A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 26. maí 2006 kærir A afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með tveimur skýrslum læknis dags. 4. maí 2006 var sótt um þátttöku Tryggingastofnunar í ferðakostnaði kæranda. Samkvæmt skýrslu nr. 1674 er sjúkdómsgreining:

„Benign neoplasm of peripheral nerves and autonomic system”.

Sjúkrasaga:

„hann greinist með fyrirferð í hnésbót og sendur í mri og greinist þar æxli frá taug hann fer í mat til taugaskurðlæknis og síðar í aðgerð.”

Fyrsta ferð var 30. janúar 2006 og næsta 21. apríl 2006. Samkvæmt skýrslu 1675 er sjúkdómsgreining:

„Other disorders of lung.”

Sjúkrasaga:

„maður sem greinist með hnút í lunga og er sendur í ts og síðar ástungu í Fossvogi.” Fyrsta ferð var farin 10. janúar 2006 og næsta 10. febrúar 2006. Með afgreiðslu Tryggingastofnunar dags. 22. maí 2006 voru samþykktar ferðir 10. og 30. janúar 2006 en kostnaðarþátttöku vegna annarra ferða synjað.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„Ég hef undanfarna mánuði þurft að sækja læknismeðferð í Reykjavík vegna 2ja æxla. Voru þau tekin í Rvík.

Ég sæki um að fá ferðir endurgreiddar en fæ aðeins 2 ferðir þar sem þetta er ekki talinn alvarlegur sjúkdómur.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 31. maí 2006. Greinargerðin er dags. 8. júní 2006. Þar er vísað til gildandi laga og reglugerðar. Ennfremur segir:

„ Við mat vegna ferðakostnaðar þann 22. maí 2006 lágu fyrir ofangreind tvö vottorð B læknis. Fram kom að A hafði greinst með hnút í lunga, hann hafði verið sendur í tölvusneiðmynd og síðan í ástungu í Fossvogi. Þá hefði hann greinst með fyrirferð í hnésbót og verið sendur í segulómun þar sem greinst hefði æxli á taug og hann fari í mat til taugaskurðlæknis og síðar í aðgerð.

Samþykkt var að taka þátt í kostnaði við tvær ferðir á tólf mánaða tímabili en skilyrði vegna ítrekaðra ferða voru ekki uppfyllt þar sem ekki var um að ræða alvarlegan sjúkdóm samkvæmt skilgreiningu 2. greinar reglugerðar um ferðakostnað. Hann átti því ekki rétt á greiðsluþátttöku vegna ítrekaðra ferða.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 9. júní 2006 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna a.m.k. fimm ferða á tímabilinu janúar-maí 2006 milli C og Reykjavíkur til rannsókna og aðgerða vegna æxlis í hnésbót og hnúts í lunga. Tryggingastofnun tók þátt í kostnaði vegna tveggja ferða en synjaði um frekari greiðsluþátttöku.

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru en kærandi óskar endurskoðunar afgreiðslu og að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði við þær ferðir sem hann hefur þurft að fara vegna veikindanna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að ekki sé heimilt samkvæmt gildandi ferðakostnaðarreglum að samþykkja kostnað vegna fleiri ferða en tveggja í tilviki kæranda.

Í bréfi Öryrkjabandalags Íslands dags. 22. júní 2006 er óskað eftir rökum fyrir útreikningi starfsmanna Tryggingastofnunar á endurgreiddum ferðakostnaði til kæranda. Endurreikningur ferðakostnaðar hefur ekki verið kærður og er kæranda bent á að leita til Tryggingstofnunar varðandi skýringar á útreikningi.

Heimild til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í ferðakostnaði innanlands er í i-lið 1. mgr. 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, með síðari breytingum. Er þar kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði „með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar“.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um lengri ferðir. Segir þar að heimilt sé að greiða tvær ferðir á tólf mánaða tímabili nema í undantekningartilvikum en þá er beitt heimildarákvæði í 2. mgr. 2. gr. Kemur fram í gögnum málsins að kærandi hafi fengið samþykktar tvær ferðir til Reykjavíkur.

Frekari greiðsluþátttaka er viðurkennd í þeim tilvikum þegar um alvarlega sjúkdóma er að ræða. Nánar tiltekið illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunar­lækningar barna og meiri háttar tannréttingar. Ennfremur er á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar. Niðurstaða í máli kæranda veltur á því hvort sjúkdómur hans telst alvarlegur með hliðsjón af 2. mgr. 2. gr.

Það er meginreglan að greiddar eru tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, en einungis í undantekningartilvikum eru greiddar fleiri ferðir og þá vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum ber að túlka undantekningarreglur þröngt. Kærandi þurfti að fara til Reykjavíkur vegna rannsókna og aðgerða vegna æxlis í hnésbót sem reyndist góðkynja svo og hnúts í lunga. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, verður sjúkdómur kæranda ekki talinn alvarlegur í samanburði við þá sjúkdóma sem taldir eru upp í reglugerðinni.

Hins vegar ber að líta til þess, að við upphaflega greiningu hjá lækni í héraði var ábending um sjúkdóm alvarleg. Brýn nauðsyn var á því að kærandi færi til Reykjavíkur til frekari greiningar og til lækninga. Kemur til skoðunar hjá nefndinni, hvort þegar svo stendur á, sé um tilvik að ræða sem falli undir undantekningarregluna. Í reglugerðinni sem sett er af þar til bærum aðila með skýrri lagastoð er heimild til kostnaðarþátttöku vegna ítrekaðra ferða bundin við alvarlega sjúkdóma. Ekki er heimilt samkvæmt orðanna hljóðan að fella grun um alvarlega sjúkdóma undir ákvæðið.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að í tilviki kæranda sé ekki heimild til greiðslu kostnaðar fleiri ferða en tveggja.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Tryggingastofnunar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði A tímabilið janúar-maí 2006 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður