Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 537/2022

Miðvikudaginn 22. febrúar 2023

Dánarbú A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. nóvember 2022, kærði B lögmaður, f.h. dánarbús A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2022 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

A sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. nóvember 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala á tímabilinu X-X. Með ákvörðun, dags. 15. ágúst 2022, féllust Sjúkratryggingar Íslands á að meðferð A á Landspítala hefði ekki verið hagað með fullnægjandi hætti á tímabilinu X-X, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, en ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna væru ekki uppfyllt. A lést þann X. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2022. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. desember 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni dánarbús til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns dánarbús, dags. 30. desember 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið dánarbús

Óskað er endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkenndur verði réttur til greiðslu bóta vegna þess tjóns sem hlaust vegna ófullnægjandi meðferðar á árunum X-X.

Í kæru er greint frá því að við andlát A hafi dánarbú hennar tekið við aðild málsins.

Fram kemur í kæru að A hafi greinst með krabbamein í hægra brjósti eftir ástungu í X. Aðgerð vegna þessa krabbameins hafi verið gerð X þar sem gerður hafi verið fleygskurður og eitlataka í hægri holhönd. Á samráðsfundi vegna brjóstakrabbameinsins þann X hafi verið ákveðið að mæla með enduraðgerð og fjarlægja brjóstið og hafi sú aðgerð verið framkvæmd X. Þá hafi brjóstvefur verið fjarlægður úr vinstra brjósti sem fyrirbyggjandi aðgerð vegna hættu á illkynja vexti en brjóstið hægra megin hafi verið fjarlægt. Eftir að hægra brjóstið hafi verið fjarlægt hafi verið sett inn gervibrjóst. Eftir aðgerðirnar hafi A verið í lyfjameðferð til X. Samkvæmt nótu X hafi hún átt að koma í eftirlit hálfu ári síðar en fyrirhugað hafi verið að ljúka meðferð með lyfinu Zoladex en halda meðferð áfram með lyfinu Tamoxifen (andhormónalyf). Í nótu krabbameinslæknis í göngudeildarskrá þann X segi einnig: „Lýkur hér með zoladex, en heldur áfram með tamoxifen. Endurskoðum eftir 6 mán mtt lifsgæða þá.“ Að sögn hinnar látnu hafi hún aldrei verið kölluð inn til þessa eftirlits eftir þetta.

Áður en krabbameinsmeðferð hafi lokið hafi A leitað til læknis þann X vegna verkja í ökkla. Verkurinn hafi fyrst komið við létta göngu og komið hægt og rólega og orðið mjög sár. Henni hafi fundist sem verkurinn hafi leitt upp í kálfann, en ekki hafi verið bólga eða þroti í kálfanum. Ekki hafi verið verkur í baki. Farið hafi verið yfir sjúkrasögu og röntgenmynd með ábyrgum sérfræðingi sem hafi einnig skoðað hina látnu, en talið hafi verið óljóst af hverju verkirnir hafi stafað.

Þann X hafi A leitað á bráðadeild vegna útbrota sem hún hafi verið með í nokkra daga. Útbrotin hafi byrjað á bak við eyru og síðan leitað niður á bringuna. A hafi verið send á húðdeild en hún hafi þá þegar farið tvisvar til læknis og fengið krem og sýklalyf, en verið versnandi. Ýmsir hugsanlegir möguleikar hafi verið reifaðir, meðal annars lyfjaútbrot eða veirutengd útbrot. Tekin hafi verið vefjasýni úr útbrotum. Skráðar komur hafi verið einnig X og X. A hafi aftur mætt á bráðadeild þann X vegna útbrota. Í bráðamóttökuskrá sé eftirfarandi skráð:

„A er X ára kona sem fór að finna fyrir verk undir vinstra brjósti fyrir tæpum mánuði síðan. Fór í brjóstauppbyggingu eftir krabbamein og er með sílíkonbrjóst. Fundið fyrir þykkildi undir hægra brjósti í einhvern tíma. Verið með bakverki í einhverjar vikur, verið að taka Ibufen og Parkodin. Nú 2 daga saga um urticariuleg útbrot beggja vegna. Var álitið ristill og fékk Valtrex í gær. Nú með ógleði, svita og köldu, ekki eymsli við þvaglát. Sé í nótu að hún var bankaum yfir hægra nýra á Læknavakt. Vísað á SBD til nánari rannsókna. Ekki verið að nota nýtt þvottaefni.“

A hafi verið með mikil rauð útbrot á bringu, öxlum og upp að eyrum og hafi þarna lýst þykkildi undir hægra brjósti og eymslum við þreifingu.

A hafi síðan farið í ómskoðun á heilsugæslu þann X vegna óþæginda í brjóstkassa og hægri holhönd, en hafi ekki fengið úrlausn sinna vandamála.

Auk framangreindra skráninga hafi A einnig leitað á fleiri staði vegna einkenna. Hún hafi þrisvar leitað til kvensjúkdómalæknis og hafi meðal annars verið hjá C kvensjúkdómalækni X. Þá hafi hún einnig reynt nokkrum sinnum að fá tíma á göngudeild hjá sínum krabbameinslækni þar sem hún hafi verið í eftirliti, en hafi ekki fengið tíma eftir síðustu komu þann X, jafnvel þótt hún hafi átt að koma sex mánuðum eftir þá dagsetningu í skoðun. Hún hafi leitast eftir því að fá tíma með því að hringja í afgreiðslu göngudeildar Landspítala og hafi hún hringt tvisvar árið X. Við seinna símtalið hafi henni verið sagt af ritara að það sæist í tölvu að hún ætti að fá tíma hjá sínum krabbameinslækni, en svo hafi ekki orðið. Henni hafi einnig verið sagt af ritara að skrifuð væri athugasemd þar sem sagt væri að hún ætti að fá tíma hjá sínum krabbameinslækni.

Þann X hafi A leitað til bráðadeildar eftir að hún hafi verið að teygja sig og hafi fundið sáran smell í vinstri brjóstkassa. Eftir það hafi verið verkur í rifjum neðst vinstra megin sem hafi versnað við djúpa innöndun. Hún hafi ekki verið að hósta eða fengið högg þarna nýlega. Í lok skráningar í sjúkrasögu hinnar látnu segi: „Líklega brákað rif. Fær ráðleggingar varðandi verkjastillingu og hreyfingu. Í ljósi hennar krabbameinssögu þá væri rétt að íhuga CT ef verkir vaxandi eða batna ekki á þeim tíma sem búist er við.“

Þann X hafi A einnig leitað til D læknis og segi frá því að hún hafi verið til meðferðar vegna brjóstakrabbameins í hægra og vinstra brjósti. Hún hafi lýst skyndilegum verkjum vinstra megin í brjóstkassa, án þess að hafa orðið fyrir slysi. Hún hafi þá verið send í tölvusneiðmynd af brjóstkassa og rifjum í E og þar hafi greinst beinmeinvörp í öllum brjósthryggjarrifjum og bringubeinum og þá hafi einnig verið stækkaðir eitlar í hægri holhönd. Þessi niðurstaða hafi legið fyrir X og hafi þá samstundis verið haft samband við krabbameinsdeild Landspítala þar sem hún hafi hitt krabbameinslækni sinn og meðferð og eftirlit hafi byrjað þar.

Í næstu skráningu í sjúkrasögu hinnar látnu í göngudeildarskrá þann X, segi eftirfarandi: „Niðurstaða úr sýnatöku frá hæ. holhönd liggur nú fyrir sem staðfestir ífarandi lobular cancer. Þannig merki um sömu gerð æxlis og við greiningu X. Mótefnalitanir eru í vinnslu. Mun líklega vera ráðlögð meðferð sem beinist gegn hormónaviðtökum að viðbættu Palbocyclib.“

Á fundi þann X komi fram að A hafi greinst með útbreidd meinvörp í beinum og eitlastækkanir í hægri holhönd. Vefjagreining eftir vefjasýnatöku frá hægri holhandareitlum hafi sýnt ífarandi krabbamein af sömu gerð og áður hafi greinst. Þá hafi á ný hafist meðferð vegna krabbameinsins.

A hafi látist þann X á Landspítalanum af völdum krabbameinsins sem hún hafi greinst með árið X.

Þann 9. nóvember 2020 hafi verið sótt um bætur fyrir hina látnu til Sjúkratrygginga Íslands vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum á tímabilinu X-X. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2022, hafi verið sú að meðferð á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti á tímabilinu, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, en ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. sömu laga væri ekki uppfyllt. Það hafi verið byggt á því A hafi ekki orðið fyrir tjóni vegna skorts á eftirliti á árunum X-X þar sem eftirlit hefði ekki marktækt leitt í ljós meinvörp brjóstaæxlis fyrr en á fyrri hluta árs X.

Kærandi telji að talsverðar tafir hafi orðið á greiningu krabbameins hinnar látnu með þeim afleiðingum að tjónið hafi orðið verra og alvarlegra en ef meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Vegna þessa hafi A sótt um bætur úr sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi geti ekki unað við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2022, og sé því nauðugur sá kostur að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Fram kemur að kærandi geti ekki unað við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, enda verði ekki fallist á með Sjúkratryggingum Íslands að A hafi ekki orðið fyrir tjóni vegna skorts á eftirliti á árunum X-X. Ekki sé deilt um sjúklingatryggingaratburðinn sjálfan, en í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að tryggja hefði átt hinni látnu eftirlit árið X eða X og því hafi A ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á því tímabili. Deilt sé um hvort A hafi orðið fyrir tjóni vegna skorts á eftirliti á árunum X-X og hvort orsakatengsl séu á milli tjónsins og vanrækslu á læknismeðferð.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að gögn málsins beri ekki með sér að A hafi haft einkenni meinvarpanna fyrr en í byrjun árs X og að á árunum X-X hafi A haft samskipti við lækna en ekki væri að sjá að hún hafi haft uppi kvartanir sem gætu bent til meinvarpa í eitlum, beinum eða annars staðar.

Ljóst sé að A hafi átt að fá boðun í endurskoðun sex mánuðum eftir X þegar hún hafi lokið meðferð. Hún hafi aldrei verið boðuð í slíka endurskoðun en fram komi í greinargerð meðferðaraðila, dags. 6. febrúar 2021, ástæða þess að A hafi ekki verið boðuð. Þar segi (tekið úr ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15.08.2022):

„[Umsækjandi] var á biðlista til innköllunar í X. Vegna manneklu þurfti að forgangsraða þeim einstaklingum sem voru að greinast með krabbamein í fyrsta skiptið og þurftu að hefja krabbameinslyfjameðferð og þeim sem voru með útbreitt krabbamein fram yfir þá einstaklinga sem voru í eftirliti vegna fyrirbyggjandi andhormóna meðferðar. [Umsækjandi] hafði samband við deildina í X og ræddi við hjúkrunarfræðing og kom síðan til eftirlits í X.“

Af framangreindu megi sjá að ekki hafi verið farið eftir settu regluverki og hafi A sjálf þurft að ganga á eftir því að eiga samskipti við deildina. Á þessum tíma hafi hún verið með óþægindi og verki í hægri holhönd og reynt að ná sambandi við krabbameinsdeildina til þess að fá tíma hjá sínum krabbameinslækni. Á þessum tíma hafi meðal annars verið gerð ómskoðun af hægri holhönd þann X vegna óþæginda í hægri holhönd.

Þann X hafi A leitað til heimilislæknis vegna verks í hægra brjósti og komi fram í sjúkraskrá að hún gæti ekki lengur klæðst brjóstahaldara og vont væri að anda inn. Einnig hafi komið fram að hún væri hvellaum við þreifingu við sternal rönd hægra megin og undir hægra brjóstinu. Þá hafi verið tekin röntgenmynd af lungum. Þann X sé A skoðuð vegna útbrota, en vegna þeirra hafi hún einnig leitað til læknis í X. Þar komi fram að hún hafi byrjað að finna fyrir verk undir vinstra brjósti um mánuði fyrr og að hún hafi fundið fyrir þykkildi undir hægra brjósti í einhvern tíma. Því sé lýst að hún sé með þreifieymsli vegna þykkildisins.

Þar að auki hafi A sóst eftir og óskað eftir tímum hjá sínum krabbameinslækni vegna einkenna, en hafi ekki fengið tíma hjá honum fyrr en árið X eftir að krabbamein hafi greinst.

Fyrir utan þær komur eða samskipti sem A hafi átt við heilbrigðiskerfið sem farið sé yfir hér að framan, þá fari Sjúkratryggingar Íslands yfir það í ákvörðun sinni að gert sé ráð fyrir því að hafi brjóst verið fjarlægt, líkt og í tilviki hinnar látnu, þá eigi að mynda hitt brjóstið árlega. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi einnig fram:

„Á upplýsingavefnum er einnig gert ráð fyrir því að hafi brjóst verið fjarlægt sé eðlilegt að mynda hitt brjóstið árlega. Að mati SÍ var enn meiri ástæða til slíks eftirlits í tilviki umsækjanda þar sem hún hafði svokallaða CHEK2 stökkbreytingu. Af fyrirliggjandi gögnum málsins er ekki að sjá að umsækjanda hafi verið ráðlagt slíkt eftirlit.“

Síðar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé þó einnig bent á að það sé mat stofnunarinnar að árlegt eftirlit A hafi ekki marktækt leitt í ljós meinvörp brjóstaæxlis fyrr en á fyrri hluta ársins X. Ekki sé fallist á að þessar staðhæfingar fari saman, þ.e. að mikil ástæða væri til eftirlits með hinni látnu og að eftirlit hefði ekki leitt í ljós meinvörp. Sérstaklega sé bent á þá umfjöllun að framan um að hún hafi leitað til lækna og reynt að fá tíma hjá krabbameinslækni vegna slíkra einkenna. Því sé ekki fallist á þá staðhæfingu að engin orsakatengsl séu á milli ófullnægjandi læknismeðferðar og því tjóni sem hafi orðið vegna þess.

Því verði ekki hægt að fallast á það með Sjúkratryggingum Íslands að A hafi ekki haft uppi kvartanir á árunum X-X sem gætu bent til meinvarpa í eitlum, beinum eða annars staðar. Samkvæmt framangreindu hafi A átt samskipti við lækna eða reynt að fá tíma hjá læknum, sem hafi varðað slíkar kvartanir, og hafi einnig átt að vera í árlegu reglubundnu eftirliti sem ekki virðist hafa verið framfylgt.

Af framangreindu verði því séð að A hafi á tímabilinu X-X leitað eftir því að fá tíma hjá læknum vegna einkenna sem hafi getað bent til meinvarpa. Þá hafi hún ekki fengið þá læknisþjónustu sem hún hafi átt rétt á, þ.e. eftirlit eftir að lyfjagjöf hætti árið X og reglubundið eftirlit með því brjósti sem ekki hafi verið fjarlægt vegna fyrra krabbameinsins. Þá hafi hún ekki fengið tíma hjá krabbameinslækni, jafnvel þótt hún hafi leitað eftir því. Þetta hafi leitt til þess að krabbamein það sem hafi leitt til andláts hennar, hafi verið greint mun seinna en hægt hefði verið. Því verði að telja að orsakasamband sé á milli sjúklingatryggingaratburðarins og tjónsins og að til staðar sé réttur til bóta frá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í bókinni Skaðabótaréttur eftir Viðar Má Matthíasson segi að almennt verði vart sagt að mat á sönnun um orsakatengsl sé strangt, síst ef búið sé að sýna fram á saknæma háttsemi þess sem valdið hafi tjóni eða bótaábyrgð hans af öðrum ástæðum. Þá segi einnig á bls. 356:

„Ef það sannast við beitingu almennra sönnunarreglna, að læknir eða eftir atvikum annar starfsmaður sjúkrastofnunar, hefur sýnt af sér saknæma háttsemi, athöfn eða athafnaleysi, og skaði verður, sem hugsanlega verður rakinn til hinnar saknæmu háttsemi, ber læknirinn eða sjúkrastofnunin fulla skaðabótaábyrgð, nema þau sanni að skaðinn hefði orðið þó að fullrar aðgæzlu hefði verið gætt. Sönnunarbyrði um afleiðingarnar er m.ö.o. snúið við.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi fallist á að A hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á tímabilinu X-X og hafi því staðfest að hin saknæma háttsemi hafi verið til staðar. Það sé því á þeirra ábyrgð að sanna að tjón hinnar látnu hafi ekki orðið vegna hinnar ófullkomnu meðferðar, en ljóst sé að A hafði leitað eftir læknishjálp vegna einkenna sem gætu bent til meinvarpa. Sjúkratryggingar Íslands verði því að sanna að skaðinn hefði orðið, jafnvel þó að fullrar aðgæslu hefði verið gætt.

Þá sé einnig bent á lög nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Þar sé fjallað um gæði heilbrigðisþjónustu í 3. gr. og segir meðal annars í 1. mgr. að sjúklingur eigi rétt á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem völ sé á að veita. Í 2. mgr. 3. gr. segi að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ er á. Þá segi í 3. mgr. 3. gr. að sjúklingur eigi rétt á samfelldri þjónustu og að samstarf ríki á milli allra heilbrigðisstarfsmanna og stofnana sem hana veiti. Verði að telja að ekki hafi verið farið að þessu ákvæði laganna þegar komi að læknisþjónustu hinnar látnu.

Kærandi telji því afstöðu Sjúkratrygginga Íslands ekki standast lög í ljósi framangreindra sjónarmiða og röksemda. Því sé þess farið á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að hún hafni ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að staðfestur verði réttur til greiðslu bóta vegna þess tjóns sem hafi hlotist vegna ófullnægjandi meðferðar á árunum X-X.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að í greinargerðinni sé vísað til þess að til þess að bótaskylda skapist verði að öllum líkindum að vera hægt að rekja tjónið til einhverra eftirtalinna atriða sem séu í 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar.

Sé litið til athugasemda við einstakar greinar frumvarpsins er hafi orðið að lögum nr. 111/2000, þá sé fjallað um í 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. til hvaða atriða skuli líta til vegna skaðabótaréttar samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna. Þar komi meðal annars eftirfarandi fram: „Hér er m.a. átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar er röng sjúkdómsgreining sem rekja má til atriða sem falla undir 1. eða 2. tölul. 1. mgr. 2. gr. eða annað sem verður til þess að annaðhvort er beitt meðferð sem ekki á læknisfræðilega rétt á sér eða látið er hjá líða að grípa til meðferðar sem við á.“ Þá segir: „Líta skal til aðstæðna eins og þær voru þegar sjúklingur var til meðferðar, þar á meðal þeirra tækja, búnaðar, lyfja og aðstoðarmanna sem voru tiltækir, svo og þess hvort læknisverk eða önnur meðferð þoldi ekki bið eða hvort nægur tími var til umráða. Matið skal með öðrum orðum byggt á raunverulegum aðstæðum.“

Í málskoti til nefndarinnar sé farið yfir tímalínu veikinda og óþæginda sem A hafi fundið fyrir og tilraunum hennar til þess að fá úrlausn sinna mála, en hafi ekki fengið. Sé litið til þeirra verði að telja að látið hafi verið hjá líða að grípa til meðferðar sem við hafi átt, þrátt fyrir tilraunir hinnar látnu, og hafi það leitt til tjónsins. Því sé að öllum líkindum hægt að rekja tjónið til þess, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000, þar sem komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Þá sé sérstaklega vísað til þess að um hafi verið að ræða einstakling sem þegar hafi verið með krabbamein og hafi ekki hlotið viðunandi meðferð í framhaldi af því.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að A hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 10. nóvember 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum á tímabilinu X-X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2022, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að A hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á tímabilinu X-X. Atvikið ætti því undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að ljóst sé, að mati stofnunarinnar, að A hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á tímabilinu X-X, en meðferðin hafi þó ekki leitt til tjóns, hvorki varanlegs né tímabundins.

Það liggur fyrir að A hafi fengið illkynja æxlisvöxt í hægra brjóst sem hafi greinst í X. Æxlisfrumur hafi reynst hormónanæmar og ákveðið hafi verið að beita lyfinu Zoladex og síðan einnig Tamoxifen ásamt reglulegu eftirliti. Meðferð með Zoladex hafi verið hætt árið X en lyfið Tamoxifen hafi verið gefið áfram. Af sjúkragögnum, meðal annars göngudeildarskrá þann X, megi ráða að það liggi ótvírætt fyrir að frekara eftirlit hafi verið fyrirhugað.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 6. febrúar 2021, segi meðal annars: „[Umsækjandi] hafði samband við deildina í X og ræddi við hjúkrunarfræðing og kom síðan til eftirlits í X“. Ekki finnist skráning um samskipti kæranda við Landspítala í X. Hins vegar hafi kærandi átt samtal við hjúkrunarfræðing símleiðis um verk undir hægri holhönd. Þá hafi læknir hringt í umsækjanda þann X en tilefni þess símtals hafi verið umkvartanir hennar vegna blæðinga frá legi.

Í framhaldinu kveðst A hafa gert ítrekaðar tilraunir til að fá tíma hjá krabbameinslækni Landspítala án árangurs.

Samkvæmt helsta íslenska upplýsingavefnum um brjóstakrabbamein sé gert ráð fyrir reglulegum læknisskoðunum árlega eftir að fimm ár eru liðin frá greiningu eða upphafi meðferðar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði verið rétt að tryggja kæranda slíkt eftirlit árið X eða X, annaðhvort með þátttöku lækna Landspítala eða með öðrum hætti. Á upplýsingavefnum sé einnig gert ráð fyrir því að hafi brjóst verið fjarlægt sé eðlilegt að mynda hitt brjóstið árlega. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið enn meiri ástæða til slíks eftirlits í tilviki A þar sem hún hafi haft svokallaða CHEK2 stökkbreytingu. Af fyrirliggjandi gögnum málsins sé ekki að sjá að kæranda hafi verið ráðlagt slíkt eftirlit.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að tryggja hefði átt A eftirlit árið X eða X og því hafi hún ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á tímabilinu X-X. Í þessu felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Af gögnum málsins sé þó ekki að sjá að A hafi orðið fyrir tjóni vegna skorts á eftirliti á árunum X-X. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að árlegt eftirlit hefði ekki marktækt leitt í ljós meinvörp brjóstaæxlis fyrr en fyrri hluta árs X þegar grunsamleg klínísk einkenni hafi gert vart við sig. Gögn málsins beri ekki með sér að A hafi haft einkenni meinvarpanna fyrr en þá. Á árunum X-X hafi hún átt allmörg samskipti við lækna en ekki sé að sjá að hún hafi haft uppi kvartanir á þessu tímabili sem gætu bent til meinvarpa í eitlum, beinum eða annars staðar. Einnig megi geta þess að leit heilsugæslulæknis að endurkomu æxlis á aðgerðarsvæði í ársbyrjun X hafi ekki borið árangur.

Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því sé það skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns A og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir. Þótt finna megi að ófullkomnu sjúkdómseftirliti heilbrigðisstarfsmanna Landspítala í málinu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé orsakasamband á milli heilsutjóns hennar og sjúklingatryggingaratviks.

Í kæru sé tekið fram að ekki sé unað við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, enda verði ekki fallist á það með stofnuninni að hin látna hafi ekki orðið fyrir tjóni vegna skorts á eftirliti á árunum X-X. Deilt sé um hvort hin látna hafi orðið fyrir tjóni vegna skorts á eftirliti á árunum X-X og hvort orsakatengsl séu á milli tjónsins og vanrækslu á læknismeðferð.

Í kæru komi meðal annars fram: „Ekki er fallist á að þessar staðhæfingar fari saman, þ.e. að mikil ástæða væri til eftirlits með hinni látnu og að eftirlit hefði ekki leitt í ljós meinvörp.“ Sjúkratryggingar Íslands ítreki að mikil ástæða hafi verið til eftirlits með hinni látnu á árunum X-X. Engu að síður verði ráðið af gögnum málsins að árlegt eftirlit með hinni látnu hefði ekki marktækt leitt í ljós meinvörp brjóstaæxlis fyrr en fyrri hluta árs X þegar grunsamleg klínísk einkenni hafi gert vart við sig. Hin látna hafi til að mynda leitað til heimilislæknis þann X vegna verks í hægra brjósti en röntgenmynd af lungum sama dag hafi ekkert sérlegt leitt í ljós. Þá hafi A leitað á bráðamóttöku þann X og hafi verið fyrirhuguð ómskoðun. Sú skoðun hafi ekki bent til æxlisvaxtar á aðgerðarsvæði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði árlegt eftirlit því ekki leitt í ljós meinvörp brjóstaæxlis marktækt fyrr en fyrri hluta árs X. Fyrirliggjandi gögn bera ekki með sér að A hafi haft einkenni meinvarpa fyrr en þá.

Þá komi eftirfarandi fram í kæru:

„Hér hafa Sjúkratryggingar Íslands fallist á að hin látna hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á LSH á tímabilinu X-X og hafa því staðfest að hin saknæma háttsemi hafi verið til staðar. Það er því á þeirra ábyrgð að sanna að tjón hinnar látnu hafi ekki orðið vegna hinnar ófullkomnu meðferðar, en ljóst er að hin látna hafði leitað eftir læknishjálp vegna einkenna sem gætu bent til meinvarpa. Verða SÍ því að sanna að skaðinn hefði orðið jafnvel þó að fullrar aðgæslu hefði verið gætt.“

Í þessu sambandi þyki Sjúkratryggingum Íslands rétt að benda á 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, en þar segi: „Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika …“ Þrátt fyrir að hafa viðurkennt að hin látna hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala á tímabilinu X-X hafi Sjúkratryggingar Íslands þó ekki staðfest að saknæm háttsemi hafi verið til staðar, enda sé það ekki hlutverk stofnunarinnar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands einnig benda á að umræddur kafli úr bókinni Skaðabótaréttur eftir Viðar Má Matthíasson, sem tekinn sé upp í kæru, sé tekinn úr grein Jóns Steinars Gunnlaugssonar frá árinu 1995. Greinin sé skrifuð fyrir gildistöku núgildandi laga um sjúklingatryggingu en í þeim lögum sé sérstaklega gert ráð fyrir vægari kröfu um orsakatengsl, sbr. orðalag 1. mgr. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga „enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika.“ Lög um sjúklingatryggingu geri þannig ekki ráð fyrir öfugri sönnunarbyrði. Þvert á móti sé sönnunarregla laganna skýr í 2. gr. þeirra, þ.e. að tjón þurfi að öllum líkindum að vera að rekja til atviks.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með vísan 2. mgr. 5. gr. laganna. Kærandi telur að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns A og þeirrar meðferðar sem fór fram á Landspítala á tímabilinu X-X, og að afleiðingarnar séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum. Þá kemur fram í 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laganna að bætur greiðist nemi virt tjón 50.000 kr. eða hærri fjárhæð.

Sjúkratryggingar Íslands hafa komist að þeirri niðurstöðu að meðferð kæranda á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti á tímabilinu X-X, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hins vegar telja Sjúkratryggingar Íslands ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu þar sem ekki sé orsakasamband á milli heilsutjóns A og sjúklingatryggingaratviks. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki komi til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna séu ekki uppfyllt.

Í lögum um sjúklingatryggingu er því lýst í 2. gr. til hvaða tjóns lögin taka. Það er skilyrði þess að atvik verði fellt undir 2. gr. laga um sjúklinartrygginu að aðili máls hafi orðið fyrir tjóni, sem að öllum líkindum megi rekja til atvika, er greinir í 1-4. tölul. greinarinnar. Þar sem mat Sjúkratrygginga Íslands byggði á því að ekki væri orsakasamband á milli heilsutjóns A og sjúklingatryggingaratviks var að mati úrskurðarnefndinnar ekki rétt að fella atvik kæranda undir 1. tölul. 2. gr. laganna og synja henni um bætur á grundvelli 2. mgr. 5. gr. laganna þar sem fjallað er um lágmarks- og hámarksbætur til handa aðila máls, sé fallist á bótaskyldu samkvæmt lögunum.

Í greinargerð meðferðaraðila, F læknis, dags. 6. febrúar 2021, segir:

„A greindist með brjóstakrabbamein í hægra brjósti X. Hún gekkst undir fleygskurð ásamt varðeitlatöku X. Smásjárskoðun sýndi ífarandi lobular krabbamein. Skurðbrúnir voru ekki fríar og gekkst hún því undir aðra aðgerð þann X. Ekki fundust meinvörp í eitlum. Æxlið var hormónanæmt og því mælt með adjuvant meðferð með Tamoxifen og Zoladex sem hún byrjaði á í X. Hún var í reglubundnu eftirliti hjá G og fékk Zoladex á mánaðarfresti á dagdeild 11 B. Þann X lýkur hún meðferð með Zoladex en mælt með að halda áfram meðferð með Tamoxifen og endurskoðun áætluð 6 mánuðum síðar með tilliti til lífsgæða.

[…]

Óskað er eftir skýringum af hverju A datt út úr eftirliti því sem fyrirhugað var 6 mánuðum eftir viðtal við G X.

A var á biðlista til innköllunar í X. Vegna manneklu þurfti að forgangsraða þeim einstaklingum sem voru að greinast með krabbamein í fyrsta skiptið og þurftu að hefja krabbameinslyfjameðferð og þeim sem voru með útbreitt krabbamein fram yfir þá einstaklinga sem voru í eftirliti vegna fyrirbyggjandi andhormóna meðferðar. A hafði samband við deildina í X og ræddi við hjúkrunarfræðing og kom síðan til eftirlits í X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að A fékk ekki viðeigandi eftirlit á tímabilinu X til X með tilliti til eftirfylgni með brjóstakrabbameini sem hún hafði verið greind með árið X. Í gögnum málsins eru þó skráð samskipti við heimilislækni, húðlækna, kvensjúkdómalækni og bráðamóttöku á þessu tímabili vegna framangreindra einkenna. Ljóst er að brjóstakrabbamein getur tekið sig upp árum og áratugum eftir að frumkrabbamein greinist og er erfitt að spá fyrir um slíka endurkomu[1]. Á fyrrgreindu tímabili hitti A aðra lækna en krabbameinslækna, þó að það hafi ekki verið gagngert til eftirfylgdar á brjóstakrabbameini. Verður því ekki séð að greina hefði mátt meinið fyrr með kerfisbundnu eftirliti til viðbótar við þessar tilfallandi komur. Þannig verður ekki talið að skortur á eftirliti hafi valdið viðbótartjóni við alvarleg veikindi hennar. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 vegna ófullnægjandi meðferðar á tímabilinu X-X. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja dánarbúi A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson