Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 198/2018

Miðvikudaginn 15. ágúst 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. júní 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. maí 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 18. apríl 2018, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna liðskiptaaðgerðar sem gerð var í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. maí 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júní 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. júlí 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júlí 2018. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 11. júlí 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 16. júlí 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fallist verði á greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðarinnar sem hún gekkst undir í B. Fram kemur í kæru að kærandi fari fram á jafnrétti.

Í athugasemdum kæranda segir að kæranda hafi ekki þótt meðferð í öðru EES landi æskileg þar sem hún hefði viljað hafa aðgengi að sínum lækni eftir aðgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi gengist undir sé ekki tilgreind í samningnum og stofnuninni sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi gengist undir. Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem kærandi gekkst undir í B.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. maí 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. maí 2018 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir