A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 7. júní 2006 kærir B, hrl. f.h. A synjun Trygginga­stofnunar ríkisins á umsókn um vistun á sjúkrahúsi í Þýskalandi.

Þess er krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði hnekkt og að viðurkenndur verði réttur kæranda til vistunar á C til meðferðar vegna sjúkdómseinkenna hennar.

Málavextir eru þeir að með læknisvottorði D, yfirlæknis dags. 23. ágúst 2005 til Tryggingastofnunar ríkisins var sótt um vistun kæranda á C í Þýskalandi vegna sállíkamlegra einkenna. Í læknisvottorðinu sagði:

„ The following information is given by the request and full consent of A”

A came once to a consultation with me at the outpatient psychiatric department at Landspítalinn-University Hospital, Reykjavík, Iceland; Dec. 6th 2004. She also provided written information from three psychiatric hospitals in Germany where she received inpatient treatment in the years 2002, 2003 and 2004. She was diagnosed with Dissociativ identity disorder, F44.81, Posttraumatic stress disorder, F43.1 and Recurrent depressive disorder F33.1.

A gives a history of long standing psychosomatic problems, probably from early childhood. She later seems to have developed massive dissociative symtoms, some of whom are consistent with dissociative identity disorder as defined by DSM IV.

A was injured in a car accident in the year 2000, where she suffered from a broken spine. Has been on invalid pension since then, had previously been employed as a physiotherapist. She herself insists that the “multiple personality syndrome” had become evident after this accident, that it had rekindled previous traumatic experiences from her life.

A is currently beeing treated with Seroquel (queatiapine) 250 mg a day, precribed first in Germany in 2003. She has found the medication somewhat helpful, especially for her mood swings and depression.

On mental status exam A is alert and oriented x 3, She gives a fairly coherent history, but some of the things she decribes are incredible, like an upbringing in a “Sadanic cult”, She has a rather peculiar way og being in the interview, blinking her eyes frequently, laughs and seems to “change personalities”. In between she is very calm and gives a coherent hx, Difficult to evaluate if she is hallucinating. She is polite and cooperative, with some insight. Not considered to be suicidal.

A is certainly suffering from an unusual psychiatric syndrome, that would be worthwile to observe and try to treat in a more specialized psychiatric unit than is currently available in Iceland.”

Meðferð var sögð fólgin í sálfræðilegum rannsóknum, lyfjameðferð og viðtalsmeðferð. Umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 7. september 2005 þar sem umbeðin meðferð væri enn á tilraunastigi.

Synjun Tryggingastofnunar var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem kvað upp úrskurð þann 30. nóvember 2005. Málinu var vísað aftur til Tryggingstofnunar til nýrrar meðferðar þar sem synjun stofnunarinnar væri ekki nægilega rökstudd. Siglinganefnd Tryggingastofnunar tók málið aftur til meðferðar og aflaði umsagnar frá E, prófessor í geðlækningum. Siglinganefnd synjaði umsókn kæranda á ný þann 7. mars 2006. Kærandi óskaði með bréf dags. 17. mars 2006 eftir rökstuðningi fyrir synjun. Rökstuðningur er dags. 27. mars. 2006.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

,,Kærandi hefur ítrekað verið greindur með áfallastreitu (ICD 10 F43.1) og öðruvísi dissociativar truflanir (ICD 10 F44.8) eða dissociatíva persónuleikatruflun. Um er að ræða fágætan en alvarlegan sjúkdóm. Læknar sem hafa meðhöndlað kæranda telja meðferð á sérhæfðri sjúkrastofnun mikilvæga eigi að takast að ná árangri við meðhöndlun sjúkdómsins. Slíkt meðferðarúrræði er ekki til hér á landi. D yfirlæknir á geðsviði Landspítala Háskólasjúkrahúss hefur mælt með meðferð á sjúkrastofnun í Þýskalandi m.a. í ljósi fyrri meðferða hér á landi sem ekki hafi borið tilætlaðan árangur. Endurtekin greining myndi fela í sér mikið álag fyrir kæranda og hættu á endurteknum áföllum. Í bréfi siglinganefndar TR frá 08.03.2006 kemur fram að synjun nefndarinnar hafi byggst á áliti E prófessors sem nefndin leitaði eftir. Í því áliti sem dags. er 2. mars s.l. virðist gæta nokkurs misskilnings einkum er varðar tilhögun meðferðar á hinni sérhæfðu þýsku sjúkrastofnun, C, en þar er rekin sérstök deild fyrir konur sem haldnar eru þeim sjúkdómseinkennum sem hrjá kæranda. Meðferðin á þeirri stofnun væri til allt að 6 vikna í senn en síðan tæki við áframhaldandi meðferð á heimaslóð sjúklings, utan stofnunar hjá sérfróðum geðlækni á sama sviði. Þannig væri tilgangur meðferðarinnar að vinna markvisst að því að koma kæranda að nýju út á vinnumarkað. Meðferðin yrði þannig ekki samfelld til nokkurra ára á hinni erlendu sjúkrastofnun með þeim kostnaði sem slíku óhjákvæmilega fylgdi, heldur aðeins til nokkurra vikna og síðan aðeins eftir þörfum þegar og ef nauðsyn krefði þegar árangur hefði verið metinn að ári liðnu frá því meðferðinni lauk.

Það er því ljóst að fyrir siglinganefnd liggur aðeins að afgreiða umsókn til allt að 6 vikna fyrir umsækjanda á sérhæfðri sjúkrastofnun fyrir áfallastreitusjúklinga á sérstakri kvennadeild þar sem fram færi áfallastreitumeðferð sem ekki er veitt á sjúkrastofnun hér á landi. Meðferðin er samfelld og fá sjúklingar ekki að hitta fjölskyldur sínar meðan á meðferð stendur. Markmið meðferðar er að gera sjúkling færan um að takast á við sitt félagslega umhverfi og komast að nýju til þeirra starfa sem sjúkdómurinn hefur gert þá ófæra um að sinna. Þannig liggur fyrir að um tímabundna meðferð er að ræða undir handleiðslu og eftirliti færustu sérfræðinga á svið áfallastreitu kvenna. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur verið greindur og er sú greining viðurkennd sem rétt. Að leggja ástæðulausa frekari greiningu á kæranda mun aðeins skaða heilsu hennar enn frekar og tefja fyrir bata. Sú stopula meðferð sem unnt væri að veita hér á læknastofu þjónar ekki nauðsynlegum tilgangi, nema hugsanlega að aflokinni sérhæfðri sjúkrahúsmeðferð og þá til að viðhalda þeim bata sem sjúkrahúsmeðferðin hefur náð fram. Að síðustu mun liggja fyrir að kostnaður Tryggingastofnunar ríkisins vegna meðferðar á hinni sérhæfðu sjúkrastofnun er síst meiri en við meðferð á sjúkrastofnunum hér á landi. Það sem skilur hins vegar á milli er að slíkar sérhæfðar sjúkrastofnanir eru ekki til á Íslandi, sem hlýtur að vega þungt við afgreiðslu þessa máls. Þannig getur kærandi ekki fengið þá nauðsynlegu meðferð sem læknar hafa lagt til hér á landi, þó að möguleiki á eftirmeðferð kunni að vera til staðar.

Að öðru leyti vísast til meðfylgjandi gagna sem kærandi hefur tekið saman, m.a. þýðingar úr þýsku yfir á íslensku á vottorðum þeirra sérfræðinga sem greint hafa sjúkdóma kæranda og lagt hafa til meðferðarúrræði, en frumrit þessara sömu vottorða fylgja einnig með á þýsku. Þá liggur fyrir að C er viðurkennd stofnun sem býður upp á viðtæka læknismeðferð við áfallastreitu og dissociatívri persónuleikatruflun fyrir konur. Þá liggur einnig fyrir að kærandi fór að ráðum TR og fór í viðtal til F eins og E sviðsstjóri geðdeildar LSH lagði til. Lýsing kæranda á sinni upplifun af þeirri heimsókn kemur fram í meðfylgjandi greinargerð.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 21. júní 2006 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 29. júní 2006. Þar segir m.a.:

„Siglinganefnd starfar samkvæmt 35. gr. laga um almannatryggar nr. 1l7/1193. Í 1. mgr. greinarinnar er kveðið á um þau skilyrði sem þurfa að vera uppfyllt til þess að heimilt sé að senda sjúkratryggða einstaklinga til meðferðar erlendis. Samkvæmt ákvæðinu er gerð krafa um að um sé að ræða viðurkennda læknisfræðilega meðferð, brýna nauðsyn sé að veita umrædda meðferð og að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega hjálp hér á landi. Þurfa öll framangreindra skilyrða að vera uppfyllt svo unnt sé að samþykkja umsóknina.

Með bréfi frá 4. janúar 2006 óskaði siglinganefnd eftir umsögn E. Nánar til tekið var óskað eftir sérfræðilegu mati E á því hvort sú meðferð sem kærandi sótti um teldist viðurkennt meðferð við læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómi og hvort unnt væri að veita kæranda nauðsynlega meðferð hér á landi. Í svari E, dags. 2. mars 2006, kemur fram að F geðlæknir sé kominn til starfa á geðsviði Landspítala-­háskólasjúkrahúsi eftir að hafa starfað erlendis og hann hafi fallist á að rannsaka og leita greiningar á sjúkdómseinkennum kæranda og möguleikum til frekari meðferðar. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að álit E hafi ekki verið rétt eða að sú meðferð sem hann nefnir sé fullreynd og hafi ekki gagnast kæranda.

Samkvæmt framangreindu eru meðferðarúrræði hér á landi ekki fullreynd og skilyrði 35. gr. laga um almannatryggingar um meðferð erlendis þar af leiðandi ekki uppfyllt. Siglinganefnd synjaði því umsókn kæranda á fundi sínum 7. mars sl., sbr. bréf Tryggingastofnunar frá 8. mars.

Hjálögð eru afrit af þeim gögnum sem hafa ekki þegar borist nefndinni.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 3. júlí 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Bréf lögmanns er dags. 16. ágúst 2006. Þar er vísað til meðfylgjandi athugasemda G, eiginmanns kæranda, dags. 13. ágúst 2006 við greinargerð Tryggingastofnunar. Einnig fylgdi ódags. greinargerð kæranda.

Athugasemdir og greinargerð hafa verið kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um vistun kæranda á C í Þýskalandi til meðferðar á sállíkamlegum einkennum hennar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að líf hennar sé óbærilegt án meðferðar. Læknir hennar hér á landi hafi í rúmt ár reynt að finna einhvern á Íslandi sem geti tekið hana til meðferðar, en ekkert hafi gengið. Á Íslandi sé ekki fáanleg sérhæfð meðferð fyrir fólk með hennar sjúkdómsgreiningu. Sjúkdómsgreininguna sé að finna í DSM 4 og ICD 10. C hafi m.a. sérhæft sig á þessu sviði sl. 18 ár og sé viðurkennd af heilbrigðisyfirvöldum í Þýskalandi. Það sé því af og frá að meðferðin sé ennþá á tilraunastigi. Kærandi hafi gert heiðarlega tilraun til að notfæra sér þá meðferð sem E, prófessor lagði til í bréfi sínu til tryggingayfirlæknis dags. 2. mars 2006 en vegna sinnar áfallastreitu geti hún það ekki. Eftir stutt viðtal við F, lækni hafi ástand hennar farið stöðugt versnandi og hafi fyrir rest verið svo slæmt að heimilislæknir kæranda hafi viljað leggja hana inn á geðdeild.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 35. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993. Samkvæmt ákvæðinu sé gerð krafa um að um sé að ræða viðurkennda læknisfræðilega meðferð, brýn nauðsyn sé til að veita meðferðina og ekki sé hægt að veita viðkomandi nauðsynlega hjálp hér á landi. Vísað er til umsagnar E dags. 2. mars 2006 þar sem segir að F geðlæknir sé kominn til starfa á geðsviði Landspítala-háskólasjúkrahúss eftir að hafa starfað erlendis og hann hafi fallist á að rannsaka og leita greiningar á sjúkdómseinkennum kæranda og möguleikum til frekari meðferðar. Meðferðarúrræði hér á landi séu því ekki fullreynd og skilyrði 35. gr. almannatryggingalaga því ekki uppfyllt.

Í 35. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 ásamt síðari breytingum segir:

,,Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á viðurkenndri læknismeðferð erlendis á sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp hér á landi og greiðir þá Tryggingastofnun ríkisins kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Innan Tryggingastofnunar ríkisins skal skipa nefnd sem ákveður hvort fyrrgreind skilyrði eru fyrir hendi og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Í nefndina skal skipa fjóra sérgreinalækna og aðra fjóra til vara sem hafa góða yfirsýn yfir þá heilbrigðisþjónustu sem í boði er á Íslandi. Auk þess á fulltrúi Tryggingastofnunar ríkisins sæti í nefnd þessari og skal hann vera formaður hennar.”………..

Synjunarástæða Tryggingastofnunar er að ekki sé fullreynt hvort hægt að veita kæranda hjálp hér á landi. Til grundvallar afgreiðslu siglinganefndar Tryggingastofnunar þann 7. mars 2006 á umsókn kæranda, lá umsögn E prófessors dags. 2. mars 2006. Í niðurlagi umsagnar segir:

,,F, geðlæknir hefur starfað erlendis undanfarin ár en er nú kominn til starfa hérlendis við geðsvið LSH. F hefur góðfúslega fallist á að rannsaka og leita greininga á sjúkdómseinkennum A og möguleikum til frekari meðferðar.”

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Þegar siglinganefnd tók ákvörðun í máli kæranda lá fyrir að F, geðlæknir hefði fallist á að rannsaka og leita greininga á sjúkdómseinkennum kæranda og möguleikum til frekari meðferðar. Hins vegar lá ekki fyrir við afgreiðslu málsins álit frá honum um það hvort hægt væri að veita kæranda nauðsynlega hjálp hér á landi. Rannsókn málsins var þar af leiðandi ekki að fullu lokið og málið því ekki nægjanlega upplýst við afgreiðsluna.

Að mati úrskurðarnefndar var því ekki ljóst hvort unnt væri að veita kæranda nauðsynlega hjálp hér á landi sbr. skilyrði 35. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Máli A er vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður