Stjórnsýslukæra vegna málsmeðferðar Embættis landlæknis

Úrskurður velferðarráðuneytisins nr. 006/2018

Föstudaginn 19. janúar 2018 var í velferðarráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, dags. 10. apríl 2017, kærði A hrl. f.h. B, (hér eftir nefnd kærandi), til velferðarráðuneytisins málsmeðferð Embættis landlæknis vegna álitsgerðar, dags. 12. janúar 2017, í kvörtunarmáli C, vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu.

I. Kröfur.

Kærandi kærir málsmeðferð Embættis landlæknis vegna kvörtunar C, dags. 4. apríl 2016, og krefst þess að álit landlæknis vegna meintrar vanrækslu og mistaka hennar, dags. 12. janúar 2017, verði fellt úr gildi.

II. Málsmeðferð ráðuneytisins.

Embætti landlæknis var með bréfi, dags. 18. apríl 2017, gefinn kostur á að koma að greinargerð og gögnum vegna kærunnar. Greinargerð og gögn landlæknis bárust ráðuneytinu með bréfi, dags. 11. maí 2017. Greinargerðin, ásamt gögnum, var send kæranda með bréfi, dags. 15. maí 2017, og gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Athugasemdir kæranda bárust ráðuneytinu með bréfi, dags. 26. maí 2017. Með bréfi, dags. 29. maí 2017, óskaði ráðuneytið eftir frekari umsögn landlæknis, bæði um kæruna og athugasemdir kæranda einkum varðandi málsmeðferðina vegna meints skorts á eftirfylgni kæranda með C. Frekari umsögn landlæknis barst ráðuneytinu með bréfi, dags. 8. júní 2017, og var kæranda með bréfi ráðuneytisins dags. 28. júní 2017, gefinn kostur á að koma að frekari athugasemdum. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 11. júlí 2017.

III. Málavextir.

Með bréfi, dags. 4. apríl 2016, barst Embætti landlæknis kvörtun C varðandi meinta vanrækslu og mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu á læknastofu kæranda 11. mars 2015. Læknir á heilsugæslunni á X hafði sent C til kæranda vegna einkenna frá leghálsi. Landlæknir óskaði eftir greinargerð kæranda ásamt gögnum sem bárust með bréfi, dags. 4. maí 2016. Þá óskaði landlæknir eftir upplýsingum og gögnum frá D, kvensjúkdómalækni á heilsugæslunni á X og Landspítala. Landlæknir sendi C greinargerð kæranda og öll fyrirliggjandi gögn með bréfi, dags. 7. júní 2016, og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum sem bárust landlækni 20. júní 2016. C og kærandi gerðu ekki athugasemdir við frekari gögn sem landlæknir sendi þeim við meðferð málsins.

Landlæknir leitaði einnig til E, óháðs sérfræðings í kvensjúkdómalækningum, og óskaði eftir umsögn hans. Í umsögn E, dags. 29. ágúst 2016, kemur fram að Miðað við einkenni og það sem vitað er um vaxtarhraða flöguþekjukrabbameins á cervix tel ég að líklegt sé að einhverjar breytingar hafi verið til staðar á cervix frá fyrstu heimsókn á heilsugæslu í febrúar 2015 þótt þær komi ekki fram fyrr en við biopsiu sem D tekur 10 mánuðum síðar. Í skýrslu D hafi komið fram að greining sé lúmsk og erfitt að sjá nema með sérstökum skoðunartólum. Þá segir enn fremur í umsögn E að ekki fáist svar við því hvort til staðar hafi verið sýnilegar breytingar í febrúar 2015 en sjúkraskrá kæranda sé í mörgu ábótavant.

Kæranda var gefinn kostur á að koma með frekari gögn og athugasemdir við umsögn E með bréfi, dags. 30. ágúst 2016. Athugasemdir sem kærandi sendi þá til baka dags. 16. september 2016, hafi eingöngu beinst að áliti E og röksemdum varðandi það hvort hún hafi gert mistök við skoðun kvartanda með því að greina ekki krabbamein sem hugsanlega var til staðar við skoðunina. Þá kemur og fram í framangreindu bréfi kæranda að milliblæðingar og verkir séu algengar kvartanir hjá konum sem leiti til kvensjúkdómalækna á stofu. Leiði skoðun og sýnataka ekki til neins óeðlilegs hafi kærandi ekki verið að fá konur til sín aftur í endurmat. Í framangreindu athugasemdabréfi óskaði kærandi eftir því að koma á framfæri svörum við spurningum C sem allar snertu þá læknisfræðilegu skoðun sem fram fór á stofu kæranda 12. mars 2015.

Landlæknir óskaði eftir viðbrögðum E við greinargerð kæranda og bárust þær með bréfi, dags. 7. október 2016. Svar E fjallaði um vaxtarhraða krabbameins, skoðun kæranda á C svo og sjúkraskrá kæranda. Þá kom og fram það álit E að þrátt fyrir lýsingu og nánari skýringar kæranda í síðari greinargerð hennar hafi hún misst af því að greina þá breytingu sem síðar varð að krabbameini. Ég dreg þess vegna þá ályktun að kvenskoðun B hafi ekki verið fullnægjandi. Niðurstaða landlæknis var sú að kærandi hafi vanrækt læknisskyldur sínar þegar C leitaði til hennar á stofu í mars árið 2015.

IV. Málsástæður og lagarök kæranda.

Í kæru er þess krafist að álit landlæknis verði fellt úr gildi. Byggir kærandi á því að við meðferð málsins hafi andmælaréttur hennar skv. 13. gr. stjórnsýslulaga verið brotinn sem og rannsóknarreglan skv. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Kvörtun sú sem lögð var til grundvallar áliti landlæknis hafi lotið að meintri vanrækslu eða mistökum við veitingu heilbrigðisþjónustu í marsmánuði 2015 á læknastofu kæranda. Þau ummæli séu ítrekuð í áliti landlæknis. Greinargerð kæranda og athugasemdir hafi einungis fjallað um veitingu heilbrigðisþjónustu, þ.e. hvort kærandi hefði átt að greina myndun krabbameinsæxlis hjá kvartanda við skoðun 12. mars 2015. Hafi umsögn E einnig fjallað um meinta vanrækslu eða mistök við læknisfræðilega skoðun kæranda. Málsmeðferð landlæknis, álit E og athugasemdir C og kæranda hafi tekið mið af því að kvörtunin, sem lögð var til grundvallar athugunar landlæknis, hafi lotið að því hvort kærandi hafi gert mistök eða sýnt af sér vanrækslu við skoðun á C en ekki að meintum skorti á eftirfylgni. Andmæli kæranda hafi tekið til atriða sem tengdust skoðun á C sem slíkri en ekki um hugsanlega eftirfylgni. Kærandi bendi á að skv. 13. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, skuli aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða að slíkt sé augljóslega óþarft.

Í ljósi niðurstöðu landlæknis sem byggðist á meintri vanrækslu, sem hvorki hafi verið hluti þeirrar kvörtunar sem var til meðferðar né hjá óháðum sérfræðingi, hafi verið brotið gegn andmælarétti kæranda. Ekki sé hægt að ætlast til þess að hún láti í té viðbrögð eða andmæli um atriði sem hvorki hafi verið til skoðunar hjá landlækni né óháðum sérfræðingi. Í ljósi afdráttarlauss orðalags kvörtunar sé að mati kæranda ekki unnt að ganga út frá því að eftirfylgni sérfræðilæknis hafi verið hluti af kvörtun, dags. 4. apríl 2016, né nálgunar landlæknis við álitsgjöfina. Þá hafi að mati kæranda ekki verið unnt að ganga út frá því að hugsanleg eftirfylgd sé órjúfanlegur hluti læknisfræðilegrar skoðunar. Slík túlkun sé í andstöðu við meginreglur og viðmið við meðferð stjórnsýslumála og skýrleika og faglega nálgun. Beri að þessu leyti að túlka kæranda í hag allan vafa þar sem álit landlæknis geti verið verulega íþyngjandi. Landlækni beri að tryggja að málsmeðferð hans hvað þetta varðar sé í samræmi við kröfur stjórnsýslulaga og viðurkennd sjónarmið stjórnsýsluréttarins. Álitaefni í tengslum við mögulega eftirfylgni geti verið mörg. Til skoðunar og mats ættu að koma atriði s.s. aðdragandi að skoðun viðkomandi sérfræðilæknis, lýsing sjúklings á einkennum, mat á hvort einkenni sem lýst er teljist óvenjuleg, aldur viðkomandi, niðurstöðu sýnatöku og skoðunarinnar. Landlæknir eða óháður sérfræðingur hafi ekki fjallað á neinn hátt um framangreinda þætti. Þar af leiðandi hafi kærandi ekki haft möguleika á að koma sínum sjónarmiðum og andmælum, varðandi hugsanlegan skort á eftirfylgni, á framfæri við landlækni áður en hann lét uppi álit sitt um vanrækslu af hálfu kæranda.

Þá hafi landlæknir brotið gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, með því að byggja álitið um vanrækslu kæranda á læknisskyldum sínum á meintum skorti á eftirfylgni. Samkvæmt ákvæði 10. gr. stjórnsýslulaga skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en kemur til ákvörðunartöku. Málsmeðferð landlæknis, þar til hann tekur ákvörðun 12. janúar 2017, hafi hvorki snúið að eftirfylgni kæranda með C né skorti á henni. Þá fjalli óháður sérfræðingur landlæknis ekki um skort á eftirfylgni af hálfu kæranda. Hún eigi rétt á að ávirðingar sem á hana séu bornar séu settar fram með skýrum hætti þannig að ljóst sé hvað sé til skoðunar og mats hjá landlækni og að málið sé faglega rannsakað. Kvörtunin sem óháður sérfræðingur landlæknis fékk til umsagnar hafi lotið að því hvort kærandi hefði átt að greina myndun krabbameinsæxlis við skoðun á C á læknastofu sinni 12. mars 2015. Hafi öll málsmeðferð landlæknis beinst að því álitaefni. Þá ítreki kærandi að í áliti landlæknis komi fram að hann leggi mat á hvort mistök og/eða vanræksla hafi átt sér stað þegar kvartandi leitaði á stofu kæranda 12.03.2015 og að kvörtunin lúti að því að mistök hafi verið gerð þar sem krabbamein á leghálsi greindist ekki við þá skoðun en greindist 9 mánuðum síðar. Hvorki hafi verið um að ræða neina efnislega umfjöllun né mat sérfróðs aðila um eftirfylgni kæranda eða þau álitaefni sem því tengjast. Að mati kæranda sé ljóst að málið hafi ekki verið rannsakað með hliðsjón af skorti á eftirfylgni hennar. Þá upplýsi landlæknir ekki hvort hann hafi lagt til grundvallar ákveðnar verklagsreglur þegar hann staðhæfir að einkenni kvartanda hafi tvímælalaust kallað á eftirlit og frekari viðbrögð kæranda innan fárra vikna. Að mati kæranda þurfi álitið hvað þetta varðar að byggjast á ákveðnum verklagsreglum eða rökstutt á grundvelli mats á aðstæðum. Þá beri að líta til þess að skoðun kæranda á C hafi komið til vegna bráðatilvísunar út af fyrirferð í leghálsi C sem komið hafi í ljós við skoðun á heilsugæslustöð daginn áður. Að mati kæranda séu rök fyrir áliti landlæknis því að þessu leyti ófullnægjandi. Rannsóknarregla stjórnsýsluréttarins sé tengd andmælarétti þess er álitið varðar, þ.e. kæranda. Það að ekki hafi verið leitað eftir sjónarmiðum og andmælum kæranda varðandi hugsanlegan skort á eftirfylgni sé að mati hennar staðfesting á broti landlæknis á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins. Án athugasemda og andmæla kæranda, varðandi álitaefnið sem álitið byggist alfarið á, geti málið ekki talist nægilega upplýst.

Landlæknir hafi skv. 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, leitað til E, sérfræðings í kvensjúkdómum. Í sérfræðiáliti hans, dags. 29. ágúst 2016, hafi komið fram að velta megi fyrir sér hvort canser breytingar hafi verið til staðar við skoðun kæranda. Í niðurstöðu sérfræðiálitsins sé staðhæft að miðað við einkenni og það sem vitað er um vaxtarhraða flöguþekjukrabbameins á cervix telji hann líklegt að einhverjar breytingar hafi verið til staðar á cervix frá fyrstu heimsókn á heilsugæslu í febrúar 2015. Þá komi fram í bréfi E, dags. 7. október 2016, að álit hans sé byggt að hluta á skrifum Amerísku læknasamtakanna um vaxtarhraða cervix krabbameins. Þá sé og staðhæft að það taki yfirleitt nokkur ár að þroskast frá forstigum og yfir í sýnilegt krabbamein. Kærandi hafi misst af því að greina þá breytingu sem síðar hafi orðið að krabbameini. E taki einnig undir efasemdir sem settar hafi verið fram um að æxlið hafi vaxið úr engu á innan við einu ári. Ekki komi þó fram í álitinu hver hafi viðrað þær efasemdir.

Í niðurstöðu álits landlæknis sé staðhæft að þar sem efasemdir séu um að æxli á leghálsi geti orðið eins stórt á 9–10 mánuðum og lýst sé í gögnum, verði að ætla að líklegast hafi æxlið á afturvör verið til staðar við skoðun kæranda 12. mars 2015. Framangreindar staðhæfingar og vangaveltur E og landlæknis um líkindi á vaxtarhraða krabbameins og mögulega greiningu þess, sem dregnar séu af fyrirliggjandi gögnum, séu ekki byggðar á sérfræðiþekkingu, hvorki hjá E né hjá landlækni. Kærandi telji að tilefni hafi verið til, við meðferð málsins, að leita til óháðs sérfræðings í krabbameinslækningum eða sérfræðings með sérþekkingu í krabbameinum í kvenlíffærum. Að mati kæranda hafi verið brotið á henni varðandi rannsókn málsins og geti það því ekki talist nægilega upplýst með hliðsjón af 10. gr. stjórnsýslulaga svo að unnt sé að láta í té faglegt álit varðandi læknisverk hennar. Beri því að fella álit landlæknis úr gildi.

Í athugasemdum kæranda, dags. 26. maí 2017, um umsögn landlæknis komi meðal annars fram að hún taki undir með landlækni um að kvörtunin hafi verið skýr og að álitaefnið sem til umfjöllunar var hafi verið sett fram með fullnægjandi hætti. Kvörtunin og málsmeðferð landlæknis hafi aftur á móti beinst að læknisfræðilegri skoðun kæranda á C. Eftirfylgni sé oft og tíðum hluti læknismeðferðar en þegar meta skuli hvort skortur hafi verið á eftirfylgni þurfi að meta og túlka allar aðstæður, venjur og viðmið. Hvorki hafi verið með neinum hætti fjallað um þessa þætti við meðferð landlæknis á kvörtuninni né leitað eftir andmælum eða innleggi frá kæranda vegna álitaefna er sneru að eftirfylgni. Meintur skortur á eftirfylgni hafi fyrst verið nefndur í blálokin á bls. 8 í áliti landlæknis.

Þá staðhæfi landlæknir að kærandi hafi haldið því fram að öll málsmeðferð embættisins hafi lotið að nánar tilgreindu álitaefni eins og gögn málsins beri með sér. Landlæknir staðhæfi síðan að það fái ekki staðist en ekki sé á neinn hátt reynt að skýra eða varpa ljósi á hvers vegna fullyrðingarnar fái ekki staðist. Gögn málsins, innihald kvörtunar og umsögn óháðs sérfræðings styðji þann skilning kæranda að rannsókn málsins hafi lotið að meintum mistökum við læknisfræðilega skoðun hennar á C í mars árið 2015.

Í framhaldi af spurningu landlæknis í umsögn sinni, um til hvers sé ætlast af honum svo hann uppfylli rannsóknarskyldu sína, kemur fram að kærandi hafi ætlast til að rannsókn landlæknis lyti að þeim þáttum sem álit hans um vanrækslu byggðist á, þ.e. að veita kæranda andmælarétt varðandi þá þætti. Að mati kæranda hafi landlæknir brotið gegn ákvæðum 10. og 13. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, með því að fullnægja ekki skilyrðum hvað þetta varðar. Þá komi fram í umsögn sú staðhæfing landlæknis að hann furði sig á því að læknir með starfsreynslu kæranda skuli ekki átta sig á að umönnun sjúklinga með einkenni eins og þau sem umræddur sjúklingur hafði krefjist eftirfylgni og e.t.v. frekari rannsóknar en eftirfylgni kæranda með sjúklingi var engin. Kærandi telji framangreinda staðhæfingu landlæknis ekki vera sæmandi opinberu embætti og undirstrikar ófaglega nálgun þess við afgreiðslu þeirrar kvörtunar sem liggur stjórnsýslumáli þessu til grundvallar. Kæran lúti að málsmeðferð landlæknis og skorti á umfjöllun í kvörtunarmálinu um hvort frekari eftirfylgni kæranda með C hefði átt að koma til.

Í umsögn landlæknis hafi komið fram að hann telji þetta atriði svo sjálfsagt í læknisfræði að það þurfi ekki efnislega umfjöllun en eins og kærandi nefni í kæru skorti efnislega umfjöllum um það í áliti landlæknis. Að mati kæranda eru framangreindar staðhæfingar landlæknis staðfesting á ófaglegri og ólögmætri nálgun hans við meðferð málsins en hann virðist telja að ekki þurfi efnislega umfjöllun um meint andlag kvörtunarinnar, þ.e. skort á eftirfylgni, þar sem það sé svo sjálfsagt í læknisfræði. Fagleg málsmeðferð innan stjórnsýslunnar og reglur sem um hana gilda byggist ekki á læknisfræði. Leggja verði til grundvallar að efnisleg umfjöllun um kvörtunarefni sé skylda samkvæmt stjórnsýslulögum. Þá sé ljóst að öll mannleg hegðun og hegðunarreglur þ.m.t. um hvað teljist góð læknisfræði eru háðar túlkun og mati.

Í bréfi kæranda, dags. 11. júlí 2017, varðandi athugasemdir við frekari umsögn landlæknis kemur meðal annars fram, vegna umfjöllunar kæranda í bréfi, dags. 26. maí 2017, um ófaglega nálgun landlæknis, að landlæknir staðhæfi að faglegt mat embættisins sé ekki til skoðunar í ráðuneytinu heldur einungis stjórnsýsluleg meðferð málsins og landlæknir því ekki að fjalla um athugasemdir kæranda þar að lútandi.

Að mati kæranda sé um misskilning landlæknis að ræða því að umfjöllun hennar um ófagleg vinnubrögð lúti að stjórnsýslulegri meðferð hans á fyrirliggjandi kvörtun, þ.e. rannsókn málsins og andmælarétti kæranda. Endanlegt faglegt mat landlæknis hafi ekki verið til umfjöllunar og staðhæfing landlæknis eigi því ekki við rök að styðjast. Í framangreindu bréfi sé verið að vísa til staðhæfinga landlæknis um að ákveðin atriði þurfi ekki efnislega umfjöllun.

Þá komi fram í frekari umsögn landlæknis að ráðuneytið hafi ekki fullar heimildir til að endurskoða álit landlæknis þar sem það hafi ekki bindandi réttaráhrif og úrskurður lúti því ekki að því hvort álitið sé ógildanlegt og því eigi ekki að fallast á kröfu kæranda um að fella álitið úr gildi. Þá komi fram í framangreindu bréfi kæranda að kæran snúi ekki að endurmati ráðuneytisins á faglegri niðurstöðu landlæknis og hafi kærandi því stefnt að því að fyrirliggjandi kvörtun kæmi aftur til meðferðar hjá landlækni. Ljóst sé að mati kæranda að ef brotin sé rannsóknar- eða andmælaregla stjórnsýsluréttarins, eins og hér sé gert, eigi það að leiða til ógildingar ákvörðunar eða álits. Réttindi kæranda verði ekki með öðrum hætti tryggð. Niðurstaða ráðuneytisins gæti þó falist í því að leggja fyrir landlækni að fjalla um málið að nýju þar sem við meðferð þess hafi verið brotin ákvæði stjórnsýslulaga. Bendir kærandi á álit umboðsmanns Alþingis í því sambandi þar sem fram komi að sé ráðuneytið með kærumál vegna málsmeðferðar landlæknis til meðferðar beri að leggja mat á hvort annmarki myndi leiða til ógildingar ef um væri að ræða stjórnvaldsákvörðun. Þá bendi umboðsmaður á að brot á andmælarétti feli almennt í sér verulegan annmarka á málsmeðferð. Kærandi hafi við meðferð málsins, sem sé hliðstætt hinu tilvísaða áliti umboðsmanns, aldrei átt kost á að andmæla eða koma að sínum sjónarmiðum varðandi meintan skort á eftirfylgni.

Að mati kæranda geti álit um meinta vanrækslu verið verulega íþyngjandi og réttur til andmæla því mikilvægur. Í því sambandi bendir kærandi á bréf umboðsmanns í tengslum við ákveðin mál þar sem fram komi að ef ásökun um mögulegt brot skv. 1. mgr. 14. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, þ.e. ef heilbrigðisstarfsmaður vanræki starfsskyldur sínar, fari út fyrir verksvið sitt eða brjóti í bága við heilbrigðislöggjöf landsins sé til þess fallin að hafa áhrif á orðspor viðkomandi heilbrigðisstarfsmanns og mögulega atvinnuhagsmuni síðar meir þá skuli gefa starfsmanni færi á andmælum.

Að mati kæranda verði því að leggja til grundvallar niðurstöðu að verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð landlæknis. Þá bendi kærandi á að athugasemdir landlæknis séu þess eðlis að telja verði að þær feli í sér skýran vilja til að brjóta á réttindum hennar. Megi þar nefna staðhæfingu landlæknis um að þó svo að embættið hafi brotið andmælarétt gagnvart kæranda hafi það ekki áhrif á álit landlæknis. Í athugasemdum landlæknis komi orðrétt fram: Um þetta er landlæknir ekki í neinum vafa og skiptir ekki máli hvaða hugsanlegu andmæli kvartandi kann að hafa, þetta er og verður álit landlæknis í umræddu máli kæranda. Því sé ljóst að mati kæranda að ef álit landlæknis yrði fellt úr gildi eða beint til landlæknis að taka málið fyrir að nýju væri landlæknir vanhæfur til frekari aðkomu að því.

V. Málsástæður og lagarök Embættis landlæknis.

Í umsögn landlæknis, dags. 11. maí 2017, kemur meðal annars fram að kærandi telji að brotið hafi verið á andmælarétti hennar þar sem niðurstaða í áliti landlæknis hafi verið byggð á atriðum sem hvorki hafi verið hluti þeirrar kvörtunar sem um ræðir í máli þessu né greinargerð óháðs sérfræðings. Í rökstuðningi fyrir kvörtun, sem að mati landlæknis var greinargóð, hafi komið fram að vegna kæranda hafi greining tafist mikið og spurning hvort unnt hefði verið að fjarlægja æxlið með skurðaðgerð og einfaldari meðferð, þannig að heilsa C hefði orðið betri svo og horfur. Kærandi hafi ekki komið með neinar athugasemdir við meðferð málsins um að kvörtun væri óskýr. Landlæknir beri hvorki ábyrgð á því hvernig heilbrigðisstarfsmaður sem kvörtun beinist að kjósi að túlka kvörtunarefni né hvernig hann kýs að haga greinargerð og andmælum vegna kvörtunar. Kærandi hafi fengið öll gögn málsins á meðan á meðferð þess stóð og ítrekuð tækifæri til að koma að sínum sjónarmiðum. Að mati landlæknis fari fjarri að andmælaréttur hafi verið brotinn á henni.

Þá sé því haldið fram í kæru að málsmeðferð landlæknis hafi öll lotið að tilgreindu álitaefni samkvæmt gögnum málsins. Að mati landlæknis fái framangreindar fullyrðingar ekki staðist og vandséð hvaða ákvæði stjórnsýslulaga landlæknir hafi að mati kæranda brotið og til hvaða aðgerða hann hefði átt að grípa. Kærandi telji og að landlæknir hafi brotið rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Landlækni hafi að mati kæranda borið að sjá til þess að málið væri nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því.

Landlæknir hafni því að rannsóknarregla stjórnsýslulaga eða hin óskráða meginregla stjórnsýslulaga um rannsóknarskyldu stjórnvalds hafi ekki verið virt við málsmeðferð kvörtunarmálsins. Landlæknir fái ekki séð til hvaða aðgerða kærandi ætlaðist til að hann gripi svo að rannsóknarskyldan væri uppfyllt í málinu. Ítarlegar upplýsingar hafi legið fyrir um málsatvik svo og allar nauðsynlegar upplýsingar til að landlækni væri unnt að gefa út álit sitt í málinu. Með vísan til framanritaðs telji landlæknir rétt að upplýsa að álit hans sé ekki stjórnvaldsákvörðun heldur einungis álit.

Þá sé því haldið fram í kæru að álit landlæknis, á því að einkenni C hafi kallað á eftirfylgni af hálfu kæranda, þurfi að byggjast á ákveðnum verklagsreglum eða rökstuðningi með hliðsjón af mati á aðstæðum. Þó að í kæru sé fjallað um verklagsreglur fyrir lækna, sem ekki varði málsmeðferð embættisins sem sé til skoðunar í máli þessu, telji landlæknir rétt að nefna að engar almennar verklagsreglur séu í gildi um eftirfylgni lækna enda væru slíkar verklagsreglur tæplega eða alls ekki framkvæmanlegar. Læknar hafi aldrei kallað eftir leiðbeiningum landlæknis hvað þetta varðar.

Af hálfu landlæknis er vanræksla kæranda vegna skorts á eftirfylgni rökstudd í II. kafla álitsins, en þar segir: Hins vegar sé ljóst að kvartanda var vísað til þessa læknis ekki bara vegna fyrirferðar á leghálsi heldur einnig vegna langvinnra kviðverkja og blæðinga. Lítið eða ekkert er tekið á þessu í skráningu B og ekki gert ráð fyrir neinni eftirfylgd sem telja verður að hefði verið eðlilegt hjá konu með þessi einkenni. Landlæknir telur að einkenni konunnar sem og það að lítil eða engin skýring fannst á þeim við þessa skoðun B, hafi tvímælalaust kallað á eftirlit og frekari viðbrögð læknis innan fárra vikna frá upphafsskoðun. Að mati landlæknis fellur umræddur skortur á eftirfylgd utan ramma góðrar læknisfræði og telst vanræksla af hálfu læknisins.

Landlæknir hafni því að rök séu ófullnægjandi fyrir mati hans á því að skortur á eftirfylgni af hálfu kæranda teljist vanræksla. Hér sé um að ræða grundvallaratriði í því hvað telst vera góð læknisfræði. Landlæknir lýsi furðu sinni á að læknir með starfsreynslu kæranda hafi ekki áttað sig á að sjúklingur með einkenni C krefjist eftirfylgni og ef til vill frekari rannsóknar. Þetta sé að mati landlæknis svo sjálfsagt í læknisfræði að ekki sé þörf á efnislegri umfjöllun, eins og fram komi í kæru að skorti í álit landlæknis.

Þá telji landlæknir að sérfræðingar embættisins hafi ekki þurft óháðan sérfræðing til að leggja mat á hvort kærandi hefði átt að fylgja C eftir eða ekki enda séu þeir fullfærir um að leggja mat á svo almennt atriði læknisfræði, enda eigi framangreind viðhorf varðandi eftirfylgni við allar sérgreinar í læknisfræði sem og raunar almenna lækna.

Þá telji kærandi í kæru að landlæknir hefði átt að óska eftir óháðum sérfræðingi á sviði krabbameinslækninga eða sérfræðingi með sérþekkingu á sviði krabbameina í kvenlíffærum. Kærandi hafi fengið ítrekuð tækifæri við meðferð málsins til að koma að athugasemdum varðandi val landlæknis á óháðum sérfræðingi en slíkar athugsemdir hafi aftur á móti ekki borist við meðferð málsins. Sá óháði sérfræðingur sem varð fyrir valinu sé sérfræðingur í kvensjúkdómalækningum eins og kærandi. Ekkert hafi komið fram við meðferð málsins sem bendi til annars en að hann sé fullfær um að leggja mat á umkvörtunarefnið.

Að mati landlæknis verði ekki annað ráðið af kæru en að kærandi sé ekki sátt við niðurstöðu landlæknis um að skort hafi á eftirfylgni hennar með C og að það sé utan ramma góðrar læknisfræði og teljist vera vanræksla af hálfu kæranda. Það sé á hinn bóginn ekki hlutverk velferðarráðuneytisins að leggja mat á framangreint álit landlæknis. Hlutverk ráðuneytisins í málinu sé einungis að endurskoða stjórnsýslulega málsmeðferð embættisins á kvörtuninni.

Í frekari umsögn landlæknis, dags. 8. júní 2017, varðandi athugasemdir kæranda kemur meðal annars fram að hún sé sammála landlækni varðandi skýrleika kvörtunar og að álitaefni sem til umfjöllunar voru hafi verið sett fram með fullnægjandi hætti. Almennt séu sjúklingar ekki sérfræðingar  í læknisfræði og því ekki  gerð sú krafa til C að hún kunni skil á hvað teljist góð læknisfræði né að nefna þurfi í kvörtun hvert einasta læknisfræðilega atriði sem kann að hafa farið úrskeiðis til að landlæknir leyfi sér að hafa skoðun á því. Þá komi fram í athugasemdum kæranda sem og í kæru að málsmeðferð landlæknis hafi beinst að nánar tilgreindu atriði og að landlæknir hefði átt að fjalla um nánar tilgreinda þætti við meðferð kvörtunar. Að mati landlæknis fái framangreind fullyrðing ekki staðist og vandséð hvaða ákvæði stjórnsýslulaga kærandi telji að landlæknir hafi brotið og til hvaða aðgerða hann hefði átt að grípa í því sambandi. Að mati landlæknis hafi málsmeðferðin miðast við að kynna öll gögn fyrir aðilum máls, gefa kost á að koma með athugasemdir og gögn og tryggja málshraða. Ekki verði að mati landlæknis séð að málsmeðferðin hafi beinst að einu eða öðru atriði í kvörtun enda verður ekki séð hvaða stjórnsýsluregla réttlætir slíka íhlutun stjórnvalds eða hvernig hún hefði átt að fara fram.

Við meðferð málsins hafi verið gætt að ákvæðum stjórnsýslulaga eins og tilskilið sé í 5. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007. Þá komi fram af hálfu kæranda að í umsögn landlæknis hafi verið spurt til hvers sé ætlast af honum til að rannsóknarreglan sé uppfyllt. Þetta sé rangt og vilji landlæknir leiðrétta þann misskilning að hann hafi verið að spyrja spurningar. Hið rétta sé að þeirri skoðun landlæknis hafi verið komið á framfæri að vandséð væri til hvaða aðgerða hann hefði átt að grípa við meðferð málsins í heild sinni vegna sjónarmiða kæranda um að málsmeðferðin hafi beinst að ákveðnum þætti. Hvað varði athugasemd kæranda um ófaglega nálgun landlæknis sé rétt að taka fram að ráðuneytið hafi ekki til skoðunar faglegt mat landlæknis heldur einungis stjórnsýslulega meðferð embættisins. Ekki verði því fjallað um athugasemdir kæranda hvað varðar faglegt mat landlæknis.

Þrátt fyrir að niðurstaða landlæknis í álitinu hafi verið sú að kærandi hafi sýnt af sér vanrækslu sé álitið að mati landlæknis ekki íþyngjandi. Einungis sé um að ræða álit og mat um meðal annars góða læknisfræði.

Málsmeðferð landlæknis er skv. 6. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu kæranleg til ráðherra. Efnisleg niðurstaða er aftur á móti ekki kæranleg. Þá kemur fram að álit landlæknis hafi ekki bindandi réttaráhrif um rétt og skyldur aðila máls. Úrskurður ráðuneytisins lúti því hvorki að því hvort álit landlæknis sé ógildanlegt né geti það fallist á kæru kæranda um að álitið verði fellt úr gildi. Þá taki landlæknir fram að þótt niðurstaða ráðuneytisins verði sú að embættið hafi brotið andmælarétt gagnvart kæranda hafi slíkur annmarki á málsmeðferð í kvörtunarmáli ekki áhrif á álitið. Um grundvallaratriði sé að ræða um hvað teljist vera góð læknisfræði varðandi vanrækslu kæranda, málavexti og einkenni C og hefði kærandi því átt að fylgja C eftir. Landlæknir sé ekki í neinum vafa um þetta og ekki skipti máli hvaða hugsanlegu andmæli kærandi hafi.

VI. Niðurstaða.

Um málavexti og málsástæður vísast til III., IV. og V. kafla hér að framan.

Mál þetta lýtur að málsmeðferð Embættis landlæknis skv. 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007, varðandi kvörtun vegna meintrar vanrækslu og mistaka sem C telur að átt hafi sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu á læknastofu kæranda 11. mars 2015. Telur kærandi að málsmeðferðarreglur 10. og 13. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotnar.

Þótt álit landlæknis séu ekki bindandi og aðili geti leitað eftir öðru áliti eða álitum hafa álit landlæknis töluvert vægi. Mikilvægt sé því að málsmeðferð landlæknis sé vönduð og er ákvæðum 12. gr. framangreindra laga ætlað að tryggja það. Því sé bæði kveðið á um sérstakar málsmeðferðarreglur og einnig að ákvæði stjórnsýslulaga gildi að öðru leyti eftir því sem við geti átt. Til að tryggja enn frekar vandaða málsmeðferð er einnig kveðið á um heimild til að kæra málsmeðferð landlæknis til ráðherra, sbr. 6. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007.

Umfjöllun ráðuneytisins varði því eingöngu hvort landlæknir hafi farið að lögum og gætt að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga eftir því sem við á og ákvæðum 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu við meðferð málsins. Ekki sé fjallað efnislega um kvartanir.

Í 13. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, segir meðal annars að aðili máls skuli eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því enda liggi fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða að slíkt sé augljóslega óþarft. Embætti landlæknis beri að tryggja að málsmeðferð þess sé í samræmi við kröfur stjórnsýslulaga og viðurkennd sjónarmið stjórnsýsluréttarins.

Í umsögn E, dags. 29. ágúst 2016, kemur meðal annars fram að kærandi taki ekkert fram um eftirlit, haldi milliblæðingar áfram, en gera megi ráð fyrir því samkvæmt mati E að forstigsbreytingar hefðu átt að leiða til eftirfylgni. Í athugasemdum kæranda, dags. 16. september 2016, sem er andsvar við umsögn E kemur meðal annars fram að leiði skoðun og sýnataka ekki neitt óeðlilegt í ljós þá sjái kærandi ekki ástæðu til að boða í endurmat.

Eins og fram kemur í umsögn E hafi kærandi ekkert tekið fram um frekara eftirlit. Að mati ráðuneytisins hafi þessi ábending E gefið kæranda tækifæri og tilefni til að koma á framfæri sínum sjónarmiðum og andmælum varðandi eftirfylgni og hvers vegna C hafi í ljósi einkenna hennar ekki verið boðuð aftur til eftirlits umfram það sem kemur fram í athugasemdum kæranda, dags. 16. september 2016, áður en landlæknir lét uppi álit sitt um vanrækslu af hálfu kæranda.

Ráðuneytið telur að kærandi hafi við meðferð málsins hjá landlækni fengið öll gögn og verið gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Að mati ráðuneytisins verður ekki annað séð, með vísan til umsagnar E og greinargerðar kæranda, en að þar sé verið að fjalla um eftirlit og endurmat. Hafi kærandi með framangreindri greinargerð svarað ummælum E hvað það varðar. Getur ráðuneytið því ekki fallist á að ekki hafi, við meðferð málsins hjá  landlækni, verið fjallað um eftirfylgni eða eftirlit með C af hálfu kæranda umfram rök landlæknis í áliti hans. Þar segir meðal annars að landlæknir telji að einkenni C sem og að lítil eða engin skýring hafi fundist á þeim við skoðun kæranda hafi tvímælalaust kallað á eftirlit og frekari viðbrögð innan fárra vikna frá upphafsskoðun. Landlæknir telur því í umsögn sinni, dags. 11. maí 2017, að fullnægjandi rök hafi verið færð fyrir því að skortur á eftirfylgni teljist til vanrækslu af hálfu kæranda. Að mati landlæknis sé um að ræða grundvallaratriði í því sem telst vera góð læknisfræði.

Ráðuneytið getur því með vísan til framanritaðs ekki tekið undir með kæranda um að óháður sérfræðingur hafi ekki fjallað sérstaklega um skort á eftirfylgni kæranda með C enda bregst kærandi við ummælum sérfræðingsins í athugasemdum sínum. Hafi kærandi því mátt ætla að málið snerist bæði um hvort hún hafi gert mistök eða sýnt af sér vanrækslu við skoðun á kvartanda og skort á eftirfylgni.

Ráðuneytið tekur undir með kæranda og landlækni um að rökstuðningur fyrir kvörtun hafi verið greinargóður. Þar kemur fram að greining hafi tafist mikið og spurning hvort unnt hafi verið að fjarlægja æxli með skurðaðgerð og einfaldari meðferð þannig að heilsa kæranda hefði orðið betri sem og horfur. Að mati ráðuneytisins verður kvörtun ekki túlkuð á annan veg en að C hafi verið í góðri trú hvað varðar greiningu kæranda og ummæli hennar um bata og því ekki farið aftur til læknis fyrr. Eins og fram kemur í gögnum málsins var C send til kæranda vegna gruns um krabbamein en við skoðun og rannsókn kæranda kom ekkert í ljós sem benti til krabbameins. Kærandi virðist því á grundvelli niðurstöðu rannsóknar sinnar hafa útskrifað C.

Ráðuneytið telur að í ljósi einkenna C og þess að engin skýring hafi fundist á þeim við skoðun kæranda hafi það kallað á frekara eftirlit eða viðbrögð innan fárra vikna frá upphafsskoðun og ef til vill frekari rannsókn af hálfu kæranda. Ráðuneytið tekur undir með landlækni að framangreint sé svo sjálfsagt í læknisfræði að þar þurfi ekki frekari efnislegrar umfjöllunar við. Að mati ráðuneytisins og í ljósi niðurstöðu landlæknis, sem byggðist á meintri vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu, hafi kæranda mátt vera ljóst að við meðferð málsins væri vanrækslan talin vera skortur á eftirfylgni með C. Við meðferð málsins hafi verið fjallað um vanrækslu við skoðun kæranda og að í ljósi einkenna hefði kærandi átt að kalla C í eftirlit og grípa til frekari viðbragða innan fárra vikna frá upphafsskoðun. Í ljósi fyrirliggjandi gagna og upplýsinga getur ráðuneytið því ekki fallist á að brotið hafi verið gegn andmælarétti kæranda.

Þá kemur fram í kæru að kærandi telur að landlæknir hafi brotið gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, með því að byggja álitið um vanrækslu kæranda á læknisskyldum hennar á meintum skorti á eftirfylgni. Í 10. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en það tekur ákvörðun. Í áliti landlæknis komi að mati kæranda fram að hann leggi mat á hvort mistök og/eða vanræksla hafi átt sér stað þegar kvartandi leitaði á stofu kæranda 12.03.2015 og að kvörtunin lúti að því að mistök hafi verið gerð þar sem krabbamein á leghálsi greindist ekki við þá skoðun en greindist 9 mánuðum síðar.

Í málsmeðferð landlæknis verður að mati ráðuneytisins ekki annað séð en að til skoðunar hafi verið vanræksla við skoðun kæranda sem og eftirfylgni með C eða skortur á henni, í ljósi umsagnar óháðs sérfræðings og viðbragða kæranda við henni. Að mati ráðuneytisins hafi allar nauðsynlegar upplýsingar og gögn um málsatvik legið fyrir til að landlæknir gæti gefið álit sitt á málinu.

Rannsóknarregla stjórnsýsluréttarins er tengd andmælarétti þess er álit varðar, þ.e. kæranda. Að mati ráðuneytisins fékk kærandi ítrekað tækifæri til að andmæla umsögn óháðs sérfræðings varðandi hugsanlegan skort á eftirfylgni. Koma viðbrögð kæranda, eins og að framan greinir, fram í athugasemdum hennar, dags. 16. september 2016. Að mati ráðuneytisins sé ekki um að ræða brot á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins. Hafi kærandi mátt ætla að málið snerist bæði um það hvort hún hafi gert mistök eða sýnt af sér vanrækslu við skoðun á C og skort á eftirfylgni.

Í kæru kemur enn fremur fram að kærandi telji að tilefni hafi verið til við meðferð málsins að leita til óháðs sérfræðings í krabbameinslækningum eða sérfræðings með sérþekkingu í krabbameinum í kvenlíffærum. Því hafi að mati kæranda verið brotið á henni hvað varði rannsókn málsins og geti það því ekki talist nægilega upplýst með hliðsjón af 10. gr. stjórnsýslulaga svo að unnt sé að láta í té faglegt álit varðandi læknisverk hennar.

Af gögnum málsins verði ekki annað ráðið en að kærandi hafi fengið ítrekuð tækifæri við meðferð málsins til að koma að athugasemdum varðandi val landlæknis á óháðum sérfræðingi en slíkar athugasemdir hafi ekki borist við meðferð málsins. Sá óháði sérfræðingur sem varð fyrir valinu sé sérfræðingur í kvensjúkdómalækningum og ekkert hafi komið fram við meðferð málsins sem bendi til annars en að hann hafi verið fullfær um að leggja mat á umkvörtunarefnið.

Ráðuneytið tekur undir það sem fram kemur í umsögn landlæknis að sérfræðingar embættisins hafi ekki þurft óháðan sérfræðing til að meta hvort kærandi hefði átt að fylgja C eftir enda séu þeir fullfærir um að leggja mat á svo almennt atriði í læknisfræði. Framangreind viðhorf varðandi eftirfylgni eigi við um allar sérgreinar í læknisfræði sem og raunar alla lækna.

Í ljósi framanritaðs telur ráðuneytið að ekki hafi verið tilefni til við meðferð málsins að leita til óháðs sérfræðings í krabbameinslækningum eða sérfræðings með sérþekkingu í krabbameinum í kvenlíffærum. Því hafi að mati ráðuneytisins ekki verið brotið á kæranda hvað varði rannsókn málsins og hafi það því talist nægilega upplýst með hliðsjón af 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ráðuneytið telur með vísan til framanritaðs að við meðferð málsins hafi ákvæði stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, er varða ákvæði 10. gr. um rannsóknarreglu og ákvæði 13 gr. um andmælarétt ekki verið brotin á kæranda. Er kröfu kæranda um að álit landlæknis verði fellt úr gildi því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kröfu B, um að álit landlæknis, dags. 12. janúar 2017, vegna brota á málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og laga um landlækni og lýðheilsu nr. 41/2007 verði fellt úr gildi, er hafnað.