Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 56/2023

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. janúar 2023, kærðu A, og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2022 þar sem umönnun dóttur kærenda,C, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 6. desember 2022 sóttu kærendur um umönnunargreiðslur með dóttur þeirra. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. desember 2022, var umönnun dóttur kærenda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2021 til 30. nóvember 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2023. Með bréfi, dags. 31. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Í kæru kemur fram að kærður sé úrskurður Tryggingastofnunar um að meta dóttur kærenda í „0 flokk“ varðandi umönnunarbætur. Eftir að hafa ráðfært sig við sérfræðinga og löglærða einstaklinga sé ljóst að þessi niðurstaða sé með öllu ólíðandi. Krafist sé endurskoðunar málsins.

Stúlkan hafi fengið greiningu á leikskólaaldri og síðan þá hafi kærendur barist fyrir aðstoð fyrir hana. Þetta hafi allt byrjað þegar dóttir þeirra hafi verið í kringum eins árs en þá hafi hún þurft að fara í [gifs] í um X mánuði og svo aftur í aðgerð X ára. Á leikskólaaldri hafi hún verið greind með ADHD og mótþróaröskun og hafi einnig byrjað í talþjálfun. Stúlkan þurfi vegna ástandsins að fá mikla útrás og lagt hafi verið til að hún gerði meira en að vera í fimleikum sem hún sé í núna. Frístundastyrkur dekki þetta ekki einu sinni til hálfs þar sem hún þurfi að vera í frístund vegna þess hún geti ekki verið ein heima. Stúlkan þurfi að byggja upp félagsfærni sem útheimti aðstoð, hún eigi erfitt með að halda þvagi yfir daginn og sé með bleyju á nóttunni. Auk þess eigi hún mjög erfitt með skap og sé á Abilfy, Concerta og lyfi sem eigi að hjálpa til með þvag. Lyfin dugi yfir skólatímann en eftir kl. 16 sé hún með mikla uppsafnaða gremju sem sýni sig þegar heim sé komið. Þetta ástand geri það að verkum að heimilislíf foreldranna og eldri dótturinnar sé ansi erfitt.

Kærendur vilji hjálpa stúlkunni við að beisla þennan kraft og reyna að færa hann til betri vegar. Það geti þau einungis gert með fjárhagslegri aðstoð. Þar sem stúlkan sé mjög plássfrek í þeirra lífi hafi myndast alvarlegt kvíðavandamál hjá eldri dóttur þeirra. Það liggi því fyrir að kærendur þurfi að vinna í að bæta ástand hennar áður en allt stefni í óefni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um umönnunarmat dóttur kærenda, dags. 27. desember 2022.

Samkvæmt kærðu umönnunarmati séu skilyrði umönnunarmats talin uppfyllt, en stúlkan sé metin í 5. flokki, sem hafi í för með sér 0% hlutfall og því engar greiðslur, en umönnunarkort sé þó veitt þeim sem uppfylla skilyrði 5. flokks. Umönnunarkort veiti afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, svo sem komugjöldum til sérfræðinga, læknisfræðilegum rannsóknum og þjálfun barna. Sum fyrirtæki og stofnanir veiti einnig afslátt gegn framvísun umönnunarkortsins.

Skilyrði umönnunarmats séu talin uppfyllt frá 1. janúar 2021 til 30. nóvember 2025.

Kærendur telji að flokkur umönnunarmats sé rangur og fari fram á að matið kveði á um hærri flokk þannig að greiðsluhlutfall hækki. Ágreiningur málsins lúti þannig að þeim flokki sem ákveðinn hafi verið í kærðu umönnunarmati. Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati.

Í læknisvottorði D barnalæknis, dags. 14. nóvember 2022, komi fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Truflun á virkni og athygli (F90.0)

Mótþróaþrjóskuröskun (F91.3)“

Í læknisvottorðinu komi einnig fram að stúlkan sé í lyfjameðferð og svari meðferð nokkuð vel en þurfi talsvert mikinn stuðning heima og í skólanum.

Í umsókn, dags. 6. desember 2022, segi að barnið þurfi á sífelldri umönnun og gæslu að halda, sérstaklega þegar áhrif lyfja fjari út. Þá komi fram að foreldrar séu að sækja um liðveislu og námskeið fyrir stúlkuna hjá Geðheilsumiðstöð barna. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í umsókn undir liðnum „Greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar.“

Til viðbótar upplýsingum í læknisvottorði og umsókn, hafi Tryggingastofnun borist fundargerð vegna fundar foreldra, umsjónarkennara stúlkunnar og deildarstjóra stoðþjónustu í skólanum. Í fundargerðinni segi til dæmis að hún sýni góða færni í skólanum en þurfi samt sem áður að hafa mikinn stuðning þar sem hún vinni hratt, en lesi ekki fyrirmæli.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk, töflu I, falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Með tilliti til framangreindra reglna hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokk (0% greiðslur), enda hafi þverfaglegt sérfræðiteymi á færnisviði Tryggingastofnunar talið ástand barnsins falla undir skilgreiningu 5. flokks.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. desember 2022, segi: „Hér er um að ræða barn sem þarf stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Samþykkt er umönnunarmat og veitt umönnunarkort sem gefur afslátt af heilbrigðisþjónustu.“

Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi eins og áður segi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, svo sem vegna komugjalda hjá sérfræðingum.

Álitið hafi verið að vandi barnsins yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Af þeim sökum hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort næstu árin. Einnig hafi stofnunin samþykkt afturvirkt mat til tveggja ára frá móttöku umsóknar.

Varðandi mat á flokki, sé rétt að nefna skilgreiningu á 4. flokki. Í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 sé eftirfarandi lýsing gefin á þeim flokki: „Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Samkvæmt gögnum málsins hafi ástand barnsins ekki verið talið uppfylla skilyrði 4. flokks. Við mat á því hafi meðal annars verið horft til þess hvernig sambærileg mál hafi verið meðhöndluð af Tryggingastofnun, enda sé stofnunin bundin af jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem kveði á um að stjórnvöld skuli við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti.

Með framangreindum rökstuðningi sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að ákvörðun um umönnunarmat frá 27. desember 2022 sé fagleg og rétt. Farið sé fram á að nefndin staðfesti ákvörðunina.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2022 um umönnunarmat dóttur kærenda. Í hinu kærða mati var umönnun stúlkunnar felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. janúar 2021 til 30. nóvember 2025. Um er að ræða fyrsta umönnunarmat vegna dóttur kærenda.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kærenda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að stúlkan þurfi sífellda umönnun og gæslu, sérstaklega seinni partinn þegar áhrif lyfja minnka. Annað foreldrið verði að vera komið heim þegar stúlkan komi heim úr frístund.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er greint frá talsverðum lyfjakostnaði en hún þurfi að taka þrjár töflur á hverjum morgni. Útlagður bleyjukostnaður sé einnig talsverður þar sem hún þurfi að sofa með bleyju allar nætur. Stúlkan glími við mikla áráttu, hún verði alltaf að vera að gera eitthvað sem fylgi talsverð útgjöld og megi í því sambandi nefna pappírskostnað, andlitsliti, liti, gervineglur, prjóna og garn.

Í læknisvottorði D, dags. 14. nóvember 2022, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„F90.0 - Disturbance of activity and attention

F91.3 – Oppositional defiant disorder“

Um heilsufars- og sjúkrasögu stúlkunnar er lýst svo í vottorðinu:

„Stúlka með ADHD og mótþróaþrjóskuröskun. Er í lyfjameðferð hjá undirritaðri, er á Concerta og abilify. Svarar þeirri meðferð nokkuð vel en þarf talsvert mikinn stuðning heima og í skólanum, er oft stjórnlaus í hegðun seinnipart og á kvöldin.“

Einnig liggur fyrir skjal, dags. 20. janúar 2023, vegna fundar foreldra, umsjónarkennara og deildarstjóra stoðþjónusta í skóla dóttur kærenda. Greint er meðal annars frá því að stúlkan sýni góða færni í skólanum en þurfi samt sem áður að hafa mikinn stuðning. Hún hafi náð að halda góðum samskiptum við flesta innan nemendahópsins og heilt yfir gangi vel í skólanum en allt rót fari illa í hana. Fram kemur að stúlkan fái fljótlega liðveislu. Þá segir að eftir skóla verði sjálfstjórn stúlkunnar minni, hún verði hvatskeytisleg í tilsvörum og missi stjórn á skapi sínu. Hún sé mjög gagnrýnin á systur sína og læði að henni neikvæðum athugasemdum. Stúlkan eigi þó einnig til að vera dugleg í því sem hún taki sér fyrir hendur.

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Í kærðu umönnunarmati frá 27. desember 2022 var umönnun stúlkunnar felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf að vera um að ræða börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að dóttir kærenda hefur verið greind með ADHD og mótþróaþrjóskuröskun og þarf mikinn stuðning vegna þess heima og í skólanum. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum dóttur kærenda telur úrskurðarnefndin að umönnun hennar hafi réttilega verið felld undir 5. flokk.

Í kæru og umsókn er vísað til kostnaðar, meðal annars vegna lyfja, bleyja og tómstunda dóttur kærenda. Líkt og áður hefur komið fram eru ekki greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má leiða það af orðalagi ákvæðisins að það geti einungis átt við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Umönnun dóttur kærenda er metin til 5. flokks og því fá kærendur ekki umönnunargreiðslur með henni. Ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar getur því ekki átt við í tilviki kærenda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. desember 2022, um að fella umönnun dóttur kærenda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, og B, um að fella umönnun dóttur þeirra, C, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Rakel Þorsteinsdóttir