Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 116/2019

Miðvikudaginn 26. júní 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. mars 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni X 2019. Með örorkumati, dags. 14. mars 2019, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2019. Úrskurðarnefndinni barst læknisvottorð frá kæranda þann 16. apríl 2019 og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 24. apríl 2019, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi þjáist af skertri lungnastarfsemi sem geri það að verkum að það sé nánast ómögulegt fyrir hann að ganga upp tröppur og þá eigi hann erfitt með að standa í langan tíma. Öll hversdagsleg verk séu mjög erfið fyrir kæranda vegna öndunarörðugleika[...]. Kærandi sé búinn að vera inn og út af spítala [...]. Þá bendir kærandi á, ef það vanti frekari upplýsingar um lungnasjúkdóm hans, þá sé hægt sé að hafa samband við B og C á Heilsugæslunni D.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga og hafi því örorkustyrkur verið veittur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn þann X 2019. Örorkumat hafi farið fram þann 14. mars 2019 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar, X 2019. Niðurstaðan hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið vegna örorkustyrksins gildi frá X til X.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið hafi legið fyrir læknisvottorð E, dags. X 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2019, umsókn, dags. X 2019, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. X 2019.

Við örorkumatið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X ára gamall maður, hafi strítt við langvarandi teppusjúkdóm í lungum og hafi í […] verið á B í meðferð, síðast í X. Þá komi fram að lungnasjúkdómur kæranda hafi farið versnandi síðustu X árin og að hann sé einnig [...]. Að mati [læknis] sé ekki talið líklegt að ástand kæranda muni batna meira. Kærandi hafi alltaf verið í [...] og ekki sé talið líklegt að hann komist aftur til [...] vinnu. Hann hafi einnig lent í [slysi] fyrir X og síðan þá hafi hann verið með óþægindi í [...].

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku. Kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hluta matsins og tvö stig í þeim andlega. Við matið hafi færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta og kæranda metinn örorkustyrkur frá X til X.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að líkamleg einkenni kæranda gefi tíu stig samkvæmt matsstuðli. Kærandi hafi fengið sjö stig í liðnum „að sitja á stól“ þar sem hann geti ekki setið nema í 30 mínútur án óþæginda. Önnur þrjú stig hafi kærandi fengið fyrir liðinn „að standa“ þar sem að hann geti ekki [staðið] nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti hafi líkamleg færni kæranda verið talin innan eðlilegra marka. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi fengið tvö stig vegna kvíða fyrir því að fara að vinna aftur og vegna þess að kærandi ergi sig yfir hlutum sem hafi ekki valdið honum áhyggjum áður en sjúkdómsástand hans hafi komið til.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta og hafi honum þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá X til X.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 24. apríl 2019, kemur fram að stofnunin telji ekki tilefni til efnislegra athugasemda þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Þá beri að nefna sérstaklega að fjallað hafi verið um læknisfræðilegt ástand kæranda í fyrri greinargerð stofnunarinnar og nýja læknisvottorðið bæti ekki við neinu sem ekki hafi áður komið fram í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. mars 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X 2019. Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og með eftirfarandi sjúkdómsgreiningar kæranda:

„[Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified

[…]]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„X karlmaður með langt genginn teppusjúkdóm. Var á B fyrir X árum en er nú vísað af F [...]. Var skoðaður töluvert í síðustu legu hér. X var gerð [...] sem sýndi [...]. [...].“

Í læknisvottorði C, dags. X 2019, sem lagt var fram undir rekstri kærumálsins, segir meðal annars:

„Hann er með mjög slæma lungnateppu, GOLD 3. […] Fengið endurtekið [...]. Endurtekið þurft […] vegna einkenna um öndunarbilun. [...]. Hann hefur verið að starfa [...] þó hann hafi X ár í raun verið óvinnufær vegna öndunarbilunar, starfað meira á þrjóskunni en að hann hafi getað það..

Undirritaður hefur oft haft áhyggjur af því að [kærandi] [...] hefur hann verið að þjálfa sig upp í G og hefur náð að bæta sína líðan, [...]

Fyrir utan lungnasjúkdóm fá fékk hann [...] X. […] Orsök óvinnufærni og umsóknar um örorku er vegna lungna en ekki afleiðing ofangreinds slyss enda liggur ekki fyrir hvort og þá hve mikið hann mun ná sér af því.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með lungnaþembu sem valdi erfiðleikum við athafnir daglegs lífs. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann fái verki [...] við að sitja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að það sá dálítið þungt en oftast í lagi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það geti verið erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann [...] við að standa lengi kyrr. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfileikum við að ganga þannig að almennt eigi hann ekki í erfiðleikum með gang en hann geti ekki gengið lengi í einu. Hann geti gengið um einn kílómeter samfleytt en þá þurfi hann að hvíla sig í góða stund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hann komist eina til þrjár hæðir en þurfi að hvíla sig ef það séu fleiri hæðir. Hann fari hægt upp og það sé best ef það séu pallar á milli. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að [...] hendi sé mun máttminni [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það geti reynt á, það taki loftið úr honum og hann mæðist. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann geti ekki borið hluti, sérstaklega ekki reynt á [...]. Sama eigi við um að lyfta hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann noti gleraugu við lestur og akstur.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann X 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur og að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Situr í viðtali í 40 mínútur en þarf þá að standa upp. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gengur fremur hratt en aðeins andstuttur í lokin . Gengur upp og niður stiga í skoðun, án þess að styðja sig við en aðeins andstuttur í kjölfarið.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur ágæta sögu. Virkar aðeins ör. Ekki móður í hvíld. Lundafar telst eðlilegt. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Verið greindur með alvarlegan teppusjúkdóm og verið á B í […] síðast [...] í X í X vikur. [...],      Verið versnandi af lungnasjúkdómi. Alltaf verið í [vinnu] og ekki líklegt að hann komist í […] vinnu aftur. Að mati [læknis] ekki talið líklegt að ástand batni meira . Reynt að setja hans ástand í staðal en staðall ekki að fanga hans vanda og færniskerðingu, nema að hluta.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir