Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 36/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með rafrænni umsókn, móttekinni 29. ágúst 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. september 2022, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt. Kærandi lagði fram nýtt læknisvottorð um hreyfihömlun, dags. 11. nóvember 2022. Með tölvupósti Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2022, var kæranda tilkynnt að framlagt læknisvottorð breytti ekki fyrri ákvörðun stofnunarinnar og hún stæði því óbreytt. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. janúar 2023, var kæranda tilkynnt formlega að framlagt vottorð breytti ekki fyrri ákvörðun stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. janúar 2023. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 24. og 26. febrúar 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023. Frekari athugasemdir bárust frá kæranda 13. mars 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2023. Með bréfi, dags 15. mars 2023, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. og 24. mars 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnunar ríkisins til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 22. mars og 5. apríl 2023. Með bréfi, dags. 30. mars 2023, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 18. apríl 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. apríl 2023. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 2. maí 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 3. maí 2023.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því í kæru að hann hafi lagt fram nýtt læknisvottorð 21. nóvember 2022 til Tryggingastofnunnar í þeirri von að hann gæti fengið hærri styrk til bifreiðakaupa. Kærandi þurfi á bíl að halda, heilsan hafi þróast þannig að í dag sé talað um að hann sé með hjartastækkun, sem hafi áhrif á lungun og auk þess sé vatnsmyndun í kringum hjarta og í lungum. Í svari Tryggingastofnunar komi fram að þetta vottorð breyti engu. Lögfræðingur hjá félags- og vinnumarkaðsráðuneytinu hafi bent kæranda á að kæra niðurstöðuna. Hann hafi talað um að vinnubrögð Tryggingastofnunar væru furðuleg þar sem kærandi hafi lagt fram tvö vottorð.

Kærandi vilji vekja athygli á því að fyrrverandi heimilislæknir hans hafi sagt það vera sitt álit að lungu eins og lungu kæranda hafi verið undanfarið þá jafngilti það því að þurfa að nota hækjur eða hjólastól, en það væri bara hans persónulega álit.

Það sé mat lækna að kærandi þurfi á bíl að halda en 360.000 kr. dugi ansi skammt til að hann geti fengið almennilegan bíl. Þessi upphæð dugi kannski fyrir 15 ára Yaris sem muni þurfa kraftaverk til að endast í fimm ár, en fengi hann 1.200.000 kr. myndi það strax auka möguleikana á að eignast almennilegan bíl.

Í athugasemdum kæranda 24. febrúar 2023 komi fram að uppbót til bifreiðakaupa dugi ekki til að geta keypt almennilegan bíl. Það sé dapurt að sjá Tryggingastofnun hanga í ómannúðlegum reglum.

Með greinargerðinni hafi fylgt tekjuáætlun og kærandi spyrji til hvers. Ef hann eigi að vera svona tekjuhár gæti hann þá ekki farið í banka og fengið lán til að kaupa bíl. Svarið við því sé að öryrkjum sé ekki veitt lán til að kaupa bíl.

Kæranda sýnist einnig á svari Tryggingastofnunar að ekkert hafi verið fjallað um hjarta eða vatn í lungum og í kringum hjarta. Að hafa ekki metið það sé hreinlega fáranlegt. Kærandi sjái heldur ekki að stofnunin hafi fjallað um „Enthesopathy of lower limb“ sem komi fram í læknisvottorði.

Læknar hafi auk þess talað um að kærandi sýni byrjunareinkenni slitgigtar. Á tímabili hafi kærandi verið með kalíumskort og útkoman sé oft sú að liðir verði lélegir og það fari illa með hjartað.

Það sé ekkert eðlilegt við regluverkið eða viðmót Tryggingastofnunar varðandi bifreiðastyrki. Það séu fleiri en ein ástæða fyrir því að kærandi þurfi að hafa bíl og 360.000 kr. dugi ekki fyrir almennilegum bíl.

Í athugasemdum kæranda, dags. 13. mars 2023, spyr kærandi hvort til séu læknisvottorð sem séu varanleg.

Í athugasemdum kæranda 21. mars 2023 segir að hann undrist skrif og fullyrðingar Tryggingastofnunar um kæranda í greinargerð. Slegið hafi verið fram einhverjum fullyrðingum sem enginn fótur sé fyrir. Sem dæmi um það sé þessi kafli: „Varðandi vatn í kringum hjarta og lungu kæranda að þá er einnig fjallað um það í greinargerð og vísað í læknisvottorð varðandi þá læknisfræðilegu greiningu, þ.e.a.s.; hjartabilun I50 og vatnslosandi lyf sem kærandi neytir vegna þessa. Slíkt fellur þó heldur ekki undir 7. gr. reglugerðarinnar þar sem það telst ekki svo alvarleg hömlun á [líkamsstarfsemi] sem það ákvæði gerir ráð fyrir. Auk þess háir það ekki kæranda sérstaklega varðandi ferðir hans í daglegu lífi.“

Þegar kærandi fari upp stiga heima hjá sér þurfi hann að gera það í tveim atrennum. Það séu til gögn um hann, til dæmis röntgenmyndir af lungum, sem hann hafi verið að reyna að fá afrit af, sem sé víst smá vesen, en hann sé með önnur gögn úr sjúkraskrá. Sjá eftirfarandi texta:

„Svar

Sbr 27. 03. 15.

Tæknilega góð rannsókn með ágætis fyllingu í truncus pulmonalis, HU rétt yfir 250.

Engar embólíur greinast.

Ground-glass og alveolar íferðir í báðum lungum, meira hæ. megin og sérstaklega dorsalt. Lungnaæðar eru

víðar. Væg þykknun á septae basalt. Peribronchial cuffing. Útlit samrýmist helst hjartabilun. Ekki fleiðruvökvi.

Niðurstaða:

Engar embólíur greinast.

Grunur um hjartabilun

Staðfest: 27. 10 . 2019 11:48 / B“

Þegar læknar tala um „ground glass“ og „alveolare“ íferðir í lungum þá séu þeir að sjá skemmdir.

Að segja að þetta hái kæranda ekkert sé mjög furðuleg fullyrðing og þessar viðmiðanir hjá Tryggingastofnun um að það þurfi að vanta fót eða annað slíkt sé bara til að sýna að þetta kerfi sé ómannúðlegt og kerfið sé ekki að hjálpa fólki.

Í athugasemdum kæranda frá 18. apríl 2023 greinir kærandi frá heilsufarsvandamálum sem hann ætli að ræða við lækni, einkum ýmislegt í tengslum við fætur og vandamál með gang.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda frá 2. maí 2023 segir að ágreiningsefni þessa máls snúist um hvort skilyrði 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé uppfyllt í tilviki kæranda. Tryggingastofnun byggi á því að kærandi sé ekki verulega hreyfihamlaður þar sem hann sé hvorki bundinn hjólastól né noti tvær hækjur að staðaldri.

Ekki sé talið að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpatæki. Í ákvæðinu séu dæmi tekin til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því sé það ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þurfi að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Í vottorði C læknis, dags. 11.11.2022, segi; „Glímir við ofþyngd, BMI 60,6 á verulega erfitt með gang. Mæðist fljótt Emboliu pulm f. 4 ár. Er með HTN hjartabilun. Er í el. hjá hjartalækni.“ Staðfest sé í vottorðinu að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að öllum líkindum verði göngugetan óbreytt næstu 2 árin. Fyrir liggi að kærandi noti ekki hjálpartæki en í vottorði komi fram að kærandi komist ekkert án bifreiðar vegna stoðkerfis og ofþyngdar. Með hliðsjón af þessu verði að telja að kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 fyrir veitingu styrks.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um uppbót/styrk vegna bifreiðarkaupa. Kærandi hafi sent inn umsókn vegna bifreiðamála þann 29. ágúst 2022 þar sem hann hafi sótt um uppbót/styrk vegna bifreiðarkaupa og uppbót vegna reksturs bifreiðar.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi og hafi skilað inn læknisvottorði þann 11. nóvember 2022 sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 31. janúar 2023. Sú ákvörðun sé kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á styrk vegna bifreiðakaupa.

Reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða eigi við í málinu sem sæki stoð í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 1. gr. reglugerðarinnar

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerðinni skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skuli einkum litið til eftirfarandi atriða.

„1. Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

2. Nauðsynjar bifreiðar, þ.e. hvort ótvírætt sé að hinum hreyfihamlaða sé nauðsynlegt að hafa bifreið.

3. Ökuréttinda, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði hafi sjálfur ökuréttinndi eða annar heimilismaður, sbr. þó 12. gr.

4. Ökuhæfni, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði eða skráður ökumaður sé fær um að aka viðkomandi bifreið.“

Í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi sé talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerðinni. Þá sé heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóti umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 1. og 2. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að heimilt sé að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta, til dæmis að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði sé að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi. Ákvæði 1. mgr. gildi einnig um framfærendur hreyfihamlaðra barna sem njóti umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð en þá skuli sýna fram á þörf fyrir bifreið til að koma hreyfihömluðu barni til reglubundinnar þjónustu innan heilbrigðiskerfisins eða í skóla. Einnig komi fram í 3. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar að fjárhæð styrks sé 1.440.000 kr.

Í 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar segir: „Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynlegt er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður.“ Í 7. gr. sé þannig strangara skilyrði um hreyfihömlun og verði hún að vera veruleg. Við mat á því hvenær hreyfihömlun teljist veruleg séu nefnd dæmi til viðmiðunar, það er að segja að viðkomandi einstaklingur „sé bundinn í hjólastól“ eða að hann „noti tvær hækjur að staðaldri.“

Heimild sé til þess að endurnýja bifreiðaumsókn á fimm ára fresti, sbr. 11. gr. reglugerðarinnar. Þar segi að heimilt sé að veita uppbætur og styrki vegna bifreiðakaupa á fimm ára fresti til sama einstaklings. Til viðbótar við uppbót eða styrk vegna kaupa á bifreið sé heimilt að sækja um uppbót vegna reksturs bifreiðar, sbr. 5. gr. reglugerðarinnar.

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð, þar sem segi að heimilt sé að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar.

Til þess að fá styrkinn þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist. Meta þurfi hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Sé einkum litið til þess að viðkomandi þurfi á bifreið að halda til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla eða til reglubundinnar endurhæfingar eða læknismeðferðar.

Læknateymi Tryggingastofnunar hafi skoðað og metið læknisvottorð C sem hafi fylgt umsókn, dags. 11. nóvember 2022. Í kjölfarið hafi sú ákvörðun verið tekin að synja umsókninni þar sem ekki væru skilyrði til að heimfæra heilsufarsástand kæranda undir 7. gr. reglugerðarinnar. Bréf þess efnis hafi verið sent til kæranda þann 31. janúar 2023. Læknateymi stofnunarinnar hafi komist að þeirri niðurstöðu að standa við fyrri ákvörðun sína um að skilyrði 7. gr. væru ekki uppfyllt.

Í læknisvottorðinu sé hakað við að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu, ekki hafi verið hakað við að kærandi noti hjálpartæki að staðaldri, það er að segja hjólastól eða hækju. Einnig hafi verið hakað við að göngugeta kæranda yrði að öllum líkindum ekki meiri næstu tvö árin. Upplýsingar varðandi þetta í fyrra vottorði hafi verið sams konar. Í þessu sambandi verði þó að taka fram að sérfræðingar Tryggingastofnunar verði að leggja heildstætt mat á ásigkomulag umsækjenda í hverju tilviki fyrir sig.

Varðandi sjúkrasögu og greiningar kæranda verði hér á eftir rakin atriði er skipti máli við heildarmat á umsókn kæranda.

Eftirfarandi greining á heilsufari kæranda komi fram í læknisvottorðum:

„1. Ofþyngd og er BMI stuðull 60.6 - E66

2. Mæði - R06.0

3. Embolism oulmonary - I26

4. Enthesopathy of lower limb -M76,9

5. Hjartabilun - I50“

Fram komi í umsókn kæranda 29. ágúst 2022 að hann telji sig þurfa bifreið til að komast í búðir og annað. Hann sé með þónokkrar skemmdir á lungum sem sjáist á röntgenmyndum. Hann sé frekar nýlega greindur með stækkun á hjarta sem hafi mikil áhrif á lungun og mæði, hann taki inn lyf vegna þessa. Segist ekki hafa mikið þol og að það sé mikill dagamunur á honum. Kærandi segist ekkert komast án bifreiðar vegna stoðkerfis og ofþyngdar. Prógrömm sem hann hafi tekið þátt í vegna ofþyngdar hafa ekki borið tilskilinn árangur, sbr. læknisvottorð frá 11. nóvember 2022, og því sé ofþyngd ein helsta ástæða þess að kærandi geti ekki farið margt án bifreiðar. Hins vegar þurfi hann ekki að notast við nein hjálpartæki við ferðir sínar og ólíklegt sé að slíkt muni breytast.

Samkvæmt framangreindum upplýsingum, fylgigögnum og læknisvottorðum telji læknateymi Tryggingastofnunar að ekki sé tímabært að veita kæranda styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðar 905/2021. Hins vegar megi sjá með því að líta á mat á hreyfihömlun kæranda og önnur gögn að skilyrði séu uppfyllt fyrir veitingu uppbótar vegna kaupa og reksturs bifreiðar á þeim forsendum að göngugeta sé undir 400 metrum, sbr. 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021.

Varðandi umsókn kæranda samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 906/2021 um styrk til kaupa á bifreið þá hafi slíkum styrk verið synjað á þeim grundvelli að samkvæmt læknisfræðilegu mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði ákvæðisins. Skilyrði 7. gr. reglugerðarinnar séu mun strangari en þau sem fram komi í 6. gr. reglugerðarinnar. Eins og komið hafi fram hér að framan sé heimilt að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynlegt sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta, til dæmis að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður.

Þótt kærandi sé hreyfihamlaður í skilningi 6. gr. reglugerðarinnar, meðal annars vegna skertrar göngugetu (undir 400 metrum), séu skilyrði 7. gr. strangari þar sem hreyfihömlun verði að vera veruleg. Þá þurfi líkamsstarfsemi að vera hömluð eða að líkamshluta vanti. Viðmiðið ráðist af þeim dæmum sem séu nefnd í 7. gr., það er að segja að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Að auki verði að meta tímabil verulegrar hreyfihömlunar, þ.e. hvort einungis sé um tímabundið ástand að ræða eða hvort veruleg hreyfihömlun sé langvarandi.

Í læknisvottorði, dags. 11. nóvember 2022, segi að kærandi komist ekkert án bifreiðar vegna stoðkerfisvanda og ofþyngdar. Honum gangi lítt að grennast. Kærandi hafi verið í ýmsum prógrömmum til þess að reyna að ná tökum á þyngd en það hafi ekki borið árangur sem skyldi. Fram komi einnig að göngugeta hans sé minni en 400 metrar á jafnsléttu og að slíkt verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Einnig að kærandi þurfi ekki að notast við nein hjálpartæki við gang sinn, svo sem hjólastól eða hækju.

Læknateymi Tryggingastofnunar telji læknisvottorðið frá 11. nóvember 2022 ekki breyta fyrri niðurstöðu miðað við læknisvottorð, dags. 17. desember 2019, og því sé ekki ástæða til þess að hækka fjárhæð uppbótar til kæranda vegna bifreiðakaupa yfir í styrk til bifreiðakaupa, sbr. 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Ítrekuð sé því synjun á bifreiðastyrk.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að hvert mál sé metið sjálfstætt og skoðað út frá fyrirliggjandi gögnum og metið í samræmi við gildandi reglur. Einnig sé rétt að árétta að í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, beri stofnuninni skylda til að gæta þess að sambærileg mál njóti sambærilegrar meðferðar og því líti sérfræðingar stofnunarinnar í hvívetna til úrlausnar í fyrri málum af sama toga.

Í gildi sé hreyfihömlunarmat sem styðji veitingu uppbótar til kaupa á bifreið. Skilyrði séu uppfyllt fyrir veitingu uppbótar vegna kaupa og reksturs bifreiðar á þeim forsendum að göngugeta sé undir 400 metrum. Við matið hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 11. nóvember 2022, auk eldri gagna hjá Tryggingastofnun. Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaðan sú að ákvörðun um að synja kæranda um bifreiðastyrk hafi verið málefnaleg og rétt. Hún sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun um að synja kæranda um styrk til bifreiðakaupa, en að veita hins vegar áfram uppbót til bifreiðakaupa.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. mars 2023, kemur fram að eins og áður hafi verið greint frá telji sérfræðingar Tryggingastofnunar að núverandi gögn málsins séu ekki fullnægjandi til þess að kærandi hljóti styrk til bifreiðakaupa, sbr. 7. gr. reglugerðar nr. 902/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, sbr. einnig 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í sambærilegum málum hafi verið talið að skilyrði 7. gr. reglugerðar um bifreiðastyrki sé ekki uppfyllt nema líkamsstarfssemi sé verulega hömluð eða líkamshluta vanti, til dæmis að hinn hreyfihamlaði sé bundinn við hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og þar með metinn verulega hreyfihamlaður.

Eins og mál þetta sé vaxið sé ekkert að sjá í frekari gögnum eða mati fagaðila innan heilbrigðiskerfisins sem leiði til þess að slík skilyrði hreyfihömlunarmats séu uppfyllt.

Í viðbótargögnum frá kæranda sé tekið fram að Tryggingastofnun hafi ekki fjallað um Enthesopathy of lower limb - M76,9. Það sé ekki rétt, enda hafi það sérstaklega verið upptalið í greinargerð og vitnað í þá greiningu, sbr. læknisvottorð. Tekið sé fram að slíkt geti vissulega valdið verkjum og stífleika í fæti og ekki þvertekið fyrir það. Slík greining á kæranda teljist þó ekki nægileg hömlun á líkamsstarfsemi til þess að uppfylla skilyrði 7. gr. reglugerðar um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, enda þurfi hann ekki nein hjálpartæki til að fara ferða sinna, þ.e. þurfi ekki að notast við hækjur eða hjólastól. Kærandi geti ekki gengið lengra en 400 metra á jafnsléttu í einu og falli hreyfihömlunargreiningin því undir 6. gr. reglugerðarinnar.

Varðandi vatn í kringum hjarta og lungu kæranda hafi einnig verið fjallað um það í greinargerð og vísað hafi verið í læknisvottorð varðandi þá læknisfræðilegu greiningu. Slíkt falli þó heldur ekki undir 7. gr. reglugerðarinnar þar sem það teljist ekki svo alvarleg hömlun á líkamsstarfsemi sem ákvæðið geri ráð fyrir. Auk þess hái það ekki kæranda sérstaklega varðandi ferðir hans í daglegu lífi.

Kærandi geti sótt um að nýju þegar frekari gagna hafi verið aflað sem gætu mögulega stutt frekar að kærandi falli undir 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um bifreiðakaup í þeirri von um að hljóta styrk í stað uppbótar vegna bifreiðakaupa. Ljóst sé af gögnum málsins að þau skilyrði séu ekki uppfyllt að hreyfigeta kæranda sé það slæm eða líkamsstarfssemi hans svo hömluð að hann geti hlotið slíkan styrk til bifreiðakaupa.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirfarandi máta:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar/styrks til bifreiðakaupa að fyrir liggi mat sem staðfesti hreyfihömlun. 

Þá er í 7. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til þess að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Svohljóðandi er 1. mgr. þeirrar greinar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði er að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Ágreiningsefnið snýst um það hvort skilyrði 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar um að einstaklingur þurfi að vera verulega hreyfihamlaður, til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri, sé uppfyllt í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar leiðir af orðalagi reglugerðarákvæðisins að við mat á því hvort einstaklingur uppfylli skilyrðið um að teljast verulega hreyfihamlaður sé horft til þess hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða þurfi að notast við tvær hækjur að staðaldri. Upptalning á hjálpartækjum sé þannig tiltekin í dæmaskyni til skýringar á því hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Sú túlkun er einnig í samræmi við orðalag 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð en þar er veiting styrks til bifreiðakaupa ekki bundin því skilyrði að umsækjandi þurfi að nýta sér hjálpartæki. Það er því ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri. Hins vegar leiðir, að mati úrskurðarnefndarinnar, af orðalagi reglugerðarákvæðisins að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð C, dags. 11. nóvember 2022, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Enthesopathy of lower limb, unspecified

Offita

Mæði

Embolism pulmonary

Hjartabilun“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Glímir við ofþyngd, BMI 60,6, á verulega erfitt með gang. Mæðist fljótt

Emboliu pulm f. 4 ár. Er með HTN og hjartabilun. Er í el. hjá hjartalækni.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að hún verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Í rökstuðningi fyrir hjálpartækjanotkun segir í vottorðinu:

„Kemst ekkert án bifreiðar vegna stoðkerfis og ofþyngdar. Gengur lítt að grennast“

Í mati á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Verið í ýmsum prógrömum en ekki gengið að ná tökum ´aþyngd.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 17. desember 2019, og þar  er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og í framangreindu læknisvottorði C ef frá er talin sjúkdómsgreiningin hjartabilun. Auk þess kemur fram að BMI stuðull sé 58,6. Að öðru leyti eru vottorðin að mestu samhljóða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu vegna ofþyngdar. Þá liggur fyrir að hann hafi fengið blóðtappa í lungu og glími við hjartabilun. Aftur á móti liggja hvorki fyrir upplýsingar um eftirköst blóðtappans né umfang hjartabilunarinnar. Úrskurðarnefndin telur því að ekki liggi fyrir nægjanlegar upplýsingar til þess að meta hvort kærandi sé hreyfihamlaður til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á sjúkdómum kæranda og göngugetu.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Rakel Þorsteinsdóttir