Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 128/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 1. mars 2022, kærði B sjúkraþjálfari, f.hA, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. desember 2021 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á túrnærbuxum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. desember 2021, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á túrnærbuxum fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 20. desember 2021, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. mars 2022, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2022. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 22. mars 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 5. apríl 2022, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. apríl 2022. Með bréfi, dags. 26. apríl 2022, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um styrk til kaupa á túrnærbuxum.

Í kæru segir að þegar sótt sé um hjálpartæki sé mikilvægt að skoða þarfir og aðstæður viðkomandi umsækjanda. Hver skjólstæðingur sé einstakur og hafi ólíkar þarfir. Umboðsmaður kæranda telji að með synjun hjálpartækjanefndar Sjúkratrygginga Íslands varðandi túrnærbuxur fyrir kæranda sé þörf hennar ekki höfð að leiðarljósi. Ekki sé verið að meta færni og sjúkdóm hennar og þær aðstæður sem hún búi við.

Í reglugerð nr. 760/[2021] um styrki vegna hjálpartækja komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis.

Hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Kærandi sé X ára gömul stúlka með […], hún geti gengið óstudd en úthald sé takmarkað og jafnvægi skert. Einn af fylgikvillum […] séu erfiðleikar með að hafa stjórn á þvaglátum og hægðum. Kærandi noti bleyjur og tappi af sér þvagi nokkrum sinnum á dag. Hún sé með þvagleka og þvaglát fari hún of seint á salerni sem gerist reglulega. Hún missi yfirleitt ekki hægðir en það komi öðru hvoru smit í buxur. Hún geti því aldrei verið bleyjulaus. Sé ekki skipt strax um bleyju komi fljótt lykt sem geri kæranda minna aðlaðandi fyrir jafnöldrum sínum og hún sé útsett fyrir að lenda í einelti. Kærandi sé orðin unglingur, komin á kynþroskaskeið og finnist mjög erfitt að vera með þessa fötlun og vilji ekki vera með bleyjur. Hún tali um það daglega við foreldra sína hvað henni finnist þetta ömurlegt, leiðinlegt og þoli ekki að þurfa að nota bleyjur. Stundum sjáist bleyja stingast upp úr buxum eða í íþróttatíma komi í ljós að hún noti bleyjur og krakkar spyrji hana af hverju hún sé með bleyjur og henni finnist það leiðinlegt.

Núna séu komnar á markað túrnærbuxur sem komi í stað túrtappa, dömubinda og einnota túrvara. Sum þeirra geti dregið í sig allt að 60 ml af tíðablóði. Þær taki við þvagleka en ekki við þvagláti. Verð á þessum buxum sé frá 4.000 kr. og upp í 6.500 kr. eftir sniði og magni túrblóðs sem þær haldi. Kærandi sé komin með einar slíkar buxur og sé mjög ánægð. Þær líti út eins og venjulegar nærbuxur. Hún þurfi þó að eiga nokkrar buxur því hún þurfi að skipta í nokkur skipti yfir daginn vegna lyktar og einnig fari hún of seint á salerni. Hún nenni stundum ekki að fara á salerni. Mælitala vitsmunastarfs hafi verið undir meðallagi jafnaldra árið 2017. Móðir hennar áætli að hún vilji kaupa 30-40 stykki þar sem kærandi muni þurfa nokkur stykki (5-6) á dag svo að hún geti þá þvegið eina/tvær þvottavélar á viku. Á næturnar muni kærandi áfram nota bleyjur.

Kæranda líði betur með því að nota túrnærbuxur. Sjálfstraust og sjálföryggi aukist og henni líður betur með líkama sinn og sé með betra sjálfsmat. Túrnærbuxur frá Vistveru séu umhverfisvænar, úr náttúrulegu efni og plastlausar. Að nota túrnærbuxur sé umhverfisvænna en að nota bleyjur. Þær séu margnota en bleyjur einnota og túrnærbuxur séu ekki úr plasti. Einnig muni kostnaður Sjúkratrygginga Íslands við bleyjustyrk lækka þar sem kærandi muni þurfa færri bleyjur.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2022, segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi heimild til að veita undanþágu frá reglugerðinni, þurfi þess. Eins og fram hafi komið í kæru þurfi kærandi að nota bleyjur þar sem hún sé með […] og hafi ekki fulla stjórn á þvaglátum og hægðum. Bleyjur sem Olís – Rekstrarland og Rekstrarvörur selji, passi ekki á A. Hún sé of stór fyrir barnableiur og of grönn fyrir dömubleiur og hafi hún fengið styrk til að kaupa buxnableyjur í Bónus sem passi á hana.

Mikilvægt sé að Sjúkratryggingar Íslands sýni sveigjanleika og komi til móts við þarfir og óskir notenda. Stofnunin þurfi að fylgjast með nýjungum á markaði og uppfæra reglur sínar til samræmis við kröfur nútímans. Ný reglugerð hafi komið út í fyrra en sú sem hafi verið á undan hafi verið frá 2013. Það sé ekki hægt að bíða í átta ár til að fá nýjungar inn í samning.

Sjúkratryggingar Íslands segi í greinargerð sinni að hvergi í reglugerðinni sé gert ráð fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í vörum sem tengist blæðingum kvenna. Bent er á að þessar túrnærbuxur henti ekki einungis á meðan blæðingar standi yfir, þær sé einnig hægt að nota fyrir þvagleka. Kærandi muni nota túrnærbuxurnar á hverjum degi.

Það væri til fyrirmyndar ef Sjúkratryggingar Íslands tækju þátt í kostnaði við umhverfisvæn hjálpartæki/vörur sem séu bæði nútímalegri og mun hentugri fyrir unglingsstúlku og geti bætt sjálfsmynd hennar og andlega líðan.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2022, segir að umræddar túrnærbuxur hafi ekki verið prófaðar samkvæmt ISO 11948-1 en samkvæmt upplýsingum á heimasíðu fyrirtækisins (https://wuka.co.uk/) geti þær buxur sem hafi mestu soggetuna dregið í sig að minnsta kosti 60 ml af túrblóði. Á heimasíðu fyrirtækisins megi lesa allt um umhverfisvæna stefnu fyrirtækisins, meðal annars að kolefnisfótspor buxnanna sé fimm sinnum minna en einnota dömubinda og túrtappa. Buxurnar séu gerðar úr sjálfbæru efni (Tencel ^TM) sem sé án aukaefna og í þær sé notað endurunnið nylon.

Ítrekuð sé ósk um að Sjúkratryggingar Íslands sýni sveigjanleika, einstaklingsmiðaða þjónustu og komi til móts við óskir og þarfir einstaklinga. Þetta sé ekki aðeins spurning um að sinna líkamlegum þörfum heldur líka andlegri líðan kæranda. Henni finnist ömurlegt að þurfa að nota bleyjur en líði miklu betur í túrnærbuxum.

Það væri til fyrirmyndar ef Sjúkratryggingar Íslands myndu taka þátt í kostnaði við útvegun túrnærbuxna við þvagleka og þvaglátum í staðinn fyrir bleyjur. Að auki væru Sjúkratryggingar Íslands framúrskarandi fyrirtæki með því að taka forystu í umhverfisvænni stefnu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta. Þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki.

Þá segir að í fylgiskjali við reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 sé í kafla 09 30 fjallað um styrki fyrir bleyjum og þar segi:

„0930 Bleiur.

Bleiur eru veittar á grundvelli innkaupaheimildar til eins, fimm eða tíu ára í senn. Að jafnaði greiðir stofnunin ekki bleiur fyrir börn yngri en þriggja ára en yngri börn en þriggja ára geta þó fengið undanþágu vegna stómaaðgerðar eða klofins hryggs. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kaupum á bleium og tengdum vörum er háð því að þær séu fengnar hjá tilgreindu samningsbundnu fyrirtæki.

Bleiur eru veittar sem hjálpartæki við þvagleka/saurleka þegar um er að ræða fjölfötlun/alvarlega fötlun, stroke/umtalsverðan miðtaugakerfisskaða, alvarlega þroskaheftingu, einhverfu (autismi), alzheimer/dementsia, blöðrukrabbamein/ blöðruhálskirtilskrabbamein, margendurteknar eða mjög langvarandi þvagfærasýkingar, blöðrusig/legsig sem verulegt vandamál (aðgerð ekki ráðlögð/ekki árangur), aldraðra eldri en 70 ára með veruleg vandamál vegna þvagleka, afleiðing mikillar lyfjatöku (vegna t.d. geðsjúkdóma) og veruleg vandamál og vegna þvagleka. Bleiur eru ekki veittar vegna áreynsluþvagleka (stressþvagleka) án aðgerðar, smáleka, enuresu, barnsfæðinga, geðsjúkdóma og slitgigtar.

09 30 90 Bleiur 100%“

Eins og fram komi í framangreindum kafla sé styrkur fyrir bleyjur háður því að þær séu fengnar hjá samningsbundnu fyrirtæki þar sem hér sé um að ræða vöru sem keypt sé eftir opinbert útboð. Í dag séu samningar við fyrirtækin Olís – Rekstrarland og Rekstrarvörur. Í þessum samningum sé ekki að finna túrnærbuxur. Þá sé hvergi í reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja gert ráð fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í vörum sem tengist blæðingum kvenna. Greiðsluþátttöku hafi því verið hafnað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. apríl 2022, segir að útboð vegna samninga fari fram á fjögurra ára fresti að jafnaði og því sé möguleiki á að taka inn nýjungar eftir því sem þörfin breytist. Þeir samningar sem nú séu í gildi séu upprunalega frá árinu 2018 og hafi þeir verið framlengdir til loka október 2022. Því muni að öllum líkindum fara fram útboð á þessu ári vegna þvaglekavara. Í útboðum séu settar fram kröfur um að boðin vara skuli uppfylla ISO staðal ISO 9001 og skuli uppgefin rakaísogsgeta vera prófuð samkvæmt ISO11948-1 (Urine absorbing aids). Vara sem samþykkt sé utan samnings þurfi einnig að uppfylla þessi skilyrði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sem Sjúkratryggingar Íslands starfi samkvæmt, komi fram í 2. gr.:

„Í lögum þessum er mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Ráðherra markar stefnu innan ramma laga þessara, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Ráðherra er heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, m.a. hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni.“

Til að gæta hagkvæmni og tryggja gæði þeirra vara og þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir í nokkru magni séu þessar vörur og þjónusta boðin út með reglulegu millibili.

Þegar gerðar hafa verið undantekningar frá kaupum á þeim vörum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi gert samning um og beri að kaupa samkvæmt reglugerð, sé horft til þess að vara sem sé í samningi henti ekki til þeirra nota sem skilgreind sé fyrir vöruna. Í tilviki þessara túrnærbuxna, sé skilgreind notkun þeirra vegna blæðinga kvenna. Þar sem hér sé verið að sækja um þessar túrnærbuxur vegna þvag- og hægðaleka, sem ekki sé skilgreind virkni vörunnar, telji Sjúkratryggingar Íslands sér ekki kleift að samþykkja ofangreinda umsókn sem undanþágu frá samningi um þvaglekavörur.

Að auki, ef samþykkja ætti margnota bleyjur og gera samninga um slíkt, yrði að skilgreina það sérstaklega í reglugerð. Til að mynda sé verðið allt annað en á einnota bleyjum og úttekið magn vöru mjög ólíkt. Þá yrði jafnframt að skoða sérstaklega hvort túrnærbuxur af þessu tagi hafi þá soggetu sem kallað sé eftir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á túrnærbuxum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn um styrk til kaupa á túrnærbuxum, dags. 13. desember 2021, útfylltri af B, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A er með […] og þarf að nota bleyjur. Hún er orðin X ára og finnst það ekki gott. Hún vill vera venjulega unglingsstelpa, vill geta farið í þröngar leggings án þess að bleyjurnar sjást. Hún óskar eftri að fá að nota túrnærbuxur til skiptis við bleyjur. Þetta mun örugglega hjálpa henni með því að liða betur með sjálfum sér. Hún vill nota túrnærbuxur á daginn og bleyjur á næturnar. Fjölskyldan er búin að kaupa eina og líkar A vel að fá að nota þessu buxur á móti bleyjurnar. En til að þetta virkar vel þarf að skipta á nokkra tíma fresti yfir daginn svo hún lyktar ekki. Það má ekki setja þær í þurrkara og til að þurfa ekki verið að þvo daglega væri gott að vera með ca 30 stykki en það kostar í kringum 150.000 kr. og þess vegna er sótt eftir því að SÍ greiðar fyrir þessu eins og fyrir bleyjurnar. Buxurnar eru margnotaðar og því umhverfisvænni en bleyjurnar eru. Hér má lesa um buxurnar sem hún fékk sig: https://vistvera.is/product/wuka-basic-hipster-heavy-flow/.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á túrnærbuxum. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Ágreiningslaust er að fötlun kæranda sé þess eðlis að hún eigi erfitt við með að hafa stjórn á þvaglátum og hægðum og þurfi hjálpartæki vegna þess.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála bendir allt til þess að túrnærbuxur myndu henta kæranda vel vegna fötlunar hennar. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er hins vegar bundin þeim skilyrðum sem ráðherra hefur sett í reglugerð nr. 760/2021. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um hjálpartæki við persónulega aðhlynningu og fatnað í 9. kafla fylgiskjals reglugerðarinnar. Þar er í flokki 0930 að finna bleyjur en hvergi er getið um túrnærbuxur í fylgiskjalinu. Þar sem styrkir eru einungis veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjalinu, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar, hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á túrnærbuxum. Þegar af þeirri ástæðu staðfestir úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á túrnærbuxum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um styrk til kaupa á túrnærbuxum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson