Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 643/2020

Miðvikudaginn 10. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 6. desember 2020, kærði B, f.h.  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. desember 2020, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 2. nóvember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. desember 2020, var umsókn kæranda synjað en kæranda metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. október 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. desember 2020. Með bréfi, dags. 10. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 1. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að örorkumat hafi verið lækkað í 50% án nægjanlegrar skoðunar á kæranda. Kærandi hafa hvorki getað unnið né einbeitt sér að vinnu síðan hann var ungur. Hann hafi verið [...] stóran hluta lífsins. Kærandi sé ekki að fara út á vinnumarkaðinn og hann geti ekki séð fyrir sér með 35.000 kr. á mánuði. Það hafi verið nógu erfitt fyrir þar sem örorkubætur séu ekki háar. Kærandi glími við slæm eftirköst eftir þessi [...] og hafi verið að vinna í sínum málum. Nú komi slæmt bakslag þar sem hann sé tekjulaus og umboðsmaður kæranda óttist mest að hann fari aftur í sama farið því að hún geti ekki greitt honum það sem upp á vanti. Því er óskað eftir að farið sé í gegnum þetta aftur og annar læknir fenginn til þess að meta upp á nýtt ef umsögn heimilislæknis, sem þekki hann einna best, nægi ekki. Kærandi hafi brugðist mjög illa við þessu og hafi verið tekjulaus síðan 1. október 2020. Þá verði hann mjög pirraður og erfiður í skapi. Þá auðveldi það ekki lífið að geta lítið farið út og gert eitthvað skemmtilegt vegna peningaleysis.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 2. nóvember 2020.  Með örorkumati, dags. 1. desember 2020, hafi verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals væru ekki uppfyllt. Samþykktur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 31. október 2024.

Kæranda hafi áður verið metin 75% örorka fyrir tímabilið 1. janúar 2002 til 31. október 2020, sbr. örorkumöt, dags. 26. nóvember 2004, 14. september 2007, 24. september 2010, 3. september 2012, 5. október 2015 og 9. nóvember 2015.

Við örorkumat, dags. 26. nóvember 2004, hafi legið fyrir læknisvottorð  C, dags. 24. ágúst 2004, ódagsett umsókn kæranda, svör kæranda við spurningalista, dags. 8. október 2004, og skoðunarskýrsla, dags. 11. nóvember 2004.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. desember 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. nóvember 2020, læknisvottorð D, dags. 9. september 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 19. nóvember 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 9. september 2020. Þá segir að í skoðunarskýrslu dags. 19. nóvember 2020 hafi kærandi ekki fengið nein stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins en í andlega hluta staðalsins hafi hann fengið eitt stig fyrir að kjósa að vera einn sex tíma á dag eða lengur, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, tvö stig fyrir að drekka áfengi fyrir hádegi og eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Samtals hafi kærandi þannig fengið sjö stig í andlega hluta örorkumatsstaðalsins.

Kærandi hafi þannig ekki fengið nein stig í líkamlega hluta staðalsins en fengið sjö stig í andlega hluta staðalsins sem nægi ekki til að fá samþykkt 75% örorkumat. Með örorkumati, dags. 1. desember 2020, hafi honum verið synjað var um áframhaldandi örorkulífeyri en metinn örorkustyrkur.

Kærandi hafi áður verið metinn 75% öryrki frá 1. janúar 2002 (greiðslur frá 1. september vegna ákvæðis um hámarks tveggja ára afturvirkni) með örorkumati, dags. 26. nóvember 2004. Örörkumat kæranda hafi verið endurnýjað árin 2007, 2010, 2012 og 2015.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 24. ágúst 2004. Þá segir í skoðunarskýrslu, dags. 11. nóvember 2004, að kærandi hafi ekki fengið nein stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi hann fengið eitt stig fyrir að sitja oft aðgerðarlaus tímunum saman, eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt, eitt stig fyrir að geðrænt ástand hans komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður, eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins, eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann lagði niður starf, tvö stig fyrir að hann sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis, eitt stig fyrir að hann forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, tvö stig fyrir að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða sem leiði til óviðeigandi / truflandi hegðunar, tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í samskiptum við aðra, eitt stig fyrir að hann ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur og eitt stig fyrir að kjósa að vera einn sex tíma á dag eða lengur.

Kærandi hafi þannig ekki fengið nein stig í líkamlega hluta staðalsins en fengið sautján stig í andlega hluta staðalsins sem nægi til að fá samþykkt 75% örorkumat. Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir síðari örorkumötum kæranda.

Við mat á umsókn kæranda um endurmat örorku hafi verið talið rétt að staðreyna hvort hann uppfyllti enn skilyrði staðals um örorkumat og hafi hann verið sendur í skoðun. Í þeirri skoðun hafi hann ekkert stig fengið í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins en fengið sjö stig í andlega hluta örorkumatsstaðalsins.

Þau stig sem kærandi hafi fengið í örorkumatsstaðlingum í skoðun nægi ekki til að meta 75% örorku en talið hafi verið að skilyrði fyrir örorkustyrk væru uppfyllt og hann verið veittur.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 9. september 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Hypothyroidism, unspecified

Postprocedural disorder of digestive system, unspecified

Adipositas

Lyf/efni, geðvirk, vandamál/fíkn

Þunglyndi

Kvíði]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Svipuð staða andlega og áður. Enn alveg edrú á öll vímuefni. Stundar hugleiðslu. Ýmist ofvirkur eða þungur í skapi, sveiflast mikið. Er eitthvað að dunda við að aðstoða í fyrirtæki [...].

Mikil breyting á líkamlegum status. Fór í gastric bypass [...]. Segist vera á keto fæði að miklu leyti. Tekur vítamín.

Reyndist vera með vanstarfsemi á skjaldkirtli og tekur nú lyf. Tók sykursýkislyf um tíma en ekki gert lengi. Óskað var eftir áframhaldandi fullri örorku vegna óvinnufærni.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir meðal annars í vottorðinu:

„Rólegur og gefur viðunandi sögu. Áttaður og ekki haldinn skynvillum. [...]. Lýsir svefilóttu geðslagi, stundum ofvirkur en svo ber á depurð og kvíða inn á milli.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri og svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 8. október 2004.

Skýrsla E skoðunarlæknis vegna umsóknar um örorkumat liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann 19. nóvember 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, kærandi drekki áfengi fyrir hádegi og kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt   

Í skýrslunni segir meðal annars varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda:

„Saga um offitu og var kominn í X kg . Fór í Gastric bypass [...]. Það er því mikil breyting á líkamlegum status. Reyndist með vanstarfsemi á skjaldkirtli og verið að taka lyf. Tók áður sykursýkislyf en ekki gert lengi.“

Í skýrslunni kemur fram að dæmigerður dagur hjá kæranda sé eftirfarandi:

„Fer að sofa kl 21 á kvöldin og tekist vel að sofnar. Hefur stundað hugleiðslu. Hætti að horfa á sjónvarp. Vaknar á misjöfnum tímum milli 7-10. Gerir þá heimilisstörf. Tekur til og skúrar þegar að það þarf. Farið í sund á meðaðn það var hægt. Fer í heita pottinn og gufu. Syndir lítið. Haft óþægindi í hnjám. Fer í göngutúra eftir að sundið lokaði. Gengið í X. X er duglegur að taka hann út. Gengur þá í ca 30 mín.Fer í búðina með móður sinni og kaupir inn. Heldur á pokunum heim. Býr á 1.hæð. Eldar lítið. Mataræðið breyst mikið eftir að hann fór í hjáveituaðgerð. [...] Hætti að reykja einnig. Liðið vel en verið þungur upp á síðkastið. Er snöggur upp og lengi niður. Þarf oft lítið til. Hittir fjölskyldu en lítið fyrir að hitta fólk nema í tengslum við að heilsuna.  [...]. Áhugamál að vera edrú og passa sig að fitna ekki aftur. Lesblindur , en horfir á sjónvarpið. Er með þekktan athyglisbrest og getur ekki einbeitt sér að hlutum eins og að hlusta á tónlist. Líkamlega verið allt í lagi, ef hann passar sig. Fékk í hnén þegar að hann syndir bringusund. Fastar frá 7 á kvöldin fram til kl 12 á hádegis næsta dag. Drekkur mikið kaffi. Fer yfirleitt að sofa um kl 21.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um neyslu en nú verið frá öllum vímuefnum . Sveiflast í skapi og ýmist ofvirkur eða þungur í skapi frá því að [...]. Það ber á depurð og kvíða inn á milli. [...] Hausinn fer á fullt en ekki dauðahugsanir. Ekki fengið neina aðstoð eða farið á lyf. Vill ekki fitna aftur og vill því ekki lyf.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Verkar aðeins feiminn og sérlundaður en kemur annars vel fyrir og segir skipulega frá . Bærilegur kontakt. Lundafar telst vera eðlilegt.“

Um líkamsskoðun kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Kveðst vera 97 kg og 183 cm að hæð. Situr í viðtali í 40 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur auðveldlega upp úr stólnum. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Nær í 2 kg lóð frá gólfi. Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga upp og niður stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir meðal annars að væntanlega fari kærandi aldrei á vinnumarkað.

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla F læknis, dags. 11. nóvember 2004. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda enga. Skoðunarlæknirinn metur andlega færniskerðingu þannig að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman, kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt, geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hann naut áður, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Þá sé kærandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar, geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra, kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann hafi orðið veikur og kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur.

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„1. Almennt: Ekki undir áhrifum. Persónuhirða góð. Svipbrigði í andliti eðlileg. Ekki depurð eða uppgjöf. Er mjög áfram um að standa sig og losna úr greipum efnanna.

2. Vitræn geta: vel áttaður. Minni og einbeiting í lagi. Gott innsæi. Rökhugsun í lagi.

3. Skynjun og hugsun: Raunveruleikatengdur. Virðist dálítið paranoid á köflum en er meðvitaður um það sjálfur. Engar ofsjónir eða raddir.

4. Geðslag, líðan: Dálítið spenntur. Sæmileg sjálfsímynd en eitthvað skekkt af neyslunni. Kvíðir framtíðinni en er greinilega mjög áhugasemdur um að reyna að standa sig. Langar til að lifa heilbrigðu lífi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 19. nóvember 2020 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda engin svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðlinum. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðlinum. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2004 vegna andlegra veikinda. Þá hefur 75% örorkumat verið framlengt fimm sinnum, síðast með ákvörðun, dags. 9. nóvember 2015, með gildistíma til 31. október 2020. Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda án skoðunar, en skoðun var framkvæmd 11. nóvember 2004 vegna fyrstu umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Í kjölfar umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í nóvember 2020 ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Fyrir liggur að niðurstöður umræddra skoðanaskýrslna eru mjög ólíkar og má ráða af þeim að mjög mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum sextán árum. Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslu fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins en átján stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðunarskýrslunni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins en sjö stig í andlega hluta staðalsins. Ekki kemur nægilega skýrt fram í nýju skoðunarskýrslunni hvaða breytingar hafi orðið á heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 9. september 2020, segir að kærandi sé óvinnufær og að andleg staða hans sé svipuð og áður. Í greinargerð Tryggingastofnunar er ekki tekin afstaða til þessara miklu breytinga á milli skoðana eða þess sem fram kemur í læknisvottorði D um að andleg staða kæranda sé svipuð og áður.

Úrskurðarnefndin telur einnig ástæðu til að gera eftirfarandi athugasemdir við skoðunarskýrslu frá 19. nóvember 2020. Það er mat skoðunarlæknis að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Matið er rökstutt með þeim hætti að kærandi geti átt góða daga og ekki séu sveiflur innan dagsins. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 9. september 2020, segir: „Ýmist ofvirkur eða þungur í skapi, sveiflast mikið.“ Þá segir svo um geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu: „Sveiflast í skapi og ýmist ofvirkur eða þungur“. Framangreindar upplýsingar um geðsveiflur gefa að mati úrskurðarnefndar til kynna að kærandi hefði átt að fá stig fyrir að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Ef fallist yrði á það fengi hann eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Það er einnig mat skoðunarlæknis að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði ekki til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Matið er rökstutt með eftirfarandi hætti: „Hefur sögu um að vera snöggur upp og lokar sig mest af en ekki óviðeigandi hegðun. Gerði það að vísu þegar hann var í neyslu.“ Þá segir í lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu: „Er snöggur upp og lengi niður. Þarf oft lítið til.“ Úrskurðarnefndin telur ekki rökstutt með fullnægjandi hætti að hegðun kæranda sé ekki óviðeigandi. Að mati úrskurðarnefndar gætu reiðiköst fallið hér undir. Ef fallist yrði á að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt skilyrði örorkulífeyris.

Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna og með hliðsjón af fyrrgreindum vanköntum á skýrslunni frá 19. nóvember 2020 rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir