Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 217/2023

Miðvikudaginn 14. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. apríl 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 4. apríl 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 26. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. maí 2023, sem var synjað á sömu forsendum og áður með bréfi, dags. 23. maí 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. apríl 2023. Með bréfi, dags. 2. maí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. maí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. maí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að vottorð, sem hafi verið sent til Tryggingstofnunar, hafi verið frá lækni sem þekki kæranda ekki. Vottorðið hafi verið níðingsleg gaslýsing; endurhæfing sé fullreynd eftir 16 ár af kvölum. Kærandi hafi grátbeðið um fleiri rannsóknir en læknarnir hlusti ekki. Æðalæknirinn hafi sagt kæranda að fá tilvísun til taugalæknis sem henni hafi verið neitað um. Það sé alveg 100% víst að það sé ekki búið að rannsaka kæranda nógu vel en endurhæfing sé fullreynd. Það megi ekki snerta fætur kæranda, hún geti hvorki gengið né setið lengi. Kærandi hafi þrisvar verið hjá VIRK og tvisvar í endurhæfingu, án nokkurs árangurs.

Síðustu mánuði hafi kæranda versnað mikið og geti ekki lengur unnið. Kærandi þurfi framfærslu með X lítil börn.

B æðaskurðlæknir hafi fundið út að kærandi sé með ónýtar æðalokur í fótum eða „venous insufficiency“. Í Bandaríkjunum og Bretlandi sé það eitt og sér metið til örorku þar sem engin endurhæfing sé við þessu. Eitthvað meira sé samt að kæranda því að hún upplifi of miklar kvalir miðað við greiningu. Að mati kæranda sé þetta nokkuð einfalt, læknar hafi eftir 16 ár ekki getað fundið hvað sé að og hún sé ekki endurhæfanleg, það hafi verið reynt. Kærandi þurfi að fara á tímabundna örorku þar til allar rannsóknir hafi verið gerðar. Verkjalyf séu hætt að virka fyrir löngu síðan. Kærandi þurfi einhver úrræði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 26. apríl 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri 9. maí 2023 og hafi skilað inn nýju læknisvottorði 16. maí 2023. Tryggingastofnun hafi ákveðið að rétt væri að yfirfara þau gögn og fá mat lækna hjá stofnuninni áður en greinargerð væri skilað. Niðurstaða úr því mati hafi verið sú að standa bæri við kærða ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri og hafi henni verið tilkynnt það með bréfi, dags. 23. maí 2023.

Fyrri umsókn kæranda hafi verið móttekin fyrir gildistöku laga nr. 18/2023 sem hafi breytt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar. Ákvörðun hafi hins vegar verið tekin eftir gildistöku breytingalaganna og hið sama gildi um síðari umsókn kæranda sem hafi borist eftir kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í stöðu sem þessari þyki rétt að byggja á núgildandi lögum, nema lög fyrir breytingar séu á einhvern hátt ívilnandi fyrir kæranda varðandi umsókn frá 4. apríl, en þá þyki rétt að byggja á eldri reglum. Ekki reyni hins vegar á slíkt í máli þessu.

Kveðið sé á um greiðslur vegna örorku í IV. kafla laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. 25. gr. laganna segi: „Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Í 2. mgr. 25. gr. laganna segi: „Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“

Kærandi hafi hlotið endurhæfingarlífeyri í fimm mánuði fyrir níu árum, þ.e. frá 1. janúar 2014 til 30. júní 2014. Þann 10. mars 2023 hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju, en hafi fengið bréf 15. mars 2023 um að endurhæfingaráætlun vanti og að skila þurfi henni inn til að meta umsóknina. Í læknisvottorði sem hafi verið skilað inn í tengslum við þá umsókn komi fram að um sé að ræða X ára konu með langvinnt verkjavandamál, kvíða og þunglyndi. Varðandi tillögu um meðferð hafi verið tekið fram að kærandi bíði eftir mati og meðferð á vegum VIRK starfsendurhæfingar. Endurhæfingaráætlun hafi ekki borist en kærandi hafi með tölvupósti 5. apríl 2023 tjáð Tryggingastofnun að endurhæfing væri fullreynd að mati læknis og þess vegna mætti loka máli um endurhæfingu og að hún hafi þess í stað sótt um örorkulífeyri. Sú umsókn hafi borist Tryggingastofnun 4. apríl 2023. Umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað 26. apríl 2023. Eftir að hafa kært þá niðurstöðu til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi kærandi skilað inn annarri umsókn um örorkulífeyri, dags. 9 maí 2023, ásamt nýju læknisvottorði sem hafi verið skilað inn 16. maí 2023. Það læknisvottorð hafi verið byggt á skoðun sem hafi farið fram 8. maí 2023. Þeirri umsókn hafi verið synjað 23. maí 2023.

Í læknisvottorði sem hafi fylgt fyrri umsókn um örorkulífeyri, dags. 6. apríl 2023, séu sjúkdómsgreiningar eftirfarandi: Verkur í útlim (M79.6), þunglyndi (F32.9), kvíði (R45.0) og ráðgjöf og eftirlit vegna alkóhólmisnotkunar (Z71.4). Varðandi fyrra heilsufar kæranda segir: „Tíður gestur innan heilbrigðiskerfisins. 16 ára saga um króníska verki í fótleggjum. Verri þegar líður á daginn. Verið unnin upp [af] taugalæknum og æðaskurðlæknum án þess að ástæður verkjanna hafi fundist. Samfara þessu þunglyndi, kvíði og veruleg áfengisneysla.“ Varðandi heilsuvanda og færniskerðingu nú segir: „Óvinnufær vegna krónískra verkja í fótleggjum. Ekki fengist nákvæm sjúkdómsgreining á orsök verkjanna. Samhliða þessu hafi hún verið illa haldin á köflum af kvíða og þunglyndi. Saga um alkóhólisma. Meðferð 2022 á Vogi. Byrjuð að drekka aftur í dag. Segir það lina verkina.“ Mikilvægasti hluti þessa læknisvottorð sé nánara álit læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni. Þar segi::

„[Kærandi] hefur haft mjög takmarkaða atvinnuþátttöku árum saman. Hún kveðst illa haldin af verkjum í fótleggjum. Verið rannsökuð ítarlega af bæði taugalæknum og æðaskurðlæknum án þess að uppruni eða ástæður þessara verkja hafi fundist. Þannig liggur ekki fyrir greining á hennar vandamálum. Í þeim skilningi er læknismeðferð ekki lokið. Endurhæfing er hins vegar erfið eða ómöguleg meðan greining vandamálsins liggur ekki fyrir. Ég hef vísað henni til verkjamiðstöðvar Landspítalans til yfirferðar yfir hennar mál. Samhliða þessu hefur hún verið að kljást við kvíða og þunglyndi. Er með talsverð geðlægðareinkenni í dag. Hins vegar einnig þekkt áfengisvandamál. Meðferð 2022 en farin að drekka aftur a.m.k. nokkrum sinnum í viku.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 3. apríl 2023, séu meginástæður óvinnufærni tilgreindar sem bláæðabilun (I87.2) og ótilgreindur verkur (R52.9). Aðrar sjúkdómsgreiningar sem taldar séu skipta máli séu taugaóstyrkur (R45.0) og geðlægðarlota (F32.9). Bláæðabilunin sem tilgreind sé í starfsgetumatinu nefnist á ensku venous insufficiency og í greinargerð kæranda með kæru komi fram að æðaskurðlæknir hafi greint kæranda á þann veg. Bláæðabilunin sé einnig hluti sjúkdómsgreiningar í síðara læknisvottorði kæranda sem sé byggt á skoðun sem hafi farið fram 8. maí 2023. Í starfsgetumatinu sé tilvísandi spurning eftirfarandi:

„X ára kona með samsettan heilsufarsvanda. Hindrandi verkir frá fótum til margra ára. Á fyrri feril hjá VIRK. Hefur farið í nokkrar aðgerðir á fótum sem litlu hafa skilað. Stofnaði fyrirtæki til að geta ráðið vinnutíma sínum sjálf. Segir edrúmennsku hafa gengið vel eftir meðferð fyrir ári síðan. Verið að velta fyrir sér örorku. Meta raunhæfi starfsendurhæfingar. Koma með skýrar tillögur að áherslum í starfsendurhæfingu teljist hún raunhæf.“

Niðurstaða matsins hafi verið sú að starfsendurhæfing hjá VIRK væri talin óraunhæf og að ekki væri talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í lok niðurstöðukafla matsins segi: „Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingakerfinu. Vek athygli [á] að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að VIRK komi að málum.“

Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 26. apríl 2023 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd:

„Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar [nú 25. gr.] er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Fram koma upplýsingar um langvinna verki í ganglimum. Upplýst er um tilvísun til verkjamiðstöðvar Landspítalans. Von virðist um að færni aukist.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem meðferð/endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað. Umsækjanda er bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri á tr.is undir endurhæfing.“

Vísunin í verkjamiðstöð Landspítalans í synjunarbréfinu sé fengin í læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn. Læknar og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi talið að gögn málsins bentu til að starfsendurhæfing væri ekki fullreynd í raun og að rétt væri að kærandi léti reyna á frekari úrræði innan heilbrigðiskerfisins áður en tímabært yrði að meta örorku. Læknum stofnunarinnar beri að leggja sjálfstætt mat á gögn málsins og komast að sjálfstæðri niðurstöðu um möguleika á endurhæfingu og það mat taki mið af því hvernig sambærileg mál hafi verið meðhöndluð, í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Læknisvottorð, sem hafi verið skilað inn með síðari umsókn kæranda um örorkulífeyri, breyti ekki þeirri niðurstöðu að mati lækna stofnunarinnar. Fjöltaugakvilla (G62.9) og bakverk (M54) hafi verið bætt við sjúkdómsgreiningu í því vottorði, en tekið sé fram að æðaskurðlækni og taugalækni hafi ekki enn tekist að staðfesta orsök heilsuvandans og staðhæft sé að bláæðabilun í ganglimum sé ekki talin líkleg skýring á einkennum kæranda. Einnig sé tekið fram, í samræmi við upplýsingar í fyrra vottorði, að kærandi hafi fljótlega byrjað aftur að drekka eftir meðferð og drekki bjór á kvöldin sem hún noti sem úrræði til að lina verki. Niðurstaða vottorðsins sé sú að endurhæfing muni ekki leiða til vinnufærni, en læknar Tryggingstofnunar telji ekki sýnt fram á það með óyggjandi hætti.

Læknar Tryggingastofnunar telja visst misræmi vera á milli læknisvottorða sem send hafi verið stofnuninni með mánaðar millibili. Í fyrra vottorðinu komi fram að læknir hafi vísað kæranda til verkjamiðstöðvar Landspítalans. Að mati lækna Tryggingastofnunar sé eðlilegt að reyna meðferð þar áður en til örorkumats komi. Í því sambandi sé rétt að nefna að samkvæmt síðara læknisvottorðinu sé hin nýlega uppgötvaða bláæðabilun ekki talin líkleg skýring á einkennum kæranda. Varðandi bláæðabilunina sé einnig rétt að nefna að hún ein og sér sé ekki nægjanleg forsenda örorkulífeyris, heldur verði að meta færniskerðingu og meðferðarúrræði í hverju tilviki fyrir sig. Læknar Tryggingastofnunar benda einnig á upplýsingar um geðræn einkenni og áfengisvanda sem geti haft áhrif á starfsgetu og að mati þeirra sé eðlilegt að meðhöndla slíkt áður en til örorkumats komi. Af þessum sökum sé endurhæfing ekki talin fullreynd af sérfræðingum stofnunarinnar og því hafi síðari umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu á ákvörðunum frá 26. apríl og 23. maí 2023 um að synja umsóknum kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

V.  Niðurstaða

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr. “

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 6. apríl 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VERKUR Í ÚTLIM

ÞUNGLYNDI

KVÍÐI

ALCOHOL ABUSE COUNSELLING AND SURVEILLANCE“

Um fyrra heilsufar segir:

„X ára kvk. Tíður gestur innan heilbrigðiskerfisins. 16 ára saga um króníska verki í fótleggjum. Verri þegar líður á daginn. Verið unnin upp taugalæknum og æðaskurðlæknum án þess að ástæður verkjanna hafi fundist. Samfara þessu þunglyndi, kvíði og veruleg áfengisneysla.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Óvinnufær vegna krónískra verkja í fótleggjum. Ekki fengist nákvæm sjúkdómsgreining á orsök verkjanna. Samhliða þessu verið illa haldin á köflum af kvíða og þunglyndi. Saga um alkóhólisma. Meðferð 2022 á Vogi. Byrjuð að drekka aftur í dag. Segir það lina verkina.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„178 cm og 93 kg. Kemur vel fyrir. Virðist hafa ágætt innsæi í eigið ástand. Ber á talsverðum geðlægðareinkennum.

Líkamsskoðun án verulegra frávika. Greini ekki skyntruflanir í fótleggjum. Taugaskoðun í heild sinni eðlileg.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2. október 2023, en búast megi við að færni hennar aukist eftir endurhæfingu. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„A hefur haft mjög takmarkaða atvinnuþátttöku árum saman. Hún kveðst illa haldin af verkjum í fótleggjum. Verið rannsökuð ítarlega af bæði taugalæknum og æðaskurðlæknum án þess að uppruni eða ástæður þessara verkja hafi fundist. Þannig liggur ekki fyrir greining á hennar vandamálum. Í þeim skilningi er læknismeðferð ekki lokið. Endurhæfing er hins vegar erfið eða ómöguleg meðan greining vandamálsins liggur ekki fyrir. Ég hef vísað henni til verkjamiðstöðvar Landspítalans til yfirferðar yfir hennar mál. Samhliða þessu hefur hún verið að kljást við kvíða og þunglyndi. Er með talsverð geðlægðareinkenni í dag. Hins vegar einnig þekkt áfengisvandamál. Meðferð 2022 en farin að drekka aftur a.m.k. nokkrum sinnum í viku.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 8. maí 2023, en í vottorðinu er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og greint er frá í læknisvottorði C ef frá eru taldar greiningarnar bláæðabilun, verkir, bakverkur og neuropathy nox. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Aðalvandi er verkir, sérstaklega í ganglimum sem hamla henni daglega og versna við álag og áreynslu. Henni hefur verið vísað í uppvinnslu hjá sérfræðingum, þ.a.m. æðaskurðlækni og taugalækni en ekki hefur tekist að staðfesta orsök vandans né meðhöndla. Þá hefur kvíði og þunglyndi verið viðvarandi og vonleysi þar sem ekki tekst að bæta úr hennar vanda. Hún hefur leitað í áfengi til að deyfa verki sem eru verstir á kvöldin og nóttunni. Fór í áfengismeðferð í vor en byrjaði fljótelga aftur að drekka, drekkur bjór á kvöldin. Upplifir að hún hafi stjórn á drykkjunni og að það sé eina úrræðið sem hefur til að lina verki. Hún er með bláæðabilun í ganglimum sem er þó ekki talin líkleg skýring á hennar einkennum.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2023 og að ekki megi búast við að færni aukist. Um nánara álit læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hún hefur reynt að komast aftur á vinnumarkað en þurft að hætta vegna verkja innan nokkurra mánaða, síðast sl. vetur við ræstingar á heilbrigðisstofnunni.

Í apríl sl. var henni vísað í endurhæfingu hjá VIRK en eftir ítarlegt mat var niðurstaðan að endurhæfing myndi ekki skila árangri og að hennar starfsgeta væri engin.“

Í athugasemdum segir:

„Það er mat undirritaðs að viðkomandi sé óvinnufær og frekari uppvinnsla og meðferðartilraunir eða áform um endurhæfingu muni ekki leiða til vinnufærni. Skoðanir, rannsóknir og meðferðartilraunir á vegum sérfræðinga hafa ekki bætt stöðu hennar að neinu marki og ekki er fyrirséð að frekari aðkoma muni skila árangri.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 2. mars 2023, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi starfsgetumati VIRK, dags. 3. apríl 2023, segir í samantekt og áliti:

„X ára kvk. sem hefur átt við verkjavandamál að stríða sem hélt henni frá vinnu í nokkur ár. Gekk á milli lækna og þar var svo loks æðaskurðlæknir sem greindi æðalokuvanda, fer aðgerð og verður góð. […] Þetta eru verkir í fótum sem hamla henni í leik og starfi, hefur farið æðahnútaaðgerðir x3. Lýsir miklu verkjavandamáli í ganglimum sem versnar við vinnu þar sem þarf að standa mikið, núna búin að vinna við ræstingar í mánuð en er við það að hætta vegna verkja. Svefn er lélegur, verkir og kláði í ganglimum hamlar svefn. Glímt við kvíða og þunglyndi en er hætt á lyfjum. Var sótt um hjá VIRK fyrir tæpum áratug en þá voru ekki taldar forsendur fyrir að hefja starfsendurhæfingu.

ICF prófíll sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum og sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt PHQ-9 þungyndiskvarðanum er færniskerðing töluverð og skv. SpA telur hún vinnugetu sína vera litla í dag.

[…] Fyrir utan það sem fram kemur í sjúkrasögu hefur hún verið almennt hraust, en en þó er saga um bakflæði. Einnig er saga um fíkniefnaneyslu, bæði kannabis og örvandi efni, ekki þó sprautað sig. Fór í meðferð í fyrra vegna áfengsvanda, var búin að vera edrú þar til mjög nýlega er hún fór að að nota bjór sem verkjalyf aftur, telur sjálf það þó ekki vera vandamál. Hún hefur unnið við ræstingar, verslunarstörf og aðhlynningu á sjúkrastofnunum. Áður reynd endurhæfing fyrir einhverjum árum og verið atvinnulaus þar til byrjaði að vinna við ræstingar nýlega. Niðurstaða ICF prófíls, sértækra spurningalista og Sp. A er nokkuð svipað og fram kemur við viðtal og skoðun, nema hvað ekki ber mikið á depurðareinkennum eins og PHQ-9 listinn gefur tilefni til að ætla.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A er að slást við daglega og hamlandi verki og krampa í fótum frá tám og upp í læri, auk þess að áreynsluþolið er mjög lítið. Hún á erfitt með að lyfta og bera þungt og mjög erfitt með að standa og sitja í lengi í einu. Einnig er hún oftast þreytt og orkulaus, þarf að leggja sig á daginn. Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu þar sem heilsubrestur hennar er þess eðlis að starfsendurhæfing hefur engu þar úr að bæta. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins.

Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk getur gert endurhæfingaráætlun ef metin þörf á því, án þess að VIRK komi að málum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá æðalokuvanda, óútskýrðum taugaverkjum og ónægum rannsóknum. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi greinir frá því að hún glími við kvíða og þunglyndi út frá heilsukvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í fimm mánuði á árinu 2014. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 6. apríl 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Þá kemur fram að kærandi hafi verið rannsökuð ítarlega af bæði taugalæknum og æðaskurðlæknum án þess að uppruni eða ástæður þessara verkja hafi fundist og því sé læknismeðferð ekki lokið. Endurhæfing sé hins vegar erfið eða ómöguleg á meðan greining vandamálsins liggur ekki fyrir. Að lokum kemur fram að læknirinn hafi vísað kæranda til verkjamiðstöðvar Landspítalans. Í læknisvottorði D, dags. 8. maí 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að endurhæfing muni ekki leiða til vinnufærni. Í starfsgetumati VIRK, dags. 3. apríl 2023, kemur fram að endurhæfing þar sé óraunhæf en mælt er með áframhaldandi uppvinnslu, meðferð og endurhæfingu innan heilbrigðiskerfisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK að endurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem komi fram í læknisvottorðum C og D eða af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Kærandi glímir við magvísleg vandamál, andleg og líkamleg, sem hægt er að taka á með ýmsum endurhæfingarúrræðum. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í fimm mánuði frá Tryggingastofnun en heimilt er greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. apríl 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Rakel Þorsteinsdóttir