Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 81/2023

Miðvikudaginn 19. apríl 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2022 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2021. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2021 leiddi í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 248.485 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ofgreiðslu með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2022. Kærandi sótti um niðurfellingu ofgreiddra bóta með umsókn, dags. 9. ágúst 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. nóvember 2022, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað á þeim forsendum að alveg sérstakar aðstæður hafi ekki verið taldar vera fyrir hendi í málinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. febrúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi eigi rétt á niðurfellingu ofgreiðslukröfu vegna fjárhagslegrar stöðu sinnar sem og að hún hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá B endurhæfingu á umræddu tímabili. Starfsmenn B endurhæfingar hafi séð um að koma réttum upplýsingum til kæranda um greiðslurétt hennar, hvað hún ætti að senda inn, hvert og hvenær.

Allt sem hún hafi gert inni á vef Tryggingastofnunar hafi hún gert fyrir framan meðferðaraðila hjá B endurhæfingu eða eftir leiðbeiningum tengiliðar síns. Hægt sé að fá staðfestingu á þessum upplýsingum frá B endurhæfingu. 

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuársins 2021.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um niðurfellingu endurkröfu að fullu eða að hluta við sérstakar aðstæður.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar, sem sé svohljóðandi:

„Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Krafa sú sem deilt sé um í þessu máli sé tilkomin vegna uppgjörs tekjuársins 2021. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá 1. janúar 2021 til 31. júlí 2021.

Með bréfi þann 26. janúar 2021 hafi kæranda verið send tillaga að tekjuáætlun vegna ársins 2021 þar sem einungis hafi verið gert ráð fyrir að kærandi hefði fjármagnstekjur að fjárhæð 336 kr. á árinu 2021.

Kærandi hafi breytt tekjuáætlun sinni rafrænt í gegnum „Mínar síður“ þann 10. júní 2021. Samkvæmt þeirri áætlun hafi kærandi, auk áðurnefndra fjármagnstekna, gert ráð fyrir því að hafa 405.000 kr. í launatekjur á árinu 2021. Með bréfi, dags. 22. júní 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að Tryggingastofnun hefði móttekið nýja tekjuáætlun frá kæranda og að á grundvelli hennar hafi bótaréttur ársins verið endurreiknaður. Kæranda hafi þá einnig verið bent á að ekki yrði um breytingar á greiðslum að ræða. Kærandi hafi breytt tekjuáætlun sinni aftur rafrænt í gegnum „Mínar síður“ þann 23. júní 2021. Samkvæmt þeirri áætlun hafi kærandi gert ráð fyrir því að hafa 255.000 kr. í launatekjur á árinu 2021, auk áðurnefndra fjármagnstekna. Sú breyting hafi hins vegar komið of seint fram og því hafi ekki verið hægt að endurreikna bótarétt ársins á grundvelli hennar fyrir seinustu greiðslu ársins, þ.e. 1. júlí 2021.

Við endurreikning og uppgjör tekjutengdra greiðslna árið 2021 hafi komið í ljós að endanlegar tekjur kæranda á árinu 2021 væru hærri en gert hafi verið ráð fyrir í tekjuáætlun. Á árinu 2021 hafi kærandi samkvæmt upplýsingum frá skattyfirvöldum haft 953.461 kr. í launatekjur og 539 kr. í fjármagnstekjur.

Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna ársins 2021 hafi verið birt kæranda með bréfi, dags. 19. maí 2021. Þar hafi komið fram að heildargreiðslur kæranda á árinu 2021 væru hærri en réttindi hennar samkvæmt skattframtali 2022. Kærandi hafi því fengið 2.520.856 kr. greiddar á árinu, en hefði með réttu átt að fá 2.158.370 kr. Mismunurinn hafi því verið reiknaður 362.486 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 248.485 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Kærandi hafi sótt um niðurfellingu ofgreiðslukröfu með umsókn, dags. 9. ágúst 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. nóvember 2022, með vísan til þess að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður, hafi ekki verið taldar vera fyrir hendi.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi meðal annars verið skoðaðar ástæður ofgreiðslu, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum upplýsingum sem hafi verið aflað úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu kæranda, ásamt fyrirliggjandi gögnum.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé sú skylda lögð á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og einnig fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild sem skuli skýra þröngt. Í ákvæðinu felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umræddar kröfur hafi orðið til við endurreikninga tekjuársins 2021. Ekki sé deilt um að krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Ljóst sé að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Í tilviki kæranda hafi helst verið um að ræða vanáætlun á launatekjum en einnig fjármagnstekjum. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar. Engar breytingar hafi verið gerðar á upprunalegri tekjuáætlun frá 26. janúar 2021 af hálfu kæranda fyrr en 10. júní 2021. Þrátt fyrir það telji Tryggingastofnun að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 þar sem óvíst sé hvenær kærandi hafi mátt gera ráð fyrir þeim launatekjum sem hún hafi þegið í júní og júlí 2021. Það leiði eitt og sér aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld niður heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind séu í 11. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu komi fram að ástæða beiðninnar séu, auk þess að hafa verið í góðri trú, erfiðar fjárhagslegar aðstæður. Hvað varðar fjárhagslegar aðstæður hafi meðaltekjur kæranda árið 2021 samkvæmt staðgreiðsluskrá verið 348.108 kr. á mánuði. Samkvæmt þessum upplýsingum hafi Tryggingastofnun talið að fjárhagslegar aðstæður kæranda væru ekki slíkar að geta kæranda til endurgreiðslu væri ekki til staðar. Einnig hafi verið horft til þess hvernig krafan væri tilkomin eins og áður greinir. Tryggingastofnun hafi talið rétt að koma til móts við kæranda með því að dreifa eftirstöðvum kröfunnar á 48 mánuði frá 1. mars 2023 til 1. febrúar 2027 svo að mánaðarleg greiðslubyrði kæranda af kröfunni væri sem minnst. Að jafnaði sé gert ráð fyrir að kröfur séu greiddar upp á 12 mánuðum, sbr. 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar.

Krafa kæranda standi í 248.485 kr. og greiði kærandi 5.177 kr. á mánuði. Með hliðsjón af framangreindu telji Tryggingastofnun að geta kæranda til endurgreiðslu eftirstöðva krafna sé fyrir hendi.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins á ný en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um afgreiðslu á niðurfellingarbeiðni kæranda.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2022 á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2021.

Samkvæmt þágildandi 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er greiðsluþega einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. þágildandi 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í þágildandi 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í þágildandi 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2021 til 31. júlí 2021. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2021 með bréfi, dags. 19. maí 2021. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hennar hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 247.485 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að launatekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda þágildandi 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. þágildandi 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að greiðslur örorkulífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir þágildandi 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Tryggingastofnun féllst á að kærandi hefði verið í góðri trú í skilningi 11. gr.  reglugerðar nr. 598/2009 þar sem óvíst hafi verið hvenær kærandi hefði mátt gera ráð fyrir þeim launatekjum sem hún hafi þegið í júní og júlí. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála leiðir það eitt og sér aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld niður heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðarinnar.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar séu meðal annars erfiðar fjárhagslegar aðstæður. Meðaltekjur kæranda á árinu 2021 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 525.895 kr. á mánuði og 660.811 kr. á mánuði á árinu 2022. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið lítillega neikvæð á árinu 2021 en jákvæð á árinu 2022. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 48 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginreglan er samkvæmt þágildandi 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur því 5.177 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2022 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir