Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 318/2023

Miðvikudaginn 6. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. apríl 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. maí 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar ríkisins, sem var veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. júní 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. júní 2023. Með bréfi, dags. 28. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. júlí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júlí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins þann 11. maí 2023 þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK í tvö skipti, í síðara skiptið hjá starfsendurhæfingu B. Einnig hafi hann verið í Grettistaki.

Kærandi hafi lent í bílslysi þann […], þar sem bifreið á 70 kílómetra hraða hafi keyrt á hann á hjóli. Slysið hafi valdið því að kærandi þurfi að lifa með stöðuga verki í mjóbaki, þrátt fyrir mikla sjúkraþjálfun sem hafi átt sér stað eftir slysið. Engin framför hafi átt sér stað og glími kærandi enn við verkina tæplega tveimur árum eftir að slysið hafi átt sér stað.

Í bréfi læknis kæranda komi fram í samantekt og áliti að hann hafi fengið verulega verki í slysinu og hafi verið skoðaður og rannsakaður á Landspítalanum. Jafnframt komi fram að kærandi sé enn með verki í mjóbaki sem séu af öðrum toga en hans gömlu bakverkir sem hafi fyrst og fremst verið verkir hægra megin í mjóbaki og leitt niður í hægri rasskinn. Gigtar- og slitgigtarlæknar kæranda hafi verið á sömu skoðun.

Kærandi hafi fengið sprautur með bólgueyðandi lyfjum, ásamt sprautum með sterum fyrir mjóbak og hné í langan tíma. Í sjúkraþjálfun hafi jafnframt verið reyndar alls kyns aðferðir til þess að losa um verkina. Eftir alla þá meðferð sem kærandi hafi fengið og öll þau úrræði sem hafi verið reynd, telji hann að endurhæfing í nokkra mánuði til viðbótar sem hann eigi eftir af 36 mánaða heildartímabili sem heimilt sé að fá í endurhæfingarlífeyri, skili ekki frekari endurhæfingu. Skýrt megi sjá að í tilfelli kæranda sé endurhæfing fullreynd. Heimilislæknir kæranda sé á sömu skoðun, en hann hafi haft yfirlit yfir heilsufar kæranda síðastliðin ár.

Kærandi telji neitun Tryggingastofnunar um örorku hafa verið misskilning. Endurhæfing hans hafi ekki virkað og verkirnir hafi ekki farið þrátt fyrir ýmsar tilraunir til þess að losna við þá. Kærandi hafi farið í mat hjá Birtu lífeyrissjóði þar sem hann hafi verið metinn með 100% örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 11. maí 2023. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 26. nóvember 2013, og hafi sú umsókn verið samþykkt með bréfi, dags. 31. janúar 2014. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í samfleytt fimm mánuði frá 1. febrúar til 30. júní 2014.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 22. apríl 2020, og sú umsókn verið samþykkt með bréfi, dags. 29. maí 2022. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í samfleytt 18 mánuði frá 1. júní 2020 til 30. nóvember 2021.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri enn á ný með umsókn, dags. 14. apríl 2022, og hafi sú umsókn verið samþykkt með bréfi, dags. 24. maí 2022. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í samfleytt sjö mánuði frá 1. júní til 31. desember 2022. Með bréfi, dags. 16. nóvember 2022, hafi endurhæfingartímabil kæranda þó verið framlengt til 31. maí 2023. Með bréfi, dags. 20. desember 2022, hafi kæranda hins vegar verið tilkynnt að þar sem Tryggingastofnun hafi borist upplýsingar þess efnis að kærandi væri hættur í endurhæfingu hjá Grettistaki teldist hann ekki lengur uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi því verið stöðvaðar þann 31. desember 2022. Kæranda hafi engu síður verið bent á að ef breyting yrði á endurhæfingu eða aðstæðum hans, gæti hann sent inn gögn því til staðfestingar og sótt um að nýju.

Kærandi hafi því ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 8. apríl 2023, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. maí 2023, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hans hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun sem hafi borist honum með bréfi, dags. 6. júní 2023.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 2. mars 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 8. apríl 2023, læknisvottorð, dags. 10. febrúar 2023, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 8. apríl 2023, sérhæft mat verkefnastjóra Grettistaks, dags. 1. maí 2023, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri.

Skýrsla skoðunarlæknis liggi ekki fyrir í málinu en að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilefni til þess að senda kæranda til skoðunarlæknis.

Með kæru hafi fylgt læknisvottorð, dags. 21. nóvember 2022. Þar segi að ekið hafi verið á kæranda […] 2021, þegar hann hafi verið að fara yfir gangbraut á rafmagnshlaupahjóli. Þá segi að hann hafi farið í skoðun á bráðamóttöku en reynst óbrotinn og án innvortis áverka. Þó segi að í kjölfarið hafi kærandi fundið meira til í bakinu en áður. Að lokum segi að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun þegar vottorðið hafi verið útbúið og að hann þurfi að halda því áfram.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 10. febrúar 2023, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hans hafi ekki verið fullreynd, heldur sé ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu, þ.e. talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því ekki tímabært að meta örorku hans. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem í boði séu.

Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að mat sérfræðinga stofnunarinnar sé að hægt sé að bæta færni þeirra sem hafi sambærilegar greiningar og kærandi. Stofnunin telji hvorki ljóst af læknisvottorði, dags. 10. febrúar 2023, né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá vísi stofnunin til þess að þrátt fyrir að á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 8. apríl 2023, lýsi kærandi heilsufarsvanda sínum sem verkjum í baki, þá segi í fyrrnefndu læknisvottorði að kærandi hafi ekki heilsu í endurhæfingu á öðrum vanda en fíknivanda hans. Þá segi einnig að búast megi við að færni kæranda aukist eftir endurhæfingu og að kærandi geti náð heilsu á einu til tveimur árum. Stofnunin bendi á í því samhengi að í fyrrnefndu læknisvottorði komi fram að kærandi sé nýkominn af Vogi, en að mati stofnunarinnar sé árangursrík endurhæfing á öðrum heilsuvanda kæranda en þeim sem sé tengdur fíkn háð því að kærandi nái tökum á neyslu sinni. Þá vísi stofnunin einnig til þess að seinasta endurhæfingartímabili hafi lokið vegna þess að kærandi hafi hætt að sinna endurhæfingu sinni. Þar að auki hafi kærandi einungis lokið 30 mánuðum í endurhæfingu af 60 mögulegum. Kærandi hafi þannig ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Tryggingastofnun mæli með því að kærandi láti áfram reyna á viðeigandi endurhæfingu og sæki um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé að slíkt sé ekki fullreynt þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Kærandi uppfylli ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Tryggingastofnun telji það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu. Þar sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Tryggingastofnun taki það einnig fram að mat á því hvort að endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kærandans, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans, eða það hvort að viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Ekki sé hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 11. maí 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. maí 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 10. febrúar 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF ALCOHOL, DEPENDENCE SYNDROME

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF CANNABINOIDS, DEPENDENCE SYNDROME

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF OTHER STIMULANTS, INCLUDIING CAFFEINE, DEPENDENCE SYNDROME

MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Langvarandi fíknivandi. Háþrýstingurt. Kvíði/áfallastreita. Liðverkir.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Er með slitgigt, aðallega í hnjám og baki. Er með háþrýsting. Er með kvíða og þunglyndisröskun og líka verulega áfallasögu. Verið í kraftlyftingum og á tímabilum notað anabol stera. Ekki notað anabol stera undanfarna mánuði. Á tímabilum fengið testogel.

Gigtarlæknirinn hans, D, er hættur. Fengið reglulegar sprautur hjá D í hné og bak. Greining ekki ljós, hef engin læknabréf frá D.

Löng neyslusaga og fjölmargar meðferðir eða hluti af meðferðum að baki.

Er nýbúinn með meðferð á Vogi og veltir fyrir sér örorkumati.

Er í Víkingastuðningi í göngudeild SÁÁ. Segir meðferðina hafa gengið vel.

Var í Grettistaki í fyrra og var rekinn úr því, segir að hann hafi verið úthrópaður sem […], sem hann segir algeran uppspuna.

Erfiðleikar með að halda íbúð og er í vanda. Með konu og barn, […]. Eru að missa íbúð og í húsnæðis og fjárhagsvanda.

Lyf :

T Sertral 100 mg x1, T Quetiapin 100 mg 2-3 vesp, T Lerkanidipin 20 mg x1, T Daren 20 mg x1. Hefur tekið talsvert af Parkodin forte, ekki undanfarið.

Álit - Er í vafa um að geta farið í vinnu og hefur varla heilsu í að fara í aðra endurhæfingu en að vera í fíkniendurhæfingunni. Hann vill helst sækja um örorku og ég tel einnig að það sé það eina raunhæfa í stöðunni.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Obj - Er slappur. Svol takykard, um 105/mín, reglul. BÞ mælist 78/57. Hroði í lungum. Lágt óhljóð á hjarta, sem erfitt er að meta. Hreyfigeta í hnjám er eðl og ekki að finna mikinn hydrops á hnjánum.

Álit - er drulluslappur og hypotensifur. Spurning um hjartastatus og ég tel ekki hægt að bíða eftir tíma hjá hjartalælni á stofu.

Vísa því á bráðamóttöku.

A er rosalega þyrstur og slappur. Bl sykur 8,9 mmól/líter.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 21. september 2022 og að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Í athugasemdum segir meðal annars:

„A hefur enga heilsun til að vinna sem stendur og þarf langan tíma í uppvinnslu og meðferð. Líka tíma til að jafna sig af neyslu. Hann er í stuðningi hjá SÁÁ, en hefur ekki heilsu í frekari endurhæfingu í bili.

Félagsleg, fjárhagsleg og heilsufarsleg staða A er afleit og hann þar framfærslu í amk 1-2 ár til að eiga möguleika á að ná heilsu.“

Meðfylgjandi kæru til úrskurðarnefndar var læknisvottorð C, dags. 21. nóvember 2022, vegna slyss sem átti sér stað […] 2021. Í athugasemd segir meðal annars:

„8.11.2021

[…]

Sjúkdómsgreiningar

S13.4 Sprain and strain of cervical spine

S33.5 Sprain and strain of lumbar spine

S70.1 Contusion of thigh

Saga

Var á rafmagnsreiðhjóli […].2021, og var ekið á hann á gangbraut á […]. Fór í skoðun á Bráðamóttöku, reyndist óbrotinn og ekki með innvortisáverka. Er marinn á vi lærinu innanvert. Finnur meira til í bakinu, en venjulega. Líka verkur í hálsi og niður í herðar á spítalanum, er heldur skárri að því núna. Finnur til vi í lærinu og mjóbakinu. Líka verkir í vi síðunni.

Mar á innanverðu vi læri. Mjög sárt að hreyfa höfuðið og trekur í niður í bakið. Mjög sárt að hreyfa mjóbakið líka. Er talsvert verkjaður.

[…]

29.04.2022,

Hefur verið í undirbúningshóp fyrir Grettistak undanfarið og er líka hjá sjúkraþjálfara eftir slysið […]2021. Er ekki orðinn góður og bakið er slæmt og út í báðar síður. hreyfingar sárar og fær verkjapílur.

21.11.22

Kemur vegna afleiðinga slyss […]2021, þegar bíll ók á hann á reiðhjóli.

Er engan veginn orðinn góður og segir að allt sem hann gerir í höndunum, td aðeins boginn, gefi honum bakverki, sem eru öðruvísi en áður, nánast eins og rafstraumur þvert yfir mjóbakið. Skánar aðeins með deginum.

Á erfitt með að sofna á vi hlið, fær þá verki milli herðablaðanna.

Um tíma var hann með dofa í vi handlegg og niður í þumal, en hefur að mestu lagast af þeim einkennum.

Ofantalin einkenni, eru önnur en, verkirnir sem hann var með í bakinu áður.

Segist vera góður í lærinu, sem hann marðist á.

Obj – Sárt að hreyfa mjóbakið og finnur til í mjóbaki við flestar hreyfingar. Vantar 20 cm á að koma fingrum í gólfið.

SLR neg, en finnur til í mjóbakinu. Erfitt að meta reflexa í ganglimum. Ekki dofi í ganglimum. Gengur á tám og hælum.

Hreyfigeta í hálshrygg er góð, nema rotation til vinstri er svol takmörkuð og sár, veldur verkjum í hálsi og liggja þeir niður í átt að herðablaði vi megin og er aumur í vöðvum paravertebralt við vi herðablaðið.

Refl í hæ olnboga eðl, en fæ ekki fram refl í vi olnboga. Ekki klárar skynbreytingar í vi handlegg, og kraftar ágætir.

Samantekt og álit.

A fékk verulega áverka í slysinu, skoðaður og rannsakaður á Landspítala.

Er enn með verki í mjóbaki, sem hafa talsvert annan karakter en hans gömlu bakverkir, sem voru fyrst og fremst verkir hæ megin í mjóbakinu og leiddu niður í rasskinn hæ megin. Tölvusneiðmynd af bakinu 2017 sýndi ekki brjósklos.

Er líka með verki í hálsi og leiðni að hæ herðablaði og eru það verkir sem komu eftir slysið og ég hef pantað tauga og vöðvarit á Landspítala, sem ekki hefur enn verið gert. Einnig gæti komið til greina að taka segulómun af hálshryggnum, en ekki talið nauðsynlegt vegna þess að hann skánaði heldur aftur.

Á erfitt með alla vinnu sem hann stendur við, td vaska upp og skipta á barni, fær verki í bakið.

Er í sjúkraþjálfun og þarf að halda því áfram.“

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 20. október 2022. Í greinargerð frá endurhæfingaraðila segir:

„A hefur staðið sig vel í Grettistaki og sinnt endurhæfingunni með ágætum. Hann er byrjaður á […] [námi] hjá E sem stendur í X vikur og stefnir að því að taka […] eftir áramót. Hann hefur lengi látið sig dreyma um að verða […] og sér fyrir sér að geta sinnt slíku starfi í framtíðinni.

A var í viðtölum hjá sálfræðingi á þjónustumiðstöð sem vísaði honum í Geðheilsuteymi heilsugæslunnar. Hann fór í viðtal hjá Geðheilsuteymi Vestur í júlí en hefur ekki heyrt meira frá þeim. Hann vonast til að geta komist í ADHD greiningu og ætlar að biðja heimilislækni sinn að ýta á eftir því. Hann telur sig einnig þurfa á áfallameðferð að halda en finnst það sem hann er að gera í Grettistaki gera sér gott.

[…]

A lenti í umferðarslysi í [..] 2021 og er enn að glíma við afleiðingar þess. Hann fer reglulega í sjúkraþjálfun þar sem unnið er að því að laga skekkju í hryggnum. A er með sjálfsónæmissjúkdóm sem veldur bólgum í hnjám og er í meðferð hjá gigtarlækni vegna þess.“

Í lýsingu á endurhæfingaráætlun segir í áætluninni:

„1. Endurhæfing í Grettistaki sem byggist á hóptímum einu sinni í viku og [námi] í E.

2. Líkamsrækt í World Class fjórum sinnum í viku.

3. Sjúkraþjálfun einu sinni í viku.

4. AA fundir þrisvar í viku.

5. Viðtal við félagsráðgjafa á þjónustumiðstöð einu sinni í mánuði.“

Í áætluninni kemur jafnframt fram að tímabil starfsendurhæfingar sé 1. desember 2022 til 30. desember 2023.

Þar auki liggur fyrir vottorð frá Grettistaki, dags. 1. maí 2023. Í vottorðinu kemur fram að verkefnastjóri staðfesti að kærandi hafi verið þáttakandi í úrræðinu. Einnig segir í vottorðinu:

„Hann byrjaði í undirbúningshópnum í byrjun árs 2022 og í sjálfu úrræðinu í mars sama ár. Hann sinnti mætingu og þátttöku vel fyrstu mánuðina alveg fram að miðju hausti 2022.

Í lok árs 2022 var tekin ákvörðun um að vísa honum úr úrræðinu vegna slakra mætinga og vegna þess að hann var að glíma við annan vanda en unnt var að aðstoða hann með í Grettistaki.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi mikinn verk í mjóbaki sem leiði út til hliðanna. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum líkamlegra verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur verið í starfsendurhæfingu í 30 mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 10. febrúar 2023, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 21. september 2022, en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Í vottorði frá Grettistaki, dags. 1. maí 2023, kemur fram að kæranda hafi verið vísað úr endurhæfingarúrræðinu vegna slakrar mætingar og þar sem hann var að glíma við annan vanda en úrræðið bauð upp á aðstoð við. Síðasta endurhæfingartímabili kæranda hafi því lokið af þeim sökum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í gögnum málsins né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 30 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. maí 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir