Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 111/2023

Miðvikudaginn 31. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. febrúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 22. nóvember 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 8. febrúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. október 2022 til 28. febrúar 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 16. mars 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. maí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærður sé úrskurður Tryggingastofnunar um að hafna örorkulífeyri en veita þess í stað örorkustyrk.

Rök kæranda séu þau að hún geti ekki unnið og samkvæmt læknismati tveggja sérfræðilækna sé hún alls ekki hæf á vinnumarkað. Kærandi hafi farið í mat hjá trúnaðarlækni Tryggingastofnunar og niðurstaðan hafi verið sú að hafna örorkulífeyri. Óskað sé eftir endurskoðun á því mati þar sem kærandi sé óvinnufær samkvæmt áður framlögðum læknisvottorðum. Þessir læknar hafi fylgt kæranda frá upphafi veikinda hennar og ættu að þekkja vel til.

Hluti af endurhæfingunni hafi verið að reyna að koma sér út á vinnumarkaðinn aftur með því að […] hjá tveimur fyrirtækjum til að halda kunnáttunni gangandi og sjá færni sína á vinnumarkaði. Stundum hafi hún getað unnið í einn til þrjá tíma og í dag sé staðan enn sú sama. Þetta hafi verið liður í endurhæfingu og hafi verið launalaust.

Það hafi verið mat kæranda að batahorfur væru góðar, hún hafi getað gengið mikið, horft á sjónvarp og lífið hafi blasað við henni. Um 24. ágúst 2022 hafi kærandi fengið að vita að hún yrði að klára ritgerð því að annars væri nám hennar ónýtt. Kærandi hafi fengið vinkonu sína til þess að hjálpa sér sem hafi oft hjálpað henni við að koma setningum saman og leiðrétta það sem hún hafi skrifað og svo framvegis. Kærandi hafi klárað ritgerðina 2019 en hafi dregið hana til baka til þess að laga hana til og því sé alls ekki hægt að segja að ritgerðin hafi verið full vinna frá ágúst 2022 til 10. janúar 2023. Kærandi geti lagt fram ritgerðina máli sínu til stuðnings. Til þess að geta unnið í ritgerðinni hafi kærandi keyrt sig áfram á orkudrykkjum, kaffi og Arctic Root. Það sem hafi þurft að laga í ritgerðinni hefði tekið heilbrigðan einstakling um tvær til þrjár vikur. Kærandi hafi oft þurft að leggja sig á daginn eða hafi ekkert komist í ritgerðarvinnuna. Kærandi hafi klárað sig 10. janúar 2023, núna nái hún lítið að horfa á sjónvarp eins og hún hafi lent í stuttu eftir tappann/blæðinguna.

Kærandi þurfi að leggja sig tvisvar til fjórum sinnum yfir daginn vegna orkuleysis. Samviskusamlega skrifi hún allt niður því að hún muni ekki hvernig gærdagurinn hafi verið. Kærandi hafi tekið saman tímana sem hún hafi unnið í þessum litlu fyrirtækjum í janúar og febrúar, vinnuframlagið hafi verið rétt rúmlega 4% eða 2% fyrir hvorn mánuð miðað við 162,5 tíma í mánuði.

Að sjálfsögðu vilji kærandi komast út á vinnumarkaðinn aftur þar sem hún ætti að geta fengið um 800.000 til 1,5 milljónir kr. í laun á mánuði. Kærandi telji að mistök hafi verið gerð við mat Tryggingastofnunar og því sé óskað eftir leiðréttingu. Í fyrsta skipti á ævi sinni finni hún fyrir depurð yfir ótrúlegu óréttlæti.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals um 75% örorkumat hafi ekki verið uppfyllt. Veittur hafi verið örorkustyrkur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 18/2023, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Í 45. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 22. nóvember 2022. Með örorkumati, dags. 8. febrúar 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat hafi ekki verið uppfyllt. Veittur hafi verið örorkustyrkur.

Áður hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. maí 2020 til 30. september 2022, þ.e. í 29 mánuði. Ónýttir mánuðir af hámarkstíma endurhæfingarlífeyris séu því 31 mánuður.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 8. febrúar 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 22. nóvember 2022, læknisvottorð B, dags. 27. desember 2022, staðfesting um endurhæfingu, dags. 14. september 2022, skoðunarskýrsla, dags. 31. janúar 2023, og svör kæranda við spurningalista, móttekinn 24. nóvember 2022.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. [27. desember] 2022, staðfestingu C endurhæfingarlæknis, dags. 14. september 2022, og því sem fram kemur í skoðunarskýrslu, dags. 31. janúar 2023.

Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins en sex stig í andlega hlutanum en það nægi ekki til 75% örorkumats. Veittur hafi verið örorkustyrkur.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 24. nóvember 2022.

Borist hafi nýtt læknisvottorð B, dags. 21. mars 2023, og af því tilefni hafi kæranda verið skrifað bréf, dags. 28. mars 2023, þar sem óskað hafi verið eftir svörum við spurningalista og umsókn. Svör við spurningalista hafi borist 29. mars 2023 en umsókn hafi ekki borist.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði 75% örorkumats séu ekki uppfyllt. Kæranda hafi verið veittur örorkustyrkur vegna örorku sem nemi að minnsta kosti 50%.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. október 2022 til 28. febrúar 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 27. desember 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„HYPOTHYROIDISM, UNSPECIFIED

SEQUELAE OF CEREBROVASCULAR DISEASE“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Sjá eldri umsóknir:

[…] Fyrri heilsufarssaga:

Hraust, Bílvelta X ára gömul, íþróttaslys […] X ára. Aftanákeyrsla fyrir um 25 árum 91-93. Var þá með jafnvægistruflanir á eftir. Aldrei höfuðverkjaköst sem barn eða unglingur. Hypothyrosa: Greind 1994-5. Lenti í bílslysi 91-93 2013 kom í ljós fyrirferð á parietal svæði í D

Endometritis

Cystis ovary og brottnám á blöðru 2011, botnlangataka.

Hypothyrosis

Langvinnar öndunarfærasýkingar og asthmi

Saga um endurtekna krampa um og eftir […]. Kramparnir urðu í svefni og við fæðingu […] samkv. fyrri nótum.

Krónískir vöðvaverkir botnlangaaðgerð áður

Ristilspeglun, kvenlæknis skoðun 2021 vegna kviðverkja allt eðlilegt. Einnig skoðun BMT LSH.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X kona verið í langvarandi endurhæfingar ferli fof stýrt C endurhæfingarlækni/ Hæfi. Lengi í samstarfi VIRK áður, útskrifuð þaðan 2020. Óljóst hvað hefur eiginlega komið fyrrir en talin hafi mögulega fengið blóðtappa 2x 2013 við að ganga upp stiga þvoglumælt og gekk þá út á hlið. Hafði áður haft mikinn þorsta og drukkið 7 lítra. Greindist með cystu i hæ parietal lobe. […] 2017 þá gerist eitthvað aftur höfuðverkur og dofi og erfitt að finna orð. Verið undir min í júli undir miklu álagi í júlílok 30 júlí 2019 á göngu slen og mæði. að nóttu vaknar þá við gífurlegan höfuðverk hæ megin í höfði ljósfælni, flökurleika. síðan minnkaði höfuðverkurinn en kom mikil þreyta og dofi í hægri kinn og höfuð og alveg niður í fingurgóma. Síðan verið meira og minna dofin á þessu svæði. 14/8 dofi áfram ruglar orðum. BSkert færni. Hæg í hugsun, hreyfingu og skert jafnvægisskyn. Einbeigingar vandi og dofi hæ andliti og hæ handlegg. Etioilogia einkenna enn óviss. Vel menntuð kona með góða vinnusögu, viljað inna en trúlega fengið heilablóðfall . Fær undanfarið þyngsl í brjósti og bláma á vörum. Svitnar mikið í kjölfarið. Situr uppi með mikla þreytu, ofangreind einkenni og hugræna skerðingu. Engin úrærði dugað til að auka hennar starfsgetu. Mikið rannsökuð, heila- og taugaskurðlæknum, E taugalækni, verið innkritlalækni sínum F, farið í ítarlegt mat hjartalæknis, ss holter, hjartaómun ofl.. Sk afriti […] gagna frá 2013 er lýst þá á MRI lesion hæ megin parietalt, gæti passað þá við eldri blæðingu jafnvel stendur eða gömlu hematoma tekið X 17.12.2013“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Við taugaskoðun fof að finna skerðingu í hálsliðum. Reflexar fást fram.Bþ 110/70 liggjandi og standandi. Mikil spenna og eymsli yfir efri hálsliðum“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Mikil endurhæfing farið fram og rannsóknir ,sjá að öðru leyti fyrri gögn og gögn frá C endurhæfingar lækni“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 21. mars 2023, sem er að mestu leyti samhljóða framangreindu læknisvottorði hans, dags. 27. desember 2022. Að auki segir meðal annars um heilsuvanda og færniskerðingu:

„X kona verið í langvarandi endurhæfingar ferli fof stýrt C endurhæfingarlækni/ Hæfi. Lengi í samstarfi VIRK áður, útskrifuð þaðan 2020. Niðurstaða raunhæfis starfsenduhæfingarmats þá algjörlega skýr: Starfsendurhæfing er metin óraunhæf 28.08.2020. Endurhæfingu þó framhaldið án þess að frekari færni hafi náðst, hún ósátt, vill reyna gera margt en verið ófær um að ná ávinning . Heilaþoka, skert úthald og þrek, vitræn geta til úrlausna skert osfrv vel lýst eldri vottorðum hennar endurhæfingar læknis Hæfi og mínum. Orsök talin afleiðingar heilablóðfalls/ blæðingar, síðasta SÓ 2020, sjá afrit svars hér að neðan.

Sækir um örorku og undirrituðum algjörlega dulið og óskiljanlegt af hvaða orsökum hún er metin sem fær til starfa / hafi fengið örorkustyrk en ekki örorkulífeyri mtt þeirra gagna sem fyrir liggja og gríðarlegrar endurhæfingar og miðað við þau einkenni sem viðkomandi er með óbreytt. Etv hefur jákvæðni hennar og vilji til að gera meira en geta segir svo til um spillt fyrir í mati á henni en það ætti ekki að hafa áhrif á faglegt mat en styð umsókn hennar um endurupptöku áfrýjun úrskurðar“

Meðal gagna málsins er læknabréf C, dags. 14. september 2022, þar sem segir:

„Viðkomandi hefur verið í eftirliti hjá undirrituðum frá því í September 2019 og hef haldið í hennar endurhæfingu til dagsins í dag.

Það vottast að endurhæfing telst vera fullreynd.“

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún glími við stoðverkjavandamál og endómetríósu (legslímuflakk, e. endometriosis). Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að við þá hreyfingu fái hún sting í mjóbak og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að við þá hreyfingu fái hún mikla verki í mitt bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að þegar hún geri það fái hún verki í bakið og mjaðmir sem leiði niður í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti gengið lítið í einu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í herðar og brjóstbak við þá hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það valdi henni verkjum í mjóbaki og brjóstbaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi glímt við mikið þunglyndi og kvíða síðustu ár.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 31. janúar 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Gengur með eðlilegan limaburð og hraðar hreyfingar. Hreyfingar um alla liðferla útlima virðast í lagi. Kraftar í útlimum, húðskyn, viðbrögð og tonus er eðlilegt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Geðslag er eðlilegt. Engin geðsaga eða geðgreining. Álagasþol virðist mjög lágt til að sinna starfi vegna þreytu og úthaldsleysis. Þessi vandi er ræddur í læknisvottorði.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A segir veikindi sín hafa byrjað fyrir 3,5 árum eða 2019-20. Hún var þá X […] í 170% starfi, skrifaði meistararitgerð og á sama tíma ¿ljótur skilnaður¿. Eitt kvöldið fékk hún mikinn verk í fótlegg og vaknar um nótt með höfuðverk og þvoglumælt. Hringdi á heilsugæsluna næsta morgun um kl 8 og þvoglumælt í símann vísað strax á LSH. Hún ók þangað sjálf og kastaði upp á leiðinni. Við skoðun þar var hægri líkamshelmingur hennar slappur. Aðspurð um greiningu þá segir hún talað um blóðtappa eða blæðingu. Hún segir upplýsingar misvísandi. Gat þá ekki talað eða horft því þá uppköst. Hún vakti stutt eða í 20mín og svaf lengi. A var á vegum VIRK (útskrifuð 2020) og segir sig þar hafa verið upplýsta að hefði ekki ¿burn out¿. Einkenni hennar slík að hún gat ekki unnið og því gátu þau ekki hjálpað henni. Hún hafði sjálf áður talaði við sálfræðing, prest og farið í tólf spora kerfið. A fór á 3mán fresti til lækna og E sagði hana með blæðingu og fékk mat hjá heila- og taugaskurðlækni sem sagið breytingar gamlar og ekki skurðtækar. C endurhæfingarlæknir segir greinilega eitthvað að hjá henni og hann hafi stutt hana með mánaðarlegum plönum og stundarskrá. Í byrjun las hún og horfði á skjá í 15 mín. í einu. En með endurhæfingu hefur það aukist. Hún þurfti að þjálfa upp og taka tillit til þreytu. Hún vann tímabundið […] í […] til að þjálfa sig að viðhalda þekkingu/getu […]. Sumarið 2022 kröftug og líkami hennar góður en heili fylgdi ekki eftir. Hún gekk þá m.a. […] fyrir norðan. Hún gat þá vakað í 8 klst en lagði sig stundum á daginn. Hún segir endurhæfingarlífeyri hafi lokið í ágúst 2022. Þann 24. ágúst sl. settist hún við tölvuna til að klára meistararitgerð sína frá 2018 […]. Hún fékk þá áfall er hún horfði á skjáinn og mundi ekkert og skildi ekkert. Hún var altalandi á X og X en átti í vandræðum með tungumálin. Vann fyrst í 3klst í einu go hvíldi sig. Hún þurfti alltað af skrifa niður hvað hún þurfti að athuga. Hún veltir fyrir sér hvort hún gerði of mikið en 7.1.2023 veikist hún af covid. Hún segir þá sem slökk á henni og hún leggur sig nú x2 á dag, en var nánast hætt að leggja sig áður. Öll fyrri hreyfing datt niður, en hún stundaði m.a. göngu. […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fyrir covid vaknaði hún á morgnana, hreyfði sig og settist niður í ritgerðarsmíð í 1-3 klst. í senn Hún lagði sig, eldaði mat og skrifaði í ritgerð og lagði sig. Skilaði ritgerð inn í byrjun [..] 2023. Veiktist af covid í janúar og legið mest fyrir sl. vikur og lítið annað gert. Ætlaði í ferð […] í síðustu viku en treysti sér ekki til þess vegna núverandi heilsubrests. Hefur hjálpað til og […] frá ágúst x2/ vika. Hún sofnar kl 22-24 á eðlilegum tíma og sefur alla nóttina. Nú hefur hún sofið til kl 12 og þarf að láta klukku hringja á sig ef ætlar að vakna fyrr.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda ekki metin til stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þáverandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sex stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Kærandi bendir á að hún hafi verið óvinnufær síðustu ár. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. febrúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Rakel Þorsteinsdóttir