Stöðvun þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga

Mánudaginn 7. febrúar 2011 var í velferðarráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með bréfi, dags. 26. október 2010, kærði A, (hér eftir ,,kærandi“) þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands (hér eftir ,,SÍ“), dags. 13. október 2010, að stöðva þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga hans eftir 15. október sl.

Þess er krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Þáverandi heilbrigðisráðuneyti óskaði með bréfi, dags. 28. október 2010 eftir greinargerð SÍ. Greinargerð SÍ, dags. 4. nóvember 2010, ásamt fylgigögnum barst ráðuneytinu 5. nóvember sl. Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 16. nóvember 2010, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Athugasemdir lögmannsins eru dags. 25. nóvember 2010. Þær voru sendar SÍ með bréfi, dags. 30. nóvember 2010. Athugasemdir SÍ við athugasemdir lögmanns kæranda eru dags. 6. desember 2010. Þær voru sendar lögmanninum með bréfi, dags. 13. desember 2010. Frekari athugasemdir hafa ekki borist.

Málavextir, málsástæður og lagarök kæranda.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum:

Með bréfi SÍ, dags. 16. september 2010, var kæranda gerð grein fyrir fyrirhugaðri ákvörðun SÍ um að hætta endurgreiðslu á útlögðum kostnaði sjúkratryggðra vegna tannlækninga hans frá og með 15. október 2010. Lögmaður kæranda mótmælti fyrirhugaðri ákvörðun SÍ með bréfi, dags. 20. september 2010. SÍ svöruðu með bréfi, dags. 30. september 2010. Í bréfi lögmanns kæranda til SÍ, dags. 11. október 2010, voru mótmæli áréttuð. Með bréfi SÍ, dags. 13. október 2010, var lögmanni kæranda tilkynnt að stofnunin myndi að öðru óbreyttu hætta endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga sem kærandi kynni að framkvæma eftir 15. október 2010.

Samkvæmt kæru byggðist ákvörðun SÍ á eftirgreindum atriðum sem varða starfsemi kæranda:

1. Vísað er til matsgerða B frá 31. ágúst 2006 og C frá 12. júlí 2010 sem sagðar eru sýna að kærandi hafi gefið út reikninga á hendur SÍ (áður TR) fyrir þjónustu sem ekki hafi verið veitt og hafi ,,athæfið“ leitt til fjártjóns fyrir SÍ.
2. Vísað er í nýlega greiningu á reikningsgerð kæranda undanfarin ár og samanburð við aðra tannlækna sem bendi til þess að hann hafi ekki látið af ,,athæfi“ sínu.
3. Verulegar líkur séu á því að sjúkraskrám hjá kæranda sé ábótavant.

Í rökstuðningi kæranda segir:

,,Um 1. Tilgreindar matsgerðir varða tannviðgerðir sóknaraðila hjá 17 sjúklingum á árunum 2003 til 2006. Tryggingastofnun ríkisins kærði kæranda til lögreglu árið 2006 og bar honum á brýn milljónasvik í samskiptum við stofnunina á tilgreindu tímabili. Á grundvelli kærunnar hóf Lögreglustjórinn á D sakamálarannsókn og fékk kærandi réttarstöðu sakbornings í maí 2007. Kærandi neitar sakargiftum. Sakamálarannsókn snýst um reikninga að samanlagðri fjárhæð 129.000 krónur. Kærandi hefur lagt fyrir rannsóknaraðila gögn sem hann telur sýna að ásakanir um svik í tengslum við þessa reikninga eigi ekki rétt á sér. Hann hefur krafist þess að rannsókn verði felld niður.

Ósannaðar sakir, sem eru til rannsóknar hjá lögreglu, geta ekki verið lögmæt forsenda stjórnsýsluviðurlaga eins og þeirra sem SÍ beita kæranda. Kærandi á rétt á að teljast saklaus nema sekt hans verði sönnuð fyrir dómi.

Um 2. Önnur forsendan um að nýleg greining hjá SÍ sýni að reikningsgerð sóknaraðila undanfarin ár bendi til þess að hann hafi ekki látið af ,,athæfi“ sínu getur heldur ekki verið lögmæt forsenda ákvörðunarinnar. Sóknaraðili veit ekki til hvaða greiningar er verið að vísa. Honum var hvorki gefinn kostur á að tjá sig um forsendur greiningarinnar né niðurstöður hennar. Erfitt er að sætta sig við þá framsetningu frá stjórnvaldi eins og SÍ að sóknaraðili hafi ekki látið af ,,athæfi“ sínu þegar fyrir liggur að hann neitar áburði um að hafa ekki staðið rétt að málum hvað reikningsgerð varðar á árunum 2003-2006. Kærandi mótmælir því sem tilhæfulausu að reikningar hans frá árinu 2007 séu rangir. Ekkert liggur fyrir að svo sé.

Um 3. Þriðja forsendan um að verulegar líkur séu á því að sjúkraskrám kæranda sé ábótavant virðist út í loftið. Engin rannsókn hefur farið fram á því að svo sé og engar fyrirspurnir eða ábendingar um sjúkraskrár kæranda hafa komið frá landlækni. Það er landlæknis að hafa eftirlit með sjúkraskrám, sbr. 22. gr. laga nr. 55/2009. Með ólíkindum er að stjórnvald eins og SÍ skuli bera fram forsendu eins og þessa fyrir ákvörðun um viðurlög gagnvart einstaklingi.“

Þá segir í kæru:

,,Engin heimild er í reglugerð nr. 698/2010 til þess að stöðva greiðslur til kæranda. Af tilkynningu SÍ um stöðvun á þátttöku í kostnaði við tannlækningar kæranda frá 13. október sl. verður ekki annað ráðið en lagalegur grundvöllur ákvörðunarinnar sé sóttur í 21. gr. reglugerðar nr. 698/2010. Reglugerðin tók gildi 15. september sl. Í eldri reglum var ekki að finna sams konar skilyrði og er í niðurlagi 21. gr. nýju reglugerðarinnar þar sem endurgreiðsluheimildin er háð tilgreindum skilyrðum. Stöðvun greiðsluþátttöku á grundvelli nýju reglugerðarinnar verður einungis beitt vegna atvika eða ástands sem var eða varð frá því reglugerðin tók gildi. Þegar af þessari ástæðu er tilkynning SÍ ólögmæt.

Valdþurrð. Hin kærða ákvörðun byggist á þeim misskilningi að SÍ telja sig hafa heimild til þess að leggja sjálfstætt mat á það hvort rekstur tannlæknis uppfylli ,,faglegar kröfur“ og ,,önnur skilyrði í lögum“ samkvæmt reglugerðinni. Kærandi telur að þessi afstaða SÍ brjóti gegn grunnreglu stjórnsýsluréttar um valdmörk stjórnvalda og lögmætisreglunni.“

Í athugasemdum kæranda, dags. 25. nóvember 2010, segir ennfremur að SÍ taki ekki á þeim lögfræðilega grundvelli sem andmæli kæranda eru byggð á.

Málsástæður og lagarök Sjúkratrygginga Íslands.

Í greinargerð SÍ til ráðuneytisins, dags. 4. nóvember 2010, er vísað til reglugerðar nr. 698/2010, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, sem tók gildi 15. september 2010. Samkvæmt 21. gr. reglugerðarinnar sé heimilt, þegar samningar milli tannlækna og SÍ um tannlækningar eru ekki fyrir hendi, að endurgreiða sjúkratryggðum tannlækniskostnað á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út. Heimildin sé hins vegar skilyrt þannig að rekstur tannlæknis sem þjónustuveitanda þurfi að uppfylla faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni. Kærandi starfi ekki samkvæmt samningi við SÍ og því hafi stofnunin þurft að meta hvort tilgreint skilyrði hafi verið uppfyllt. Mat SÍ hafi verið að kærandi uppfyllti ekki skilyrðin og því hafi sú ákvörðun verið tekin að hætta endurgreiðslu kostnaðar vegna tannlækninga sem kærandi framkvæmdi eftir 15. október 2010.

Þá segir í greinargerð að grunsemdir hafi vaknað hjá Tryggingastofnun ríkisins um að kærandi krefði stofnunina um greiðslur vegna meðferða sem ekki hafi verið veittar. Stofnunin hafi vísað málinu til landlæknis þann 2. nóvember 2005 og hann hafi falið B, tannlækni að skoða 20 sjúklinga út frá reikningsgerð kæranda á hendur Tryggingastofnun. Niðurstaða skýrslu B hefði verið að viðgerðir hefðu ekki átt sér stað í 32,9% tilfella. Tryggingastofnun kærði málið til ríkislögreglustjóra í september 2006. Lögreglustjórinn á D fékk málið til meðferðar og óskaði eftir matsgerð C, tannlæknis. Samkvæmt matsgerð C, dags. 12. júlí 2010, var staðfest að í 9,2% tilfella höfðu viðgerðir ekki verið framkvæmdar. Samkvæmt könnun SÍ á reikningum kæranda þá geri hann enn að jafnaði við mun fleiri tennur í munni hvers barns en aðrir tannlæknar á landinu. Stofnunin hafi því sterkan grun um að kærandi sé enn að framvísa reikningum fyrir þjónustu sem ekki hafi verið veitt.

Þann 10. september 2010 hafi SÍ óskað eftir því við landlækni að hann staðfesti að kærandi uppfyllti faglegar kröfur sbr. 6. gr. laga um landlækni og 26. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og önnur skilyrði í lögum, sbr. 21. gr. reglugerðar um tannlækningar. Jafnframt hafi SÍ farið þess á leit að landlæknir færi yfir sjúkraskrár kæranda út frá matsgerðum tannlæknanna C og B. Svar landlæknis hafði ekki borist þegar SÍ tók hina kærðu ákvörðun.

Loks vísuðu SÍ í greinargerð sinni til ákvæðis 46. gr. sjúkratryggingalaga um að stofnunin hefði eftirlit með reikningsgerð heilbrigðisstarfsmanna á hendur henni.

Í bréfi SÍ, dags. 6. desember 2010 segir að lögmaður kæranda misskilji eðli hinnar kærðu stöðvunar. Stöðvunin byggi á því að eftir gildistöku reglugerðar sé SÍ einungis heimilt að endurgreiða tannlæknakostnað að rekstur tannlæknis uppfylli sett skilyrði. SÍ telji að kærandi uppfylli ekki sett skilyrði og að þar með sé eðlilegt að sjúkratryggðir leiti til annarra tannlækna eftir þeirri þjónustu sem fellur undir sjúkratryggingar. Því sé hafnað að það hafi eitthvað með viðurlög og refsirétt að gera að beina þjónustuviðskiptum frá einum aðila til annars. Niðurstaða SÍ um að sett skilyrði séu ekki uppfyllt byggi m.a. á matsgerð dómkvadds sérfræðings í tannlækningum þess efnis að kærandi hafi krafið sjúklinga sína um greiðslur fyrir viðgerðir sem ekki hafi verið framkvæmdar.

Niðurstaða ráðuneytisins.

Rétt þykir að geta þess að með lögum nr. 121/2010, um breytingu á lögum nr. 73/1969, um Stjórnarráð Íslands, sem tóku gildi 1. janúar 2011 sameinuðust heilbrigðisráðuneyti og félags- og tryggingamálaráðuneyti í velferðarráðuneyti. Verkefni sem áður voru hjá heilbrigðisráðuneyti fluttust til velferðarráðuneytis og úrskurður er því kveðinn upp af velferðarráðuneyti þó málið hafi borist heilbrigðisráðuneyti. 

Með lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, sem tóku gildi 1. október 2008, varð til sérstök sjúkratryggingastofnun. Sú stofnun tók við sjúkratryggingahluta almannatrygginga sem áður tilheyrði Tryggingastofnun ríkisins. Ákvarðanir tengdar reikningsgerð kæranda á hendur sjúkratryggingum almannatrygginga voru því fram til 1. október 2008 teknar hjá Tryggingastofnun ríkisins en eftir þann tíma hjá SÍ.

Mál þetta varðar ákvörðun SÍ um að stöðva þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlæknaþjónustu kæranda frá og með 15. október 2010.

Í rökstuðningi kæranda er vísað til þess að kærandi neiti því að hafa gert reikninga á hendur Tryggingastofnun ríkisins fyrir verk sem ekki voru unnin. Sakir séu ósannaðar og kærandi eigi rétt á að teljast saklaus nema sekt hans verði sönnuð fyrir dómi. Þá hafi kæranda hvorki verið gefinn kostur á að tjá sig um forsendur nýlegrar greiningar á reikningum hans né niðurstöðu og mótmæli að reikningar séu rangir. Ennfremur segir í rökstuðningi að landlæknir hafi eftirlit með sjúkraskrám skv. 22. gr. laga nr. 55/2009 og kæranda hafi hvorki borist fyrirspurnir frá landlækni né hafi hann fengið athugasemdir varðandi sjúkraskrár sínar. Þá segir að þar sem 21. gr. rgl. nr. 698/2010 geti aðeins átt við um atvik eða ástand eftir gildistöku reglugerðarinnar sé ákvörðun þegar af þeirri ástæðu ólögmæt. Loks segir í rökstuðningi kæranda að um valdþurrð sé að ræða þar sem ákvörðunin byggi á þeim misskilningi að SÍ telji sig hafa heimild til þess að leggja sjálfstætt mat á það hvort rekstur tannlæknis uppfylli ,,faglegar kröfur“.

SÍ vísa til þess að þar sem samningar um tannlækningar séu ekki fyrir hendi og heimild til að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga sé, skv. 21. gr. reglugerðar nr. 698/2010, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, háð því að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, hafi stofnunin í kjölfar gildistöku reglugerðarinnar þann 15. september 2010 þurft að meta hvort rekstur kæranda uppfyllti skilyrði þeirra laga sem tilgreind eru í reglugerðinni. Það hafi það verið niðurstaða SÍ að rekstur kæranda uppfyllti ekki skilyrði 21. gr. reglugerðarinnar. SÍ vísa til þess að kærandi hafi á árunum 2003-2006 krafið TR um greiðslur fyrir verk sem ekki voru unnin og nýleg greining stofnunarinnar á reikningum kæranda gefi til kynna að enn sé verið að framvísa slíkum reikningum þar sem kærandi geri að jafnaði við mun fleiri tennur í munni hvers barns en aðrir tannlæknar á landinu. Þá séu verulegar líkur á því að sjúkraskrám kæranda sé ábótavant. Loks vísa SÍ til þess að þeim beri skv. 46. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, að hafa eftirlit með reikningsgerð heilbrigðisstarfsmanna á hendur stofnuninni.

Samkvæmt ákvæðum 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Ákvæði 38. gr. laganna eiga við þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi. Þar segir að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, þá sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnun gefur út. Í 2. mgr. 38. gr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar m.a. um tímalengd og skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010. Reglugerðin tók gildi 15. september 2010. Í 21. gr. reglugerðarinnar eru ákvæði um endurgreiðslu tannlæknakostnaðar þegar samningar um tannlækningar eru ekki fyrir hendi. Samkvæmt greininni er SÍ heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út. Heimildin er háð því að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni. Samkvæmt 2. mgr. 27. gr. reglugerðarinnar gildir ákvæði 21. gr. um þjónustu sem veitt er eftir 15. september 2010. Í eldri reglugerð er ekki að finna sambærileg ákvæði og er í niðurlagi 21. gr. um skilyrta endurgreiðsluheimild.

Tilgangurinn með 21. gr. er að sjúkratryggður fái útlagðan kostnað vegna tannlækninga endurgreiddan samkvæmt gjaldskrá enda þótt samningar hafi ekki tekist milli tannlækna og SÍ. Sjúkratryggðum er í sjálfsvald sett hvert hann leitar eftir þjónustu. SÍ ber hins vegar ekki að greiða fyrir þjónustu hvaða tannlæknis sem er. Tannlæknir þarf að uppfylla tiltekin lagaskilyrði. Uppfylli tannlæknirinn ekki skilyrðin getur SÍ hafnað kostnaðarþátttöku vegna vinnu hans.

Samkvæmt 2. mgr. 27. gr. reglugerðarinnar tekur ákvæði 21. gr. til þjónustu sem veitt er á tímabilinu frá 15. september 2010. Úrlausnarefnið er því hvort rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum við veitingu þjónustu eftir 15. september 2010.

Í 22. gr. reglugerðarinnar er kveðið á um skilyrði fyrir endurgreiðslu reiknings, sem sjúkratryggður einstaklingur framvísar hjá SÍ vegna þjónustu tannlæknis sem er án samnings við stofnunina. Samkvæmt 2. mgr. 34. gr. sjúkratryggingalaga er umsækjanda um bætur skylt að veita SÍ allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Samkvæmt 5. mgr. sama ákvæðis er SÍ heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu bóta ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda.  

Skilyrði endurgreiðslu SÍ eru m.a. að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur. Samkvæmt 4. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni, þá er það m.a hlutverk landlæknis að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum. Það er á valdsviði landlæknis að hafa eftirlit með því að heilbrigðisstarfsmaður uppfylli faglegar kröfur, sbr. III. kafla laga um landlækni, um eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum. Kærandi er starfandi tannlæknir. SÍ hafa óskað eftir því við landlækni að hann staðfesti að kærandi uppfylli faglegar kröfur. Svar landlæknis við erindinu hafði ekki borist fyrir ákvarðanatöku SÍ þann 13. október sl. Það er einnig á valdsviði landlæknis að hafa, eftir því sem við á, eftirlit með því að ákvæði laga um sjúkraskrár séu virt, sbr. 2. mgr. 22. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár. SÍ höfðu einnig óskað eftir því við landlækni að hann færi yfir sjúkraskrár kæranda og upplýsti hvort tilteknar viðgerðir væru þar skráðar. Svar mun ekki hafa borist frá landlækni.

Þar sem ákvarðanataka um það hvort rekstur heilbrigðisstarfmanns uppfyllir fagleg skilyrði er ekki á valdsviði SÍ þá getur stofnunin ekki tekið slíka ákvörðun sjálfstætt. Svo lengi sem landlæknir gerir ekki athugasemdir við faglegar kröfur varðandi rekstur starfandi tannlæknis t.d. varðandi sjúkraskrár, verður að líta svo á að tannlæknirinn uppfylli þær kröfur. Komist landlæknir að þeirri niðurstöðu að rekstur tannlæknis uppfylli ekki faglegar kröfur þá geta SÍ væntanlega ákveðið að greiða ekki fyrir þjónustu hans.

Þar sem afgreiðsla landlæknis á erindi SÍ lá ekki fyrir 13. október 2010 verður ákvörðun SÍ hvorki reist á lögum um landlækni, lögum um heilbrigðisþjónustu né lögum um sjúkraskrár.

Fjórði kafli laga um sjúkratryggingar, varðar samninga um heilbrigðisþjónustu. Í 45. og 46. gr. kaflans eru ákvæði um gæði og eftirlit SÍ og upplýsingaskyldu heilbrigðisstarfsmanna sem nauðsynleg kann að vera vegna eftirlits með samningum og reikningsgerð á hendur stofnuninni. SÍ er opinber stofnun og fjármagn til greiðslu fyrir heilbrigðisþjónustu kemur úr ríkissjóði. Eðli málsins samkvæmt hvílir því eftirlitsskylda á SÍ varðandi reikningsgerð ósamningsbundinna heilbrigðisstarfsmanna á hendur stofnuninni ef um greiðsluþátttöku er að ræða skv. 38. gr. laganna. Það er því eðlilega á valdsviði SÍ að taka ákvarðanir sem tengjast reikningsgerð á hendur stofnuninni. Þá segir í 1. gr. reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar að SÍ annist framkvæmd reglugerðarinnar.

Grundvöllur SÍ að ákvörðun um að stöðva þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga kæranda eru einkum tvær matsgerðir tannlækna, önnur dags. 31. ágúst 2006 og hin 12. júlí 2010, en báðar varða reikningsgerð kæranda á hendur Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 2003-2006. Matsgerðirnar eru málsskjöl í opinberu máli sem nú er til meðferðar hjá dómstólum. Dómur hefur ekki gengið.

Eins og áður er fram komið tekur 21. gr. reglugerðarinnar til þjónustu sem veitt er eftir 15. september 2010. Tilgreindar matsgerðir sem varða reikningsgerð fyrri ára geta því ekki verið grundvöllur ákvörðunar SÍ um hvort reikningsgerð fyrir þjónustu sem veitt er eftir 15. september 2010 sé í samræmi við lög. Þá ber að líta til þess að dómur hefur ekki gengið og það er ekki hlutverk SÍ að leggja mat á matsgerð sem aflað er í opinberu máli.

SÍ vísar einnig til þess að nýleg yfirferð stofnunarinnar á reikningum kæranda bendi til þess að kærandi geri enn, að jafnaði, við mun fleiri tennur í munni hvers barns en aðrir tannlæknar á landinu. Af því megi ætla að kærandi sé enn að framvísa reikningum fyrir óunnin verk. Yfirferð reikninga mun hafa varðað tímabil fyrir 15. september 2010. Kærandi mun ekki hafa vitað af yfirferðinni og því ekki getað komið að andmælum. Um raunverulega stjórnsýsluúttekt er því ekki að ræða. Við slíkar úttektir sem jafnvel er ætlað að vera grundvöllur stjórnsýsluákvörðunar, í máli þessu íþyngjandi ákvörðunar, ber ætíð að fara eftir reglum stjórnsýslulaga. Það að kærandi er talinn gera við fleiri tennur í munni hvers barns heldur en aðrir tannlæknar á landinu er, eitt sér án frekari rannsóknar, ekki lögmætur grunnur að íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun.

Engin gögn hafa verið lögð fram er sýna að reikningsgerð kæranda á hendur SÍ hafi verið könnuð og að hún hafi verið andstæð lögum á tímabilinu frá 15. september 2010 og þar til hin kærða ákvörðun var tekin 13. október 2010. SÍ geta því ekki byggt ákvörðun sína á ólögmætri reikningsgerð kæranda.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða ráðuneytisins að ekki hafi verið lögmætar forsendur fyrir þeirri ákvörðun SÍ, dags. 13. október 2010, að stöðva þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar kæranda eftir 15. október 2010. Því beri að fella ákvörðunina úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2010, að stöðva þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga kæranda eftir 15. október 2010 er felld úr gildi.