Kæra vegna kröfu Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu

Úrskurður velferðarráðuneytisins nr. 038/2018

Fimmtudaginn 29. nóvember 2018 var í velferðarráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með erindi, dags. 30. maí 2018, kærði A, hér eftir nefndur kærandi, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, hér eftir SÍ, um að endurkrefja hann um 1.681.264 kr. vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari, ásamt því að veita honum viðvörun vegna málsins. Að auki gerði kærandi kröfu um frestun réttaráhrifa ákvörðunar SÍ á meðan málið væri til meðferðar hjá ráðuneytinu.

I. Málavextir og málsástæður.

Kærandi kærði til ráðuneytisins með bréfi, dags. 30. maí 2018, ákvörðun SÍ sem kynnt var kæranda með bréfi, dags. 23. febrúar 2018, um að endurkrefja hann um 1.681.264 kr. vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari. Þá krefst kærandi þess að aðvörun sem hann fékk vegna málsins verði felld úr gildi.

Ráðuneytið óskaði eftir umsögn og gögnum um málið frá SÍ ásamt því að fallast á að réttaráhrifum yrði frestað með bréfi, dags. 5. júní 2018. SÍ komu á framfæri umsögn og frekari gögnum um kæruna með bréfi, dags. 18. júní 2018. Þau gögn voru send kæranda með bréfi, dags. 22. júní 2018, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Kærandi brást ekki við bréfi ráðuneytisins og var frestur lengdur með tölvubréfi, dags. 14. ágúst 2018. Engar athugasemdir hafa borist frá kæranda og er málið því tekið til úrskurðar.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sem sjúkraþjálfari sinnt sjúklingum samkvæmt rammasamningi milli Sjúkraþjálfarafélags Íslands og SÍ og sent stofnuninni reikninga fyrir veitta þjónustu. Meðferð sé skipt í þrjá flokka, þ.e. almenna meðferð, þunga meðferð og þunga meðferð með álagi. Fari skiptingin aðallega eftir þeim tíma sem sjúkraþjálfara er heimilt að sinna sjúklingi hverju sinni. Kærandi benti á að hann, rétt eins og aðrir sjúkraþjálfarar, hafi sinnt sjúklingum í samræmi við þá áverka sem þeir hafi glímt við hverju sinni. Það sé lagt í mat sjúkraþjálfara að greina hvern sjúkling en sækja þurfi sérstaklega um ef beita þurfi þungri meðferð með álagi. Kærandi hafi sinnt sjúklingum bæði í almennri meðferð og þungri meðferð en undanfarin ár hafi kærandi sérhæft sig meira í sjúklingum sem hafi þurft á þungri meðferð að halda.

Í kæru kemur fram að skilgreiningu á þungri meðferð sé að finna í rammasamningi milli SÍ og Sjúkraþjálfarafélags Íslands. Samkvæmt samningnum þurfa þeir aðilar á þungri meðferð að halda sem eiga við útbreidd og flókin vandamál að etja þar sem almenn meðferð dugir ekki til. Þetta eigi við um einstaklinga með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og séu verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Til dæmis mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar og einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færniskerðingu. Þá komi það fram í tölvupósti, dags. 12. apríl 2007, frá SÍ að það þurfi ekki sérstaklega að sækja um slíka meðferð hjá stofnuninni heldur sé það mat sjúkraþjálfara hverju sinni. Sjúkraþjálfari sé sérfræðingur og teljist því hæfur til þess að meta hvaða meðferð sjúklingur þurfi. Í þessu ákveðna máli séu SÍ ekki sammála mati sjúkraþjálfara, þrátt fyrir að sjúkraþjálfara sé gert að meta þörfina fyrir hvern sjúkling án aðkomu stofnunarinnar.

Þá kemur fram í kæru að SÍ hafi krafist endurgreiðslu í samræmi við 1.–7. tölul. 1. mgr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Tekur kærandi fram að til þess að geta beitt endurkröfuúrræði greinarinnar þurfi SÍ að geta sannað að vanefndir hafi átt sér stað. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 23. febrúar 2018, hafi verið tiltekinn langur listi sem taldi um 62 sjúklinga þar sem fram hafi komið að SÍ telji að vandamál umræddra sjúklinga falli ekki undir skilgreininguna um nauðsyn á þungri meðferð.

Í kæru kemur fram að kærandi telji að mat SÍ sé fullkomlega órökstutt en stofnunin hafi í erindi sínu vísað til þess að flestir sjúklinganna væru með sjúkdómsgreiningu eins og bakverki, vöðvabólgu eða sambærilegt. Kærandi telur að vísun SÍ til þess að flestir eigi við slík vandamál að stríða gefi í skyn að einhverjir aðrir í þessum hópi eigi við önnur vandamál að stríða og þeirra vandamál séu ekki skilgreind sérstaklega. Þá komi ekki fram hversu hátt hlutfall eigi við bakverki og vöðvabólgu eða sambærilegt að stríða né sé það skilgreint hvað felst í því að vera sambærilegt framangreindu. Er það því mat kæranda að ómögulegt sé að taka til varna og svara staðhæfingum SÍ. Að mati kæranda hafi stofnuninni borið að skilgreina fyrir hvern og einn sjúkling áverka hans og hvers vegna umræddur sjúklingur félli ekki undir þá skilgreiningu að þurfa á þungri meðferð að halda. Kærandi telur að SÍ hafi lagt mat á ástand umræddra sjúklinga án þess að skoða þá sérstaklega.

Kærandi telur að með framangreindu hafi SÍ ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína í málinu og ekki sé sannað að um vanefnd af hálfu hans hafi verið að ræða. Þannig hafi SÍ ekki verið heimilt að beita endurgreiðsluákvæði 5. tölul. 1. mgr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá hafi stofnunin ekki lagt fram nægjanleg rök máli sínu til stuðnings til þess að krefjast endurgreiðslu. Þar sem það sé lagt í hendur sjúkraþjálfara hverju sinni að meta hvers konar meðferð sé nauðsynleg, þá verði það að teljast eðlilegt að slík andmæli komi í kjölfar endurmats og skoðunar SÍ á sjúklingi. Að auki segir í kæru að kærandi telji það áhugavert að þegar farið sé yfir þá sjúklinga sem tilgreindir eru í umræddu erindi SÍ sé þar að finna einstaklinga sem án nokkurs vafa falli undir skilgreiningu fyrrgreinds rammasamnings um þunga meðferð eins og hún er túlkuð þrengst. Enn fremur sé yfirlýsing SÍ, um að til skuldajöfnunar kæmi við aðra reikninga frá kæranda ef ekki kæmi til greiðslu, ekki tæk þar sem krafan væri bæði umdeild og óviðurkennd. Í kæru fer kærandi fram á að réttaráhrifum ákvörðunar SÍ verði frestað.

Hinn 5. júní 2018 óskaði ráðuneytið eftir umsögn SÍ vegna málsins. Umsögn barst ráðuneytinu 20. júní 2018. Í umsögninni bendir stofnunin á að sjúkraþjálfarar fái greiðslur frá SÍ á grundvelli rammasamnings, dags. 13. febrúar 2013.

Í umsögninni bendir stofnunin á að í 6. gr. rammasamningsins sé listi yfir gjaldliði og einingafjölda viðkomandi gjaldliða. Í grein 6.3 komi nánari skilgreiningar á gjaldliðum. Mál þetta snúist um notkun á gjaldliðnum þung meðferð. Skilgreining á þungri meðferð sé eftirfarandi:

Með þungri meðferð er átt við meðferð sjúklinga með útbreidd eða flókin vandamál sem eru mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Þetta á við um einstaklinga sem eru með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og eru verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi. Til dæmis mikið andlega eða líkamlega fatlaða einstaklinga, einstaklinga með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færniskerðingu og þá sem hafa orðið fyrir skaða á miðtaugakerfi sem veldur útbreiddri hreyfi- og færniskerðingu.

Þá kemur jafnframt fram að skilgreining á almennri meðferð sé eftirfarandi:

Með almennri meðferð er átt við blandaða meðferð þar sem leitast er við að beita gagnreyndri vitneskju á áhrifum mismunandi meðferða innan sjúkraþjálfunar. Unnið skal skv. 4. gr. samnings þessa.

Kemur fram að 12. apríl 2017 hafi samstarfsmaður kæranda sent tölvupóst til stofnunarinnar og spurt um þunga meðferð samkvæmt samningnum og hvort sækja þyrfti um slíka meðferð sérstaklega. Erindinu hafi verið svarað samdægurs og fram komið að skilgreiningu á þungri meðferð væri að finna í umræddum samningi og ef sú skilgreining ætti við væri heimilt að nota þann gjaldlið, annars ekki. Ekki þyrfti að sækja um slíka meðferð sérstaklega.

Við reglubundið eftirlit SÍ vegna tímabils frá janúar til september árið 2017 hafi komið í ljós að mjög hátt hlutfall meðferða kæranda hafi verið skráðar undir gjaldliðnum þung meðferð. Með erindi, dags. 19. desember 2017, hafi stofnunin óskað eftir rökstuðningi kæranda fyrir notkun á liðnum, alls vegna 65 einstaklinga, og hafi frestur verið veittur til 15. janúar 2018. Í svari kæranda, dags. 14. janúar 2018, til stofnunarinnar komi fram að skilningur kæranda á notkun gjaldliðarins sé sú að undir hann falli einstaklingar sem séu með útbreidd og flókin vandamál, miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og séu verulega háðir aðstoð við hreyfingu og flestar athafnir daglegs lífs. Þannig sé í raun ekki hægt að nota gjaldliðinn á meðferðarstofum heldur eingöngu á stofnunum eða heimilum þar sem fólk sé inniliggjandi en sjúklingar sem eru í þörf fyrir þunga meðferð séu ekki líklegir til að geta leitað á meðferðarstofu vegna ástands síns. Líklegra sé að þeir aðilar séu á stofnun/heimili eða fái heimasjúkraþjálfun. Þar af leiðandi sé það túlkun kæranda á gjaldliðnum að til að hægt sé að nota hann á meðferðarstofum þurfi einstaklingar ekki að uppfylla öll skilyrði gjaldliðarins í heild. Ekki falli allir af þessum 65 sjúklingum sem um ræðir undir það að vera verulega háðir aðstoð við hreyfingu. Þeir komi þannig flestir sjálfir án aðstoðar til meðferðar en uppfylli aðra þætti skilgreiningarinnar. Fyrrgreindu erindi fylgdi rökstuðningar fyrir fimm sjúklinga af þeim 65 sem óskað var frekari skýringa á. Að lokum tók kærandi fram að hann hefði ekki notað gjaldliðinn þung meðferð á árinu 2018 vegna óvissu varðandi hvernig túlka bæri gjaldliðinn. Að auki baðst kærandi velvirðingar á því að hann hafi ekki notað gjaldliðinn með þeim hætti sem honum bar og óskaði eftir því að SÍ myndu leiðbeina honum með notkun hans.

Í framhaldi af svari kæranda hafi SÍ farið fram á endurgreiðslu á mismun á því sem kærandi hafði fengið greitt vegna meðferða samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð, vegna nánar tilgreindra sjúklinga, og því sem hann hefði átt að fá greitt samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Fram kom skilgreining á þungri meðferð samkvæmt rammasamningi aðila og að notkun kæranda á gjaldliðnum hefði ekki verið í samræmi við þá skilgreiningu. Rökstuðningur fyrir notkun gjaldliðarins vegna meðferða umræddra sjúklinga hefði ekki verið fullnægjandi. Kæranda var veittur þriggja vikna frestur til að koma að athugasemdum sínum. Með bréfi, dags. 26. mars 2018, var endurkrafa SÍ ítrekuð og tekið fram að hvorki væri hægt að sjá af þeim gögnum sem stofnunin hefði yfir að ráða né þeim gögnum sem kærandi hefði sent vegna málsins að umræddir sjúklingar hefðu uppfyllt skilyrði gjaldliðarins fyrir þungri meðferð. Kæranda var veittur frestur til að koma að athugasemdum sínum til 9. apríl 2018.

Hinn 3. apríl 2018 hafi borist tölvupóstur frá kæranda þar sem óskað var eftir upplýsingum um bankareikning SÍ. Aftur hafi borist tölvupóstur 12. apríl en þá frá lögmanni kæranda þar sem endurkröfu stofnunarinnar hafi verið hafnað. Þar hafi komið fram að það væri í höndum sjúkraþjálfara að meta hvenær þörf væri á þungri meðferð og meðal annars vísað til fyrrgreinds tölvupóst frá stofnuninni til samstarfsmanns kæranda því til stuðnings. Þá hafi jafnframt komið fram að SÍ hafi ekki sýnt fram á að umræddir aðilar hafi ekki þurft á þungri meðferð að halda og þar með hefði stofnunin ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína. Endurkrafa stofnunarinnar væri óskýr og það væri stofnunarinnar að sýna fram á að sjúklingarnir hefðu verið ranglega metnir af kæranda með endurmati.

Hinn 3. maí 2018 hafi SÍ svarað framangreindu erindi. Þar hafi komið fram að einstaka þætti skilgreiningarinnar ætti ekki að taka úr samhengi heldur bæri að líta til skilgreiningarinnar í heild við mat á því hvort ástand sjúklings félli undir þunga meðferð. Ekki væri hægt að túlka hugtakið fjöláverki með þeim hætti sem kærandi gerði. Sjúkdómseinkenni líkt og bakverkir og vöðvabólga væru ekki greiningar sem gætu valdið slíkum einkennum nema í algjörum undantekningartilvikum. Í slíkum undantekningartilvikum þyrftu önnur einkenni jafnframt að vera til staðar, svo sem líkamleg fötlun eða veruleg hreyfi- og færniskerðing. Þau tilvik ættu að vera skráð í sjúkraskrá. SÍ féllust ekki á að stofnunin hefði ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni við ákvörðunartöku um endurkröfu á hendur kæranda.

Þá kom fram í umsögn SÍ að stofnuninni væri ekki kunnugt um að til væri sérhæfing í þungri meðferð enda væri um gjaldlið að ræða en ekki sjúkdómseinkenni. Kærandi hafi kosið að taka einstaka liði skilgreiningarinnar úr samhengi og byggja mat sitt á því hvort krefja ætti stofnunina um greiðslu samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð. Mat kæranda hefði verið að flestir sjúklinga hans væru með fjöláverka. Það mat væri þó ekki í samræmi við fræðilega skilgreiningu hugtaksins. Sjúkraþjálfunarstofa kæranda væri sú eina á landinu sem hefði túlkað þunga meðferð með þessum hætti en sjaldan hafi verið gerðar athugasemdir við beitingu gjaldliðarins. Endurkrafa stofnunarinnar byggðist á ákvæði 12. gr. rammasamnings aðila. Það væri á ábyrgð sjúkraþjálfara að nota réttan gjaldlið þegar reikningar væru sendir til SÍ. Þegar svo háttaði að sjúkraþjálfarar sendu hærri reikning fyrir meðferð en heimilt væri bæri stofnuninni að endurkrefja um það sem ofgreitt var.

Kærandi hefði ekki sýnt fram á að ástand sjúklinga sem stofnunin vísaði til hefði fallið undir skilgreiningu á þungri meðferð og væri það ályktun stofnunarinnar að í öllum tilvikum hefði kærandi átt að krefjast greiðslu samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Þar af leiðandi krefðu SÍ kæranda um mismun á þeim greiðslum sem hann fékk samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem hann hefði átt að fá greitt samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Kærandi hafi með háttalagi sínu, þ.e. með rangri notkun á gjaldliðum, orðið uppvís að vanefndum á samningi skv. 13. gr. rammasamningsins.

Í umsögn SÍ kemur fram að stofnunin geri athugasemdir við málavaxtalýsingu í kæru. Í kæru sé tiltekið að það hafi verið mat stofnunarinnar að umræddir sjúklingar hafi ekki þurft á þungri meðferð að halda og af þeim ástæðum væri endurgreiðslu krafist á þeim mismun sem um ræðir. Auk þess komi fram að mismunur á almennri meðferð, þungri meðferð og þungri meðferð með álagi felist aðallega í þeim tíma sem sjúkraþjálfara er heimilt að veita sjúklingi hverju sinni. Að lokum sé lagt upp með að umrætt mál snúi að því að mat SÍ sé ekki það sama og mat kæranda á umræddri skilgreiningu á þungri meðferð. SÍ segja það beinlínis rangt að halda því fram að stofnunin telji að umræddir sjúklingar hafi ekki þurft á svokallaðri þungri meðferð að halda. Fyrir liggi að mat á því hvort að um þunga meðferð sé að ræða sé í höndum sjúkraþjálfara líkt og fram hafi komið í samskiptum aðila. Á sjúkraþjálfara hvíli aftur á móti sú skylda að skrá upplýsingar um meðferð sjúklings í sjúkraskrá. Það hafi kærandi ekki gert með fullnægjandi hætti. Almennt sé það svo að vinna sjúkraþjálfara falli undir almenna meðferð; standi rök til annars sé þau að finna í sjúkraskrám viðkomandi sjúkraþjálfara. Eðli máls samkvæmt ættu ítarlegar og einstaklingsmiðaðar upplýsingar að liggja fyrir um einstaklinga sem falla undir skilgreininguna um þunga meðferð. Það sé mat SÍ að málefnalegt og rökrétt sé að ganga út frá því að þeir skjólstæðingar sem ekki hafi skráningar sem styðji aðra flokkun en almenna meðferð verði ekki felldir undir annan gjaldlið.

Það liggi í augum uppi að þótt skriflegt mat sjúkraþjálfara liggi fyrir sé það ekki hafið yfir gagnrýni. SÍ beri beinlínis að hafa eftirlit með slíkri flokkun. Ljóst sé að túlkun kæranda á umræddri skilgreiningu hafi ekki verið í takt við skilning stofnunarinnar eða annarra sjúkraþjálfara. Er það mat SÍ að umrædd skilgreining sé skýr og tilgangur og notkun gjaldliðarins ætti að vera ljós af lestri hennar. Hafi það raunar sýnt sig að mikið ósamræmi hafi verið á notkun gjaldliðarins milli stofu kæranda og annarra stofa sem starfa á grundvelli samningsins. Þá liggi ljóst fyrir að umfjöllun um tímalengd meðferðar í tengslum við ofangreindar tegundir meðferða eigi ekki við rök að styðjast. Hvergi sé minnst á tímalengd meðferða í skilgreiningum að baki þeim. Þá væri stofnuninni ekki kunnugt um að sjúkraþjálfarar gætu sérstaklega sérhæft sig í þungri meðferð sjúklinga enda væri um skilgreiningu á gjaldlið að ræða en ekki sjúkdómseinkenni.

Að lokum kemur fram að í kæru sé fjallað ítarlega um að SÍ hafi ekki framkvæmt sjálfstætt mat á þeim sjúklingum sem krafa um endurgreiðslu byggist á og hafi ekki rökstutt af hverju umræddir sjúklingar falli ekki undir gjaldlið um þunga meðferð. Að mati SÍ vekur sú umfjöllun nokkra furðu enda hafi stofnunin lýst því verklagi sem kærandi hefði átt að viðhafa við sína vinnu en hafi ekki gert. Þannig hafi nánast engar upplýsingar legið fyrir hjá kæranda um á hvaða grunni gjaldliðurinn þung meðferð hafi verið valinn eða í það minnsta lýsing á einkennum og ástandi viðkomandi sjúklings sem hægt hefði verið að heimfæra yfir á viðeigandi gjaldlið. Kærandi væri því í raun að krefja SÍ um mat og skoðun á eigin skjólstæðingum, þ.e. að krefja stofnunina um gögn sem kærandi sjálfur hélt ekki til haga nema að takmörkuðu leyti. Kæranda hefði verið í lófa lagið að leggja fram gögn sem sýndu fram á að meðferð einstakra skjólstæðinga ætti sannarlega að falla undir þunga meðferð. Ætti veitandi heilbrigðisþjónustu að geta sýnt og afhent eftirlitsaðilum sjúkraskrárgögn fyrirvaralaust.

Jafnframt mótmæla SÍ því að stofnuninni sé ekki heimilt að skuldajafna kröfu sinni gagnvart reikningum kæranda. Í grein 13.1 í samningi aðila komi fram að sannist vanefndir sjúkraþjálfara skuli aðgerðir SÍ byggjast á málefnalegum sjónarmiðum, sbr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar. SÍ telji að við meðferð málsins hafi verið byggt á slíkum sjónarmiðum enda kæranda gefinn kostur á að dreifa endurgreiðslu yfir sex mánuði en þurfi ekki að inna af hendi eina greiðslu líkt og heimilt væri. Leitast hafi verið við að koma til móts við kæranda varðandi endurgreiðslu á ofgreiðslu. Krafa um endurgreiðslu sé að mati SÍ skýr og ótvíræð með vísan til þess sem að framan greinir, sérstaklega í ljósi þess að skilningur stofnunarinnar og annarra sjúkraþjálfara á umræddri skilgreiningu sé skýr. Þá hafi réttaráhrifum ákvörðunar stofnunarinnar verið frestað samkvæmt erindi velferðarráðuneytisins, dags. 5. júní sl., og því ljóst að ekki komi til þess að endurkrafa stofnunarinnar verði dregin af innsendum reikningum kæranda fyrr en niðurstaða ráðuneytisins liggur fyrir.

Með framangreint í huga sé það niðurstaða SÍ að vanefndir kæranda hafi verið sannaðar. Athafnaleysi og brot kæranda á skyldu sinni til að halda sjúkraskrá geti vart leitt til þess gagnstæða. Staðfesta beri viðvörun þá sem veitt var kæranda og kröfu stofnunarinnar um endurgreiðslu.

II. Niðurstaða.

Í 21. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar og ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, sbr. reglugerð nr. 314/2017, um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Í 39. gr. sömu laga er kveðið á um umboð SÍ til samningsgerðar á sviði heilbrigðisþjónustu. Segir í 2. mgr. 40. gr. laganna að samningar skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, ásamt endurgjaldi til veitanda og eftirlit með framkvæmd samnings. Á þeim grundvelli var gerður rammasamningur milli SÍ og sjúkraþjálfara sem hafa samþykki SÍ til starfa.

Ágreiningur aðila lýtur að því hvernig túlka beri skilgreiningu á gjaldliðnum þung meðferð í rammasamningi og hvort SÍ hafi verið heimilt að endurkrefja kæranda um mismun þess sem hann fékk greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem að mati stofnunarinnar hefði átt að greiða honum samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð, á tímabilinu janúar til september 2017, vegna þeirrar meðferðar sem hann veitti sjúklingum sínum. Er það mat SÍ að kærandi hafi ekki lagt fram fullnægjandi gögn því til stuðnings að ástand umræddra sjúklinga hafi kallað á þunga meðferð og því hefði verið rétt að stofnunin greiddi honum samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Að auki gerir kærandi kröfu um að aðvörun sú sem hann fékk vegna meintra vanefnda sinna á rammasamningi, dags. 3. maí 2018, verði felld niður

Samkvæmt 1. mgr. 45. gr. laga um sjúkratryggingar, og 2. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 510/2010, um samninga heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, sjá SÍ um eftirlit með starfsemi samningsaðila. Þá er jafnframt kveðið á um eftirlitsskyldu stofnunarinnar í 12. gr. fyrrgreinds rammasamnings en þar kemur fram að SÍ skuli hafa eftirlit með starfsemi samningsaðila sem eigi að miða að því að tryggja að tegundir, magn, gæði, kostnaður og árangur þjónustu sé í samræmi við gerða samninga. Þá kemur jafnframt fram í fyrrgreindu ákvæði að eftirlit SÍ geti meðal annars falist í innsendingu gagna, bréfaskiptum við sjúkraþjálfara og lækna og heimsóknum á starfsstofur. Þá sé sjúkraþjálfurum skylt að veita læknum stofnunarinnar eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum stofnunarinnar þær upplýsingar sem stofnuninni eru nauðsynlegar vegna greiðslna samkvæmt samningnum og vegna eftirlitshlutverks stofnunarinnar.

Samkvæmt gögnum málsins kom í ljós við reglubundið eftirlit SÍ vegna tímabilsins janúar til nóvember 2017 að mun hærra hlutfall meðferða kæranda voru skráðar undir gjaldliðnum þung meðferð en gerist hjá öðrum sjúkraþjálfurum. Af þeim sökum óskaði stofnunin eftir skýringum á notkun liðarins með bréfi, dags. 19. desember 2017, og fékk kærandi frest til 14. janúar 2018 til að bregðast við óskum stofnunarinnar. SÍ töldu skýringar kæranda sem fram komu í bréfi til stofnunarinnar, dags. 14. janúar 2018, ekki fullnægjandi. Hinn 15. febrúar 2018 tilkynnti því stofnunin að hún færi fram á endurgreiðslu á þeim greiðslum sem kærandi fékk vegna meðferða nánar tilgreindra einstaklinga, á tímabilinu janúar til desember 2017, þar sem ranglega hefði verið greitt samkvæmt gjaldliðnum. Kærandi hafi þannig orðið uppvís að notkun á gjaldliðum sem ekki væri í samræmi við samning Sjúkraþjálfarafélags Íslands og SÍ. Fjárhæð endurkröfunnar var samtals 1.681.264 kr. Kæranda var veittur frestur til að koma að sínum athugasemdum vegna málsins til 9. mars 2018. Hinn 26. mars 2018 var endurkrafa SÍ ítrekuð og kæranda aftur veittur frestur til að koma að sínum athugasemdum. Hinn 3. apríl 2018 barst tölvupóstur frá kæranda þar sem óskað var eftir bankaupplýsingum stofnunarinnar. Hinn 12. apríl 2018 barst síðan tölvupóstur frá lögmanni kæranda þar sem kröfum SÍ var mótmælt. Svar SÍ við bréfi lögmanns kæranda var sent 3. maí 2018 og útskýrt nánar í hverju vanefndir kæranda hefðu falist að mati stofnunarinnar og var óskum kæranda um að fella niður endurkröfu stofnunarinnar hafnað. Auk þess kom fram í erindinu að stofnunin hefði ákveðið að veita kæranda viðvörun skv. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, og 14. gr. rammasamnings aðila og var sérstök athygli vakin á því að endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar á samningi.

Í 3. mgr. 6. gr. rammasamnings aðila kemur fram hvernig þung meðferð er skilgreind. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi leggur annan skilning í notkun á gjaldliðnum en SÍ og sjúkraþjálfarar almennt. Að mati ráðuneytisins er orðalag ákvæðisins skýrt að því leyti að ljóst er að líta beri til skilgreiningarinnar í heild og að kæranda hefði átt að vera það ljóst enda hefur hann starfað sem sjúkraþjálfari um langt skeið. Ekki er ágreiningur um að mat á því hvort sjúklingur þurfi á þungri meðferð að halda er í höndum sjúkraþjálfara en á sjúkraþjálfara hvílir jafnframt sú skylda að skrá sjúkraskrá skv. 11. gr. rammasamnings aðila og lágmarkskröfum landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. reglugerð nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð, eða lög nr. 55/2009, um sjúkraskrár. Fallast ber á með SÍ að eingöngu sé hægt að nota umræddan gjaldlið þung meðferð ef ástand sjúklings fellur að öllu leyti undir skilgreiningu gjaldliðarins og það sé sjúkraþjálfara að sýna fram á það með viðeigandi gögnum.

Með því að halda ekki fullnægjandi sjúkraskrám og öðrum viðeigandi gögnum til haga um sjúklinga sína er um að ræða brot á 11. gr. rammasamnings aðila og lágmarkskröfum landlæknis til sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara, sbr. gildandi reglugerð nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð, og lögum nr. 55/2009, um skráningu sjúkraskrár. Þegar um slík brot er að ræða er SÍ rétt og skylt að veita þeim brotlega aðvörun eða eftir atvikum uppsögn á samningi, sbr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, og 13. gr. rammasamnings aðila. Í slíkum tilvikum þarf þó að liggja skýrt fyrir í hverju brot aðila felast. Í gögnum málsins kemur ekki skýrt fram með hvaða hætti kærandi braut gegn fyrrgreindum skyldum varðandi skráningu upplýsinga, þ.e. með hvaða hætti skráning var ófullnægjandi.

Þá lagði kærandi fram í bréfi, dags. 14. janúar 2018, upplýsingar um fimm af sjúklingum sínum sem höfðu verið til þungrar meðferðar. Í gögnum frá SÍ virðist þó aldrei hafa verið tekin nein afstaða til þeirra upplýsinga, þ.e. hvort þær hafi verið fullnægjandi eða ekki.

Í 5. tölul. 1. mgr. 48. gr. laga um sjúkratryggingar, og 13. gr. rammasamnings aðila er kveðið á um heimild SÍ til að gera kröfu um endurgreiðslu komi til vanefnda á gerðum samningi. Endurkröfuheimild stofnunarinnar er þó einungis hægt að beita ef vanefndir aðila eru sannaðar enda um íþyngjandi ákvörðun að ræða. Í gögnum málsins segir að endurkrafa SÍ samanstandi af reikningum kæranda til stofnunarinnar vegna 65 einstaklinga sem til meðferðar voru hjá kæranda á tímabilinu janúar til desember 2017. Hinn 15. febrúar 2018 sendu SÍ kröfu sína um endurgreiðslu til kæranda. Í erindinu kemur fram yfirlit yfir 68 einstaklinga sem til meðferðar voru hjá kæranda og gengust undir þunga meðferð samkvæmt innsendum reikningum til stofnunarinnar. Í gögnum málsins virðist þó alltaf hafa verið gengið út frá því að um 65 aðila hafi verið að ræða en í bréfi til kæranda, dags. 19. desember 2017, er að finna yfirlit yfir þá aðila. Þegar SÍ senda síðan kröfu um endurgreiðslu hinn 15. febrúar 2018 hafa þrír aðilar bæst við listann en athygli kæranda ekki sérstaklega vakin á því. Þá sendi kærandi stofnuninni upplýsingar um fimm af þessum 68 en sem fyrr segir liggur afstaða stofnunarinnar vegna þeirra skýringa ekki fyrir. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, hvílir sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess að eigin frumkvæði að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Markmið rannsóknarreglunnar er að tryggja að stjórnvaldsákvarðanir verði bæði löglegar og réttar. Að mati ráðuneytisins hafa SÍ ekki lagt fram fullnægjandi gögn sem staðfesta að kærandi hafi ofnotað gjaldliðinn þung meðferð og er endurkrafa stofnunarinnar að þessu leyti óljós. Hafi verið uppi vafi um það hvort kæranda hafi verið heimilt að heimfæra meðferð undir gjaldliðinn þunga meðferð bar stofnuninni að skýra slíkan vafa kæranda í hag.

SÍ ber að gæta málsmeðferðarreglum stjórnsýsluréttarins og lögmætra sjónarmiða við ákvarðanir stofnunarinnar. Í því felst að málsmeðferð þarf að vera vönduð og liggja skýrt fyrir á hverju ákvarðanir stofnunarinnar byggjast. Að auki ber stofnuninni að gefa aðilum fullt tækifæri til að koma sínum sjónarmiðum að meðan á málsmeðferð stendur. Þá þarf ætíð að gæta þess að glöggt komi fram í erindum til aðila hvaða afleiðingar mál geti haft og að hófs sé gætt í öllum aðgerðum. Að mati ráðuneytisins bar að tilkynna kæranda sérstaklega um það þegar endurkrafa stofnunarinnar reyndist umfangsmeiri en hún upphaflega var. Einnig bar stofnuninni að rökstyðja sérstaklega með hvaða hætti skráningu í sjúkraskrá var ábótavant. Jafnframt var þess aldrei getið á fyrri stigum máls að til skoðunar væri að veita honum viðvörun vegna þessa og hvaða áhrif það gæti haft fyrir kæranda. Það var ekki fyrr en í bréfi til kæranda 3. maí 2018 að honum var tilkynnt að stofnunin hafi ákveðið að veita honum viðvörun, sbr. 2. tölul. 48. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. rammasamnings en endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar á samningi. Að mati ráðuneytisins var meðferð SÍ þannig ekki nægjanlega vönduð og endurkrafa stofnunarinnar óskýr.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða ráðuneytisins að fella skuli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. febrúar 2018, um að endurkrefja kæranda um 1.681.264 kr. vegna ofnotkunar á gjaldliðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari og viðvörun þá sem honum var veitt 3. maí 2018. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2018, um að endurkrefja kæranda um 1.681.264 kr. vegna ofnotkunar á gjaldiðnum þung meðferð í starfi sem sjúkraþjálfari og viðvörun þá sem honum var veitt, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.