Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 197/2019

Miðvikudaginn 21. ágúst 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. febrúar 2019 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 17. janúar 2019, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. febrúar 2019, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá X 2017 til X 2021. Um var að ræða mat á umönnun sonar kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. maí 2019. Með bréfi, dags. 21. maí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. júní 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13.  júní 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að umönnunarmat Tryggingastofnunar vegna sonar hennar verði endurskoðað og ákvarðað samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur.

Í kæru segir að drengurinn sé óumdeilanlega fatlaður þar sem einhverfurófsröskun teljist til fötlunar samkvæmt ICD-10 flokkunarkerfinu. Gerðar hafi verið málþroskagreiningar á drengnum á árunum X og X, hann hafi verið greindur með athyglisbrest með ofvirkni F90.0 á árinu X, með mótþróa- og þrjóskuröskun á árinu X, röskun á einhverfurófi F84.4 á árinu X, kvíðaröskun F93 á árinu X og álag í félagsumhverfi Z60 og Z63.7 á árinu X. Þá hafi drengurinn einnig mælst með vitsmunaþroska innan meðallags, hann sé með slaka getu í vinnsluhraða, mjög slaka getu í vinnsluminni og skynúrvinnsluvanda.

Með réttu ætti því drengurinn að tilheyra 4. flokki en ekki 5. flokki eins og kærð ákvörðun kveði á um. Vísar þar kærandi í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kæranda sem hafi verið mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið X 2017 til X 2021. Farið sé fram á að drengurinn verði metinn til 4. flokks, 25% greiðslur. Um sé að ræða fyrsta umönnunarmat vegna drengsins.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk, töflu I, falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar gildandi mati. Í læknisvottorði C, dags. X 2017, sem endursent hafi verið með athugasemdum þann X 2018, komi fram sjúkdómsgreiningarnar aðrar gagntækar þroskaraskanir F84.8, truflun á virkni og athygli F90.0, geðbrigðaraskanir með sértækt upphaf við bernsku F93 og vandamál tengd félagslegu umhverfi Z60. Fram komi að drengnum hafi verið vísað til D í nánari athugun á einkennum á einhverfurófi. Niðurstaða athugunar hafi verið sú að hegðun uppfyllti greiningarskilmerki fyrir röskun á einhverfurófi og kvíðaröskun til viðbótar við ADHD. Vitsmunaþroski hafi mælst innan meðallags. Drengurinn þurfi þjálfun og stuðning í skóla og heima, auk lyfjagjafa í töfluformi. Í athugasemdum við vottorðið, sem hafi verið skrifaðar X 2018, segi læknir að staðan sé svipuð.

Í niðurstöðum athugana frá D, dags. X 2017, komi fram að drengnum hafi verið vísað í endurmat á einhverfurófseinkennum. Í samantekt komi fram að hann sé í eftirfylgd hjá barnalækni vegna lyfjameðferðar og að stuðningur í skóla samfara lyfjameðferð hafi hjálpað og drengurinn hafi sýnt framfarir í hegðun. Mælt hafi verið með félagslegum stuðningsúrræðum ásamt áframhaldandi stuðningi í skóla.

Í greinargerð móður um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar drengsins segi að hann sé mjög háður móður sinni og þurfi mikla umsjón og stýringu. Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði vegna þjálfunar eða meðferðar barns á því tímabili sem sótt hafi verið um fyrir.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna drengsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna vægari þroskaraskana og/eða atferlisraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda drengsins svo alvarlegan að hann jafnaðist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði fyrir mati samkvæmt 4. flokki í töflu I.

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem veiti afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, s.s. vegna komugjalda til sjálfstætt starfandi lækna og vegna ýmissar þjálfunar barna. Álitið hafi verið að vandi drengsins yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja honum umönnunarkort fyrir næstu árin. Einnig hafi verið gert afturvirkt mat til tveggja ára frá móttöku umsóknar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. febrúar 2019 þar sem umönnun sonar kæranda var metin í 5. flokk, 0% greiðslur, frá X 2017 til X 2021.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur. Það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í læknisvottorði C, dags. X 2017, koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Aðrar gagntækar þroskaraskanir F84.8

Truflun á vikni og athygli F90.0

Emotional disorders with onset specific to childhood F93

Problems related to social environment Z60“

Í vottorðinu segir meðal annars um heilsufars- og sjúkrasögu sonar kæranda:

„Drengurinn var greindur með ADHD og mótþróaröskun, hefur verið á lyfjum í X ár.

Það hafa lengi verið áhyggjur af hegðun, líðan og atferli. Grunur um einhverfuróf og kvíða. […]“

Í viðbót við framangreint læknisvottorðið, dags. X 2018, segir C að þar sem móðir drengsins hafi aldrei sótt um umönnunarmat á sínum tíma hafi hún sent sama vottorðið aftur, enda sé staðan svipuð og fyrri ár.

Einnig liggja fyrir niðurstöður athugana D, dags. X 2017, þar sem segir í samantekt:

„[…] Athugun nú sýnir að hegðun drengsins nær greiningarskilmerkjum fyrir röskun á einhverfurófi, kvíðaröskun og ADHD samkvæmt fyrri athugun. Mótþróaröskun fellur undir einhverfurófið og er því ekki lengur tilgreind. Einnig kemur fram skynúrvinnsluvandi sem gott er að taka tillit til í daglegu starfi þegar hægt er. […]“

Sjúkdómsgreiningar samkvæmt athuguninni eru eftirfarandi:

„Röskun á einhverfurófi F84.8

ADHD skv. fyrri athugun F90.0

Kvíðaröskun F93

Vitsmunaþroski hefur mælst innan meðallags, en veikleikar í vinnsluminni og vinnsluhraða

Álag í félagsumhverfi Z60 og Z63.7“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat, dags. 17. janúar 2019, segir í lýsingu á fötlun, sjúkdómi, færniskerðingu og sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn sé með mótþróa- og þrjóskuröskun, röskun á einhverfurófi, ADHD, kvíðaröskun og vitsmunaþroska innan meðallags. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar drengsins er greint frá því að hann hafi á sínum yngri árum verið gjarn á að fá umgangspestir og að hann eigi erfitt með að fara til lækna. Drengurinn eigi við svefnvanda að stríða, sé ljósfælinn, viðkvæmur fyrir hljóðum og lykt. Drengurinn sé gikkur varðandi mat, hann gleymi og týni hlutum og auk þess skemmi hann föt og hluti. Þá sé hann erfiður í skapi og sé með skerta félagsfærni.

Kærandi óskar eftir að umönnun drengsins verði felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í kærðu umönnunarmati frá 21. febrúar 2019 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga og því hafi verið samþykkt umönnunarmat og veitt umönnunarkort samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hefur meðal annars verið greindur með einhverfurófsröskun og vitsmunaþroska innan meðallags hafi umönnun vegna hans réttilega verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. febrúar 2019, um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir