvær ástæður fyrir áminningu. Annars vegar að kærandi hafi ekki vitjað sjúklingsins og hins vegar að kærandi hafi ekki brugðist við alvarlegu ástandi hans. Seinni ástæða áminningar geti ekki réttlætt áminningu þar sem kærandi hafi ekki á fyrri stigum málsins fengið færi á að tjá sig um þá ástæðu, sem sé röng eins og rakið hafi verið í andsvörum kæranda.

Málsmeðferð Embættis landlæknis brjóti því gegn andmælarétti kæranda skv. 13. gr. stjórnsýslulaga og 21. gr. laga um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, nr. 70/1996.

Í andmælum kæranda, dags. 13. apríl 2014, komi og fram að það að kærandi hafi ekki látið skrá upplýsingar í sjúkraskrá geti ekki verið tilefni áminningar þar sem hann hafi aldrei fengið tækifæri til að tjá sig um þá ásökun á fyrri stigum málsins. Kærandi verði ekki áminntur fyrir framkvæmd sem hafi verið viðurkennd af yfirmönnum Landspítala. Það samræmist hvorki jafnræðis- né meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar. Áður en unnt sé að áminna fyrir framangreinda framkvæmd, sem sé staðfest af B, lækni og C, yfirlækni þurfi Landspítalinn að breyta framkvæmdinni.

Þá bendir kærandi á dóm Hæstaréttar í máli nr. 72/2000, en þar segi að áminning skv. 21. gr. laga nr. 70/1996 sé alvarleg ráðstöfun. Vanda þurfi bæði form og efni slíkrar ráðstöfunar enda séu við hana bundin sérstök réttaráhrif, en hún geti verið nauðsynlegur undanfari brottvikningar úr starfi, sbr. 44. gr. laganna.

Að lokum kemur fram í andmælum að kærandi telji afgreiðslu landlæknis augljóslega ekki vera í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti samanber framanritað og kæru kæranda. Beri því að fella áminninguna úr gildi.

V. Málsástæður og lagarök Embættis landlæknis

Í umsögn landlæknis, dags. 21. febrúar 2014, er forsaga málsins rakin í þremur liðum.

Í 4. lið umsagnarinnar er fjallað um kæru kæranda til velferðarráðuneytisins. Landlæknir gerir athugasemd við lið 1 og 2 í 4. lið kærunnar varðandi fyrirhugaða áminningu. Í lið 1 kemur fram að eins og fram komi í tilvitnuðu bréfi landlæknis hafi verið fyrirhugað að veita kæranda áminningu vegna þess að hann hefði vanrækt starfsskyldur sínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklings vegna kviðverkja á tímabilinu frá 15. -20. ágúst 2011. Þá sé aftur hnykkt á þessu í 2. lið kæru. Þar sé sérstaklega undirstrikað að landlæknir hafi áminnt kæranda fyrir „með því að vitja ekki sjúklings og bregðast við alvarlegu ástandi hans vegna kviðverkja á tímabilinu 15.-20. ágúst 2011“.

Í bréfi landlæknis um fyrirhugaða áminningu sé sérstaklega fjallað um það að sjúklingi hafi versnað með hverjum degi sem leið frá skurðaðgerð sem kærandi framkvæmdi og bar ábyrgð á. Sjúklingur hafi verið settur á flýtibatameðferð samkvæmt ákvörðun kæranda með heimferð að jafnaði þremur dögum eftir aðgerð. Í gögnum málsins sé ekkert er staðfesti að kærandi hafi sjálfur skoðað sjúkling og metið kviðstatus hans, heilsu og almenna líðan í kjölfar aðgerðar. Óháð þessari staðreynd og yfirlýsingu kæranda um að hann hafi fylgst með framvindu sjúkralegu sjúklings og skoðað hann, þá liggi fyrir að ekki var brugðist við versnandi líðan sjúklings á viðhlítandi hátt.

Þá kemur og fram í umsögn landlæknis að eins og fram komi í niðurstöðu kvörtunarmáls og eftirlitsmáls hafi það verið meðal annars talin vanræksla að auka deyfilyfjaskammt við kvörtunum sjúklings án þess að skoða sjúklinginn gaumgæfilega. Þar að auki að láta ekki fara fram rannsóknir til að komast að því hvers vegna klínískt ástand hans færi svo mjög versnandi. Á þessum tíma hefði læknum átt að vera ljóst hver áhrif deyfilyfin sem sjúklingur fékk hefðu á kvartanir hans og hegðun. Þá var ennfremur talin vanræksla að ekki voru gerðar rannsóknir á sjúklingi til að greina hugsanlega fylgikvilla aðgerðar á kvið, svo sem t.d. rof á ristli, fyrr en fimm dögum eftir aðgerðina og eftir að sjúklingur fór í hjartastopp. Við aðgerðina þann 20. ágúst 2011 hafi komið í ljós mikill leki á garnainnihaldi út í kviðarhol sjúklings vegna rofs á samtengingu ristils í aðgerð sem gerð var þann 15. ágúst 2011.

Í umsögninni kemur ennfremur fram að landlæknir leggi áherslu á að engar skriflegar upplýsingar lækna séu í sjúkraskrá. Einungis sé um að ræða tvo stutta dagála deildarlækna án upplýsinga um kviðstatus og líðan sjúklingsins eða upplýsinga um framvindu sjúkrahúslegunnar í kjölfar aðgerðar. Skráning viðeigandi upplýsinga í sjúkraskrá sé á ábyrgð skurðlæknis og að mati landlæknis hafi kæranda borið að tryggja að upplýsingar sem hefðu þýðingu við eftirfylgd og meðferð sjúklingsins væru skráðar og aðgengilegar öllum sem önnuðust sjúkling. Landlæknir gerir ekki athugasemd við velþekkt vinnulag á deildum sjúkrahúsa við skráningu aðstoðar-/deildarlækna í sjúkraskrá heldur um framkvæmd og eftirfylgd. Ekki hafi verið brugðist við hríðversnandi ástandi sjúklingsins á viðeigandi hátt með hörmulegum afleiðingum fyrir hann. Engin samtíma skráning sé til staðar um samskipti kæranda við B, lækni um áhyggjur hans af sjúklingi eða aðdraganda þess samtals. Því voru engin skrifleg fyrirmæli um meðferð og eftirfylgd frá kæranda sem bar ábyrgð á sjúklinginum til stuðnings fyrir vakthafandi heilbrigðisstarfsfólk að loknum vinnudegi þann 19. ágúst 2011.

Í umsögn landlæknis, dags. 21. febrúar 2014, kemur og fram að skv. 4. gr. laga um sjúkraskrár, nr. 55/2009, hvíli sú skylda á heilbrigðisstarfsmanni sem fái sjúkling til meðferðar að færa sjúkraskrá og beri hann ábyrgð á sjúkraskrárfærslum sínum. Landlæknir bendi enn fremur á að sönnunarbyrðin hvíli á starfsmanninum skrái hann ekki tiltekin atriði í sjúkraskrá.

Með vísan til framanritaðs telji landlæknir að um alvarlega vanrækslu við skráningu sjúkraskrárupplýsinga sé að ræða.

Þá segir meðal annars í umsögn landlæknis að í 2. mgr. 22. gr. laga um réttindi sjúklinga, nr. 74/1997, komi fram að sjúklingi skuli gerð grein fyrir hvaða læknir beri meginábyrgð á meðferð hans á heilbrigðisstofnun. Ljóst sé af gögnum málsins að kærandi hafi verið ábyrgur fyrir meðferð sjúklingsins. Meðferð hans í kjölfar skurðaðgerðar þann 15. ágúst 2011 sem kærandi bar ábyrgð á hafi haft alvarleg áhrif á líf og heilsu sjúklings og stofnað lífi hans í hættu

VI. Niðurstaða

Kæran lýtur að ákvörðun landlæknis, dags. 22. október 2013, um að áminna kæranda skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007.

Kærandi krefst þess að velferðarráðuneytið felli úr gildi áminningu þá sem landlæknir veitti honum á grundvelli 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu með bréfi, dags. 22. október 2013.

Samkvæmt 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu skal landlæknir veita tilmæli um úrbætur eða áminna eftir atvikum heilbrigðisstarfsmann sem vanrækir starfsskyldur sínar, fer út fyrir verksvið sitt eða brýtur í bága við heilbrigðislöggjöf landsins.

Tilefni málsins er annars vegar tilkynning dags. 8. september 2011, frá Landspítala skv. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu um alvarlegt óvænt atvik varðandi sjúkling og kvörtun frá lögmanni sjúklings, dags. 5. júní 2012, skv. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu vegna sama atviks.

Landlæknir lauk meðferð eftirlitsmáls skv. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu með sérstakri umfjöllun, dags. 20. júní 2013. Þá lauk landlæknir meðferð kvörtunarmálsins skv. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu með álitsgerð, dags. 20. júní 2013.

Um málsatvik vísast til III. kafla hér a framan.

Landlæknir lauk málinu með því að áminna kæranda vegna vanrækslu á starfsskyldum sínum skv. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, með bréfi, dags. 22. október 2013.

Er 14. gr. laganna svohljóðandi:

„Nú verður landlæknir var við að heilbrigðisstarfsmaður vanrækir starfsskyldur sínar, fer út fyrir verksvið sitt eða brýtur í bága við ákvæði í heilbrigðislöggjöf landsins og skal hann þá beina tilmælum til hans um úrbætur og áminna hann eftir atvikum. Verði heilbrigðisstarfsmaður ekki við tilmælum landlæknis, sem veitt eru án áminningar, skal landlæknir áminna hann.

Við veitingu áminningar skal gætt ákvæða stjórnsýslulaga. Áminning skal vera skrifleg og rökstudd og ætíð veitt vegna tilgreinds atviks eða tilgreindra atvika.

Áminning skal veitt án ástæðulauss dráttar.

Ákvörðun landlæknis um veitingu áminningar sætir kæru til ráðherra.“

Í bréfi landlæknis, dags. 22. júlí 2013, þar sem tilkynnt er um fyrirhugaða áminningu er niðurstaða landlæknis í eftirlitsmálinu rakin. Þá kemur fram að ástæður fyrirhugunar séu að kærandi hafi verið „skurðlæknirinn sem skarst umræddan sjúkling og barst ábyrgð á honum í kjölfar aðgerðar. Þrátt fyrir að vera á svokallaðri flýtibatameðferð eftir aðgerðina versnaði sjúklingi með hverjum degi sem leið í fimm daga, án þess að hann væri sannanlega skoðaður af þér eða brugðist hafi verið við versnandi líðan með öðru en gjöf búpívakins. Bæði sjúklingur og aðstandendur hans kvörtuðu yfir vanlíðan sjúklings, en ekki verður séð að brugðist hafi verið við þeim kvörtunum á viðhlítandi hátt. Engar skráðar upplýsingar lækna eru í sjúkraskrá um framvindu sjúkrahúslegunnar í kjölfar aðgerðarinnar nema tveir stuttir dagálar deildarlækna án upplýsinga um kviðstatus.“

Þá segir ennfremur að: „Eins og fram kemur í umfjöllun landlæknis tilvitnuðum málum er það mat hans að þú hafir vanrækt starfsskyldur þínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklingsins vegna kviðverkja á tímabilinu 15. -20. ágúst 2011, en hvergi er þess getið í sjúkraskýrslum að þú hafir vitja hans.“

Í andmælum kæranda vegna fyrirhugaðrar áminningar, dags. 20. september 2013, eru ástæður fyrirhugaðrar áminningar samkvæmt bréfi landlæknis dags. 22. júlí 2013 raktar. Kærandi mótmælir því að hann hafi vanrækt starfsskyldur sínar sem skurðlæknir og séu forsendur fyrirhugaðrar áminningar byggðar á röngum forsendum og upplýsingum um staðreyndir. Rakið er efni yfirlýsingar frá B, lækni.

Í áminningu landlæknis, dags. 22. október 2013, er vísað til framangreindra bréfa og tilefni málsins rakið svo og niðurstaða landlæknis í eftirlitsmálinu aftur rakin. Ástæður áminningar eru og samhljóða og í fyrirhugunarbréfi landlæknis, nema hvað vísað er til andmælabréfs kæranda.

Í framangreindu áminningarbréfi kemur fram, að eins og fram hafi komið, hafi á öðrum degi eftir aðgerðina farið að bera á verulegum verkjum í kviðarholi. Ekki hafi þess verið getið í sjúkragögnum né komi þar fram að gerðar hafi rannsóknir eða sjúklingur skoðaður af skurðlækni vegna kviðverkjanna. Það sem gert hafi verið var að auka á deyfingu hjá sjúklingi bæði með gjöf búpívakíns í utanbast og morfíns í æð. Þá segir og í áminningu að: „Það er mat landlæknis að þú hafir vanrækt starfsskyldur þínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklings og bregðast við alvarlegu ástandi hans, vegna kviðverkja á tímabilinu 15.- 20. ágúst 2011.“

Í andmælum kæranda, dags. 13. apríl 2014, vegna umsagnar landlæknis, dags. 21. febrúar 2014, vegna kæru, kemur fram að í bréfi landlæknis, dags. 22. júlí 2013, segi varðandi tilefni áminningar að: „Eins og fram kemur í umfjöllun landlæknis í tilvitnuðum málum er það mat hans að þú hafir vanrækt starfsskyldur þínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklingsins vegna kviðverkja á tímabilinu 15. -20. ágúst 2011, en hvergi er þess getið í sjúkraskýrslum að þú hafir vitja hans.“ Samkvæmt því hafi landlæknir haft í hyggju að áminna kæranda fyrir að vitja ekki sjúklings og hafi andmæli, dags. 20. september 2012, verið byggð á þeirri forsendu. Áminning, dags. 22. október 2012, hafi hins vegar verið rökstudd þannig:„Það er mat landlæknis að þú hafir vanrækt starfsskyldur þínar sem skurðlæknir með því að vitja ekki sjúklings og bregðast við alvarlegu ástandi hans, vegna kviðverkja á tímabilinu 15.- 20. ágúst 2011.“

Hér sé að mati kæranda ekki unnt að skilja framangreint með öðrum hætti en að settar séu fram tvær ástæður fyrir áminningu, annars vegar að kærandi hafi ekki vitjað sjúklingsins og hins vegar að kærandi hafi ekki brugðist við alvarlegu ástandi hans. Í andmælum kæranda dags. 20. september 2013 við framangreindri fyrirhugaðri áminningu hafi fyrst og fremst verið fjallað um forsendur fyrirhugunar og því ítarlega fjallað um þá staðreynd að kærandi hafi vitjað sjúklingsins alla framangreinda daga, metið ástand hans og óskað eftir því að annar læknir gripi til skurðaðgerðar yrði hún nauðsynleg. Þetta er samkvæmt gögnum málsins staðfest af B, lækni.

Það er óskráð grundvallarregla í stjórnsýslurétti að stjórnvaldsákvörðun skuli efnislega bæði vera ákveðin og skýr, þannig að aðili máls geti skilið hana og metið réttarstöðu sína. Með vísan til framanritaðs telur ráðuneytið ósamræmis gæti í orðalagi fyrirhugunar um áminningu og í áminningunni sjálfri. Ráðuneytið telur því með vísan til framanritaðs að af gögnum málsins verði ekki annað ráðið en að kærandi hafi ekki á fyrri stigum málsins fengið færi á að tjá sig um seinni ástæðu áminningar, þ.e. „að bregðast við alvarlegu ástandi hans, vegna kviðverkja á tímabilinu 15.- 20. ágúst 2011“ og brjóti málsmeðferð Embættis landlæknis því gegn andmælarétti kæranda skv. 13. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Hvað varðar rannsóknarskyldu Embættis landlæknis þykir rétt að benda á að kærandi telur að í umsögn landlæknis, dags. 21. febrúar 2014, séu settar fram fullyrðingar sem séu rangar og staðfesti að mál kæranda hafi ekki verið nægilega rannsakað af hálfu embættisins. Það sé að mati kæranda ekki hlutverk hans að hrekja fullyrðingar landlæknis sem hann byggir á, sönnunarbyrðin hvíli á landlækni. Landlæknir hafi hvorki aflað upplýsinga frá vitnum né kynnt sér andmæli kæranda.

Með vísan til gagna málsins og fyrirliggjandi upplýsinga er það mat ráðuneytisins, hvað varðar rannsóknarskyldu landlæknis, að við meðferð málsins skorti einkum á að aflað hafi verið upplýsinga frá þeim starfsmönnum Landspítala er sáu um umönnun sjúklingsins og að ekki hafi verið leitað eftir staðfestingu frá hjúkrunarfræðingum á vakt á fullyrðingum kæranda varðandi það að hann hafi vitjað sjúklingsins dagana 15.–20. ágúst 2011. Telur ráðuneytið að embættið hefði átt að rannsaka málið betur, einkum með hliðsjón af því hvað áminning er alvarleg ráðstöfun og að vanda þurfi bæði form og efni slíkrar ákvörðunar.

Ráðuneytið telur því með vísan til framanritaðs að af gögnum málsins verði ekki annað ráðið en að málsmeðferð Embættis landlæknis brjóti gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Í fyrirhugunarbréfi landlæknis, dags. 22. júlí 2013 kemur fram hvað varðar skráningu í sjúkraskrá að: „Engar skráðar upplýsingar lækna eru skráðar um framvindu sjúkrahúslegunnar í kjölfar aðgerðarinnar nema tveir stuttir dagálar deildarslækna án upplýsinga um kviðstatus.“

Í áminningu dags. 22. október 2013 vísar landlæknir til þess að hann hafi lokið eftirlitsmáli skv. 10. gr. um landlækni og lýðheilsu með sérstakri umfjöllun, dags. 20. júní 2013. Þar komi meðal annars fram að þess sé ekki getið að fram komi í sjúkragögnum að gerðar hafi verið rannsóknir né að sjúklingur hafi verið skoðaður af skurðlækni vegna kviðverkja sem hafi borið á á öðrum degi eftir aðgerð. Þá komi og fram að „Í ofangreindum hjúkrunarskýrslum er þess hvergi getið að skurðlæknir hafi komið að skoðun sjúklings. Einungis getið um að deildarlæknir hafi litið til hans öðru hvoru […]. Svona aðgerðarleysi af hendi skurðlæknis og ábyrgðarmanns sjúklings verður að teljast ámælisvert sé tekið tillit til að deyfilyf voru gefin óspart þegar hann kvartaði um vanlíðan.“

Í áminningunni dags. 22. október 2013, kemur og fram að kærandi hafi borðið ábyrgð á sjúklingi í kjölfar aðgerðar. Ekki verði séð að brugðist hafi verið við kvörtunum sjúklings eða aðstandenda á viðhlítandi hátt. Þá kemur fram sem er í samræmi við fyrirhugaða áminningu, að „Engar skráðar upplýsingar lækna eru í sjúkraskrá um framvindu sjúkrahúslegunnar í kjölfar aðgerðarinnar nema tveir stuttir dagálar deildarlækna án upplýsinga um kiðstatus.“

Í andmælum kæranda, dags. 13. apríl 2014, kemur fram að það, að kærandi hafi ekki látið skrá upplýsingar í sjúkraskrá geti ekki verið tilefni áminningar, þar sem hann hafi aldrei fengið tækifæri til að tjá sig um þá ásökun á fyrri stigum málsins. Kærandi verði ekki áminntur fyrir framkvæmd sem hafi verið viðurkennd af yfirmönnum Landspítala. Það telji kærandi að samræmist hvorki jafnræðis- né meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar. Þá telur kærandi að áður en unnt sé að áminna fyrir framangreinda framkvæmd, sem sé staðfest af B, lækni og C, yfirlækni þurfi Landspítalinn að breyta henni.

Ráðuneytið telur að samræmis sé gætt hvað varðar orðalag í fyrirhugun áminningar, dags. 22. júlí 2013 og áminningu, dags. 22. október 2013, hvað varðar það að „Engar skráðar upplýsingar lækna eru í sjúkraskrá um framvindu sjúkrahúslegunnar í kjölfar aðgerðarinnar nema tveir stuttir dagálar deildarlækna án upplýsinga um kiðstatus.“ Ráðuneytið telur því að kærandi hafi á fyrri stigum málsins fengið tækifæri til að tjá sig um framangreinda ásökun.

Ráðuneytið getur að öðru leyti samanber framanritað fallist á að embættið hafi við meðferð málsins ekki gætt að málsmeðferðareglum stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, einkum hvað varðar ákvæði 10. og 13. gr. laganna.

Ráðuneytið telur að ákvörðun landlæknis um að áminna kæranda, í ljósi þeirra upplýsinga og gagna sem fyrir liggja í málinu, hafi ekki verið réttmæt, þar sem ekki var farið að ákvæðum laga um landlækni og lýðheilsu nr. 41/2007 svo og ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan til framanritaðs og fyrirliggjandi upplýsinga og gagna málsins er ákvörðun landlæknis frá 22. október 2013, um að áminna kæranda vegna vanrækslu á starfsskyldum sínum, með vísan til 1. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun landlæknis frá 22. október 2013 um að áminna A, lækni vegna vanrækslu á starfsskyldum er hér með felld úr gildi.