Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 474/2023

Miðvikudaginn 10. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. september 2023, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. ágúst 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 29. október 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 18. ágúst 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. september 2023. Með bréfi, dags. 4. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. október 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði felld úr gildi og að læknisfræðilegi örorka hans vegna vinnuslyssins X verði ákvörðuð á nýjan leik á grundvelli fyrirliggjandi gagna, þ.e. ítarlegri og vel rökstuddri matsgerð C bæklunarlæknis.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í vinnuslysi X. Slysið hafi átt sér stað […] og hann lent illa á steyptri stétt þannig að hann hafi fundið að eitthvað hafi gefið sig í vinstri fæti. Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku Landspítalans í kjölfarið til skoðunar og mats. Myndrannsóknir hafi leitt í ljós brot í gegnum völubein í ökkla. Nánar tiltekið hliðrað brot í gegnum háls völubeinsins (collum tali) með smá beinbitum sem hafi kvarnast úr völubeininu auk smá beinafrifu frá framkanti sköflungs. Kærandi hafi verið tekinn til aðgerðar þann X þar sem þess hafi verið freistað að leggja brotahlutana í rétta stöðu og festa með skrúfum og öðrum innri festibúnaði. Þá hafi litlir beinbitar sem hafi kvarnast úr völubeininu verið fjarlægðir. Vel hafi gengið að fá brotið saman samkvæmt aðgerðarlýsingu D bæklunarskurðlæknis sem hafi framkvæmt aðgerðina. Sett hafi verið gips á ökklann og kærandi fengið fyrirmæli um að fara um á hækjum án þess að stíga í fótinn. Saumar hafi verið teknir þann X og þá hafi kærandi fengið að fara í svokallaða gönguspelku/loftspelku (Walker) en áfram hafi hann verið án ástigs. Þann X hafi kærandi hitt D. Þá hafi myndir áfram sýnt góða legu í brotum og innri festibúnaði. Hann hafi fengið leyfi til að byrja að stíga varlega í fótinn með tveimur hækjur og þá hafi verið ráðlagt að hann byrjaði í sjúkraþjálfun.

A hafi hitt aðgerðarlækni í áður fyrirhuguðu eftirliti þann X og þá hafi komið fram í nótu:

„rúmir 3 mánuðir postop collum tali vinstra megin. Gengur vel, fullur þungaburður, byrjaður í þjálfun, góð ROM, litlir verkir, lítil bólga. Byrjaður í vinnu. Rtg. synir óbreytta anatomiska legu, engin merki AVN. Áfram mob og ástig innan verkjamarka, ekkert frekara eftirlit, samband pn.“

Sjúkratryggingum Íslands hafi verið tilkynnt um slysið með tilkynningu, dags. 29. október 2021. Eftir að stofnunin hafi viðurkennt bótaskyldu vegna slyssins hafi verið aflað læknisfræðilegra gagna og óskað eftir því, í samráði við tryggingafélag, að C bæklunarlæknir myndi framkvæma mat á varanlegum afleiðingum slyssins. C hafi skilað matsgerð sinni 27. júlí 2022. Í matsgerðinni hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að þeir áverkar sem kærandi hafi hlotið í slysinu væru metnir til 20 miskastiga samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Varanleg örorka vegna brots á vinstra völubeini, sem hafi haft áhrif á tvo aðlæga liði, þ.e. neðanvölulið og ökklalið, hafi verið metin til 20 stiga, sbr. kafla VII.B.c. í miskatöflunum. Matsmaður hafi talið að áverka kæranda mætti rekja til slyssins X.

Þann 3. ágúst 2022 hafi verið send beiðni um örorkumat til Sjúkratrygginga Íslands vegna slyssins. Með beiðninni hafi fylgt öll læknisfræðileg gögn málsins. Þann 18. ágúst 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt um ákvörðun sína um að hæfileg örorka vegna slyssins teldist vera 10 af hundraði, með fyrirvara um að verði annar hvor eða báðir liðir stífaðir, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi telji að varanleg örorka hans sé vanmetin í örorkumati E og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og líkamlega áverka hans. Kærandi telji ljóst að fyrir liggi matsgerð, þar sem einkenni hans séu rakin með greinargóðum hætti og niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku sé ítarlega rökstudd. Með hliðsjón af ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um rannsóknarskyldu stjórnvalds og meginreglunni um málefnaleg sjónarmið, telji kærandi ótækt að Sjúkratryggingar Íslands byggi ákvörðun sína ekki á læknisfræðilegum gögnum.

Að mati kæranda sé það mat sem Sjúkratryggingar Íslands byggi ákvörðun sína á því illa rökstutt og ekki í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og einkenni kæranda. Hann telji því að fyrirliggjandi matsgerð C gefi betri mynd af afleiðingum slyssins og sé betur rökstudd varðandi heimfærslu áverkanna til ákvæða miskataflna örorkunefndar. Mat C sé því bæði betur rökstutt og betra sönnunargagn um varanleg einkenni kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 1. nóvember 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags. 7. desember 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 18. ágúst 2023, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 18. ágúst 2023, þar sem honum hafi verið tilkynnt um eingreiðslu bóta, sbr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist matsgerð C læknis, dags. 21. júlí 2022, vegna slyssins. Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi yfirfarið matsgerðina. Við lýsingu á ástandi kæranda í matsgerð C sé fyrst og fremst lýst stirðleika, vægri hreyfiskerðingu og álagstengdum verkjum í ökklanum. Þá byggi niðurstaða C á að talsverð hætta sé á að kærandi þrói slitbreytingar í neðanvölulið en minni hætta sé á slíkri þróun í sjálfum ökklaliðnum. Mat C virðist þannig byggja á því sem líklegt sé að gerist í framtíðinni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fullyrða að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni miðað við núverandi ástand ökklans. Þessu til stuðnings megi benda á að það hefur verið þekkt í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliðurinn sé sá af burðarliðum líkamans sem oftast verði fyrir áverka þá hafi hann lægstu tíðni slitbreytinga. Í öðru lagi skipti máli að ekki sé hægt að fullyrða að komi slit komi fram að það muni leiða til frekari færniskerðingar þar sem algengt sé að einstaklingar hafi slitbreytingar í liðnum, sem sjáist við röntgenrannsóknir, en einungis hluti þess fólks hafi einkenni frá sömu liðum. Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða við lið VIII.c. – ökkli með mikil álagseinkenni og skerta hreyfingu, 10%, við mat á ákvörðun um læknisfræðilega örorku, samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins. Sjúkratryggingar Íslands vilji þó benda á að vilji svo illa til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að annar hvor eða báðir liðir verði stífaðir, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 10%.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 18. ágúst 2023. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 18. ágúst 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, segir um slysið:

„Verkur í vi. fæti, hátt fall

Féll […] við vinnu. Hlaut ekki höfuðhögg en kom illa niður á vi fæti. Mikill verkur og bólga. Distal status á neurovasc í lagi.

Ekki aðrir áverkar.

Skoðun

Sjá hér að ofan. Er í lið.Væg eymsli upp eftir legg.

Rannsóknir

Rtg sýnir

RTG fótleggur, vinstri

RTG ökkli, vinstri

Ljótt talusbrotAðeins kurlað og úr distal tibia

Svar

Comminut brot í gegnum talus með fjölda af litlum beinfragmentum. Lítið afrifubrot anteriort í distal tibiu og einnig grunur um þverbrot í distal tibiu. Ekki merki um gliðnun á ökklalið. Ráðlagt er CT til frekari kortlagningar.

Greiningar

Fracture of talus, S92.1

Fracture of lower end of tibia, ekki skráð, S82.3

Meðferð

Sérmótuð spelka, ökkli og fótur, NHXX32

Álit og áætlun

Fáum álit hjá bæklunarlæknum. Fer í CT til nánari skoðunar. Fær L-spelku og útskrifast. Fastandi frá miðnætti og verður kallaður inn til aðgerðar hjá bæklunarlæknum. Sendi verkjalyfjalyfs í gáttina.“

Í matsgerð C læknis, dags. 21. júlí 2022, segir svo um skoðun á kæranda 25. apríl 2022:

„A kom vel fyrir og gaf ágæta sögu, var skýr og skilmerkilegur. Hann gekk með smávægilegu helti fyrstu skrefin þegar hann stóð upp á biðstofu en síðan óhaltur stutta vegalengd á göngum læknastöðvarinnar. Hann bar sig vel og líkamshreyfingar voru almennt liðlegar og líkamsstaða eðlileg. Sat rólegur allan matsfundinn og afklæddist án vandkvæða. Hann kvaðst vera X cm á hæð og vega X kg. Hann lýsti verkjasvæðinu yfir vinstri ökklasvæði. Hann lyfti sér auðveldlega upp á táberg en komst ekki jafn langt vinstra megin og hann gerði hægra megin. Þegar hann gekk á hælum með ristar á lofti var hann bersýnilega í meiri erfiðleikum vinstra megin. Hann settist á hækjur sér og reisti sig aftur upp auðveldlega en greinilegt var að vinstri ökklinn veitti fyrirstöðu.

Skoðun beindist að ganglimum. Limaburður var eðlilegur og skoðun á mjöðmum og hnjám innan eðlilegra marka án frávika.

Fótastaða var innan eðlilegra marka. Kálfavöðvar höfðu sambærilegan sverleika en þegar tjónþoli lyfti sér á tær mátti sjá að kálfavöðvar vinstra megin spenntust ekki af sama krafti. Smávægileg bólga var sýnileg yfir vinstri ökkla. Um 4-5 cm ör sem voru vel gróin voru bæði miðlægt og hliðlægt við ökklann. Ekki voru merki um húðbreytingar eða ofurnæmi þar í kring. Við sveigju ökkla niður (plantar flexion) var um 10 gráðu hreyfiskerðing og svipuð hreyfiskerðing í hreyfingu í gagnstæða átt (dorsiflexion) bæði þegar hreyfingin var framkvæmd á skoðunarbekk og standandi með þungaburði. Sömuleiðis var stirðleiki þegar matsmaður hreyfði um ökklaliðinn á skoðunarbekk og eymsli dreift yfir ökklanum við þreifingu. Ákveðinn stirðleiki var jafnframt við hreyfingar í neðanvölulið og sk. Chopart´s lið (talonavicularliður ásamt calcanealcuboideallið). Ekki voru þó verkir við hreyfingar í þeim liðum. Skoðun á sinum í kringum ökklann var án frávika og ekki voru merki um taugatruflanir í ganglimum. Framleisti var án frávika við skoðun.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára mann sem hlaut áverka á vinstra ökklasvæði í vinnuslysinu þann X. Áður en hann lenti í slysinu hafði hann verið heilsuhraustur hvað varðar veikindi og sjúkdóma í gegnum tíðina og tók ekki lyf að staðaldri. Tjónþoli lenti í alvarlegu bílslysi árið X og hafði verið metinn til 15 stiga varanlegs miska vegna áverka á brjósthrygg sem hann hlaut í því slysi. Þá hafði hann verið metinn til 20% varanlegrar örorku. Tjónþoli hafði enga fyrri sögu um áverka eða einkenni frá vinstri ökkla áður en hann lenti í slysinu sem hér er til umfjöllunar.

Slysið bar að með þeim hætti að tjónþoli var að […] með þeim afleiðingum að hann hlaut brot á vinstra völubeini. Um var að ræða kurlað (comminut) brot í hálsi völubeins (collum tali) þar sem þó var um að ræða tvo megin brotaflaska sem unnt var að setja saman með góðu móti þannig að það fékkst góð viðgerð sem gréri vel. Með þann tíma sem liðinn er frá slysi er því ljóst að tjónþoli slapp við tvo helstu áhættuþætti sem brotum sem þessu fylgja, að brotið grói ekki og/eða að drep komi í völubeinið. Hins vegar var brotið tilfært og gekk inn í liðflöt neðanvöluliðar og þar eru miklar líkur á að tjónþoli komi til með að þróa með sér slitgigt í framtíðinni sem kalla mun á staurliðsaðgerð á liðnum. Óljósara er með ökklaliðinn, þar gekk brotið ekki beint inn í liðflötin sem eykur líkur á að ökklinn sem slíkur muni ekki þróa með sér slitgigt í framtíðinni þó ekki sé hægt að útiloka það. Þar mun tjónþoli hins vegar búa við skert álagsþol og stirðleika. Hins vegar eru liðirnir tveir aðlægir sem gerir að verkum að heildarvandamál tjónþola í fætinum er meira en annars væri þar sem skemmd í öðrum liðnum eykur álagið á hinn. Þá er eðli áverka sem þess að einkenni komi til með að aukast í framtíðinni, t.a.m. ef slitgigt fer vaxandi, og tillit er tekið til þess í matinu. Liðurinn sem er næstur fyrir framan ökklalið og neðanvölulið í liðröð fótarins, sk. Chopart´s liður er ólaskaður eftir slysið en svolítið stirður sem skýrist af nálægð við brotasvæðið.

Samantekið er því um að ræða áverka á tvo liði. Neðanvölulið með mikilli hættu á slitgigt í framtíðinni og ökklalið sem minni líkur eru á slitgigt en búast má við stirðleika og skertu álagsþoli til framtíðar. Sú staðreynd að liðirnir eru aðlægir gerir að verkum að miski tjónþola er meiri en ella og er tillit til þess tekið í matinu. Matsmaður telur óverulega bót vera fólgna í að fjarlægja innri festibúnað eða með öðrum aðgerðum.“

Í matsgerðinni segir svo um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku tjónþola vegna afleiðinga slyssins styðst tjónþoli við miskatöflu Örorkunefndar.

Tjónþoli býr við afleiðingar brots á vinstra völubeini sem hefur áhrif á tvo aðlæga liði, þ.e. neðanvölulið og ökklalið. Með vísan í lið VII.B.c. telst hæfileg varanleg læknisfræðileg örorka vera 20% og er þá sérstakt tillit tekið til að um aðlæga ökkla/fótaliði er að ræða og að búast má við auknum einkennum í framtíðinni.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að þann X hlaut kærandi brot á vinstri ökkla þar sem kurlað brot var á hálsi völubeins. Hann fór í aðgerð og gréri brotið vel. Við skoðun þann 25. apríl 2022 var kærandi haltur í fyrstu við gang sem lagaðist síðan. Hann gat ekki lyft sér upp á táberg vinstra megin, heldur minna en hægra megin og átti í erfiðleikum með að ganga á hæl vinstra megin. Um 10 gráðu hreyfiskerðing var sögð vera í sveigju og réttu í ökklanum. Stirðleiki var til staðar en ekki verkir við hreyfingu í neðanvölulið og sk. Chopart´s lið. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að núverandi ástandi kæranda sé best lýst með í vísun í lið VIII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10% örorku. Töluverður möguleiki er á slæmri þróun með tilliti til slits í aðlægum liðum en óvissa er um það. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda eftir slysið vera 10% með vísan til liðar VIII.B.c.3.1.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson