Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 167/2019

Miðvikudaginn 21. ágúst 2019

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. apríl 2019, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá X 2019 þar sem umönnun dóttur kærenda, C, var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X 2019, var umönnun dóttur kærenda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2019. Með bréfi, dags. 2. maí 2019, var kæran send Tryggingastofnun til kynningar og óskað eftir greinargerð stofnunarinnar. Með bréfi, dags. 29. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að umönnun vegna dóttur þeirra verði endurmetin og ákvörðuð samkvæmt 3. flokki.

Í kæru segir að X 2019 hafi kærendum borist bréf frá Tryggingastofnun ríkisins þar sem ákveðið hafi verið að meta barn þeirra í flokk 4 með greiðsluhlutfall 25% frá X til X.

Kærendur vilji kæra niðurstöðuna og biðji um að farið verði yfir gögnin aftur og að barnið verði metið í 3. flokk með greiðsluhlutfall 35%. Forsendur fyrir hærri bótum séu þær að umönnun og utanumhald sé mun meira en Tryggingastofnun meti. Því til stuðnings bendi kærendur til dæmis á umsögn [læknis] og félagsráðgjafa. Kærendur vilji meina að umönnunarbæturnar eins og þær hafi verið ákveðnar af Tryggingastofnun ríkisins dugi ekki fyrir útlögðum kostnaði. Barnið þurfi mjög mikinn stuðning, þjálfun, einkakennslu, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga og aðstandenda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat vegna dóttur kærenda.

Umönnunarmatið sé dagsett 31. janúar 2019 en það hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið X til X eða til X ára aldurs. Þetta hafi verið þriðja umönnunarmat vegna barnsins og óski foreldrar eftir að metið verði samkvæmt lægri flokki og hærri greiðslum. Umönnunarmöt barnsins séu eftirfarandi:

„1. Þann X var metið 4. flokkur 25% greiðslur fyrir tímabilið X til X.

2. Þann X var synjað um breytingu á gildandi mati.

3. Þann X 2019 var metið 4. flokkur 25% greiðslur fyrir tímabilið X til X. Það mat er nú í gildi og hefur verið kært.“

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat er ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Þar komi meðal annars fram að undir 4. flokk falli börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra

Eins og fram hafi komið hafi verið gerð þrjú umönnunarmöt vegna barnsins.  Hið gildandi umönnunarmat sé frá X síðastliðnum og hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, frá X til X. Áður hefði verið í gildi mat frá X til X upp á 4. flokk, 25% greiðslur. 

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati, dags. X 2019. Í læknisvottorði D, dags. X 2018, komi fram sjúkdómsgreiningarnar [...]. Einnig segi að barnið sé með flókna erfiðleika, hafi þurft að hitta sálfræðing og sé [...]. Nokkur framför hafi orðið […] en það megi ekkert gefa eftir varðandi utanumhald, stuðning og stýringu. Umönnunarþyngd sé mikil og jafnist á við barn með verulega hömlun/fötlun.

Í umsókn foreldris, dags. 13. desember 2018, hafi komið fram að barnið þurfi stuðning og utanumhald. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld sé nefndur kostnaður vegna [...].

Einnig hafi borist greinargerð frá E, ráðgjafa hjá F. Í greinargerðinni sé tiltekið að barnið hafi farið í athugun hjá G X þar sem niðurstaðan hafi verið [...]. Barnið hafi fengið samþykkta [...], auk þess sem [...] hafi veitt styrk til [...] en foreldrar hyggist halda þeirri meðferð áfram. Tiltekið sé að barnið hafi verið í sálfræðimeðferð [...]. Lagt hafi verið til umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur. Einnig hafi borist afrit ýmissa reikninga og millifærslna auk reikningsyfirlita, svo sem vegna [...].

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, þar sem ljóst sé að barnið sé að glíma við ýmsa erfiðleika sem valdi því að það þurfi meðferð og þjálfun af hendi sérfræðinga og læknir segi að jafna megi vanda við fötlun.

Ljóst sé að barnið sé að glíma við ýmsa erfiðleika sem falli undir þroska- og atferlisröskun. Vandi þess sé þannig að það þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, auk þjálfunar og aðkomu sérfræðinga og því sé mat fellt undir 4. flokk. Undir 4. flokk falli einmitt börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun (eins og tiltekið sé í læknisvottorði) eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna umönnunar og kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, sé komið til móts við aukna umönnun og kostnað vegna meðferðar sem barnið þurfi á að halda, enda hafi verið veittar 25% greiðslur frá X. Í dag séu þær greiðslur X kr. á mánuði, skattfrjálsar. Upplýsingar um kostnað sem foreldrar sendu inn hafi verið vegna […] auk annarra hluta sem ekki teljist falla undir að vera vegna meðferðar og þjálfunar barnsins sjálfs.

Athygli sé vakin á því að þann X 2019 hafi komið beiðni frá föður þar sem óskað hafi verið eftir rökstuðningi en þeirri beiðni hafi verið synjað þar sem liðnir hafi verið meira en 15 dagar frá móttöku úrskurðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá X 2019 þar sem umönnun dóttur kærenda var metin í 4. flokk, 25% greiðslur, frá X til X.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Í læknisvottorði D [læknis], dags. X 2018, kemur fram að sjúkdómsgreiningar stúlkunnar séu:

„[...].“

Þá segir í vottorðinu um almennt heilsufar og sjúkrasögu:

„Það vísast í fyrri vottorð en [dóttir kærenda] er með flókna erfiðleika. [...] Umönnunarþyngd er mikil og jafnast á við barn með verulega hömlun/fötlun. Undirrituð styður eindregið umsókn foreldra um endurmat og afturvirkni á hækkun.“

Í bréfi E, ráðgjafa hjá F, til Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. X 2018, segir meðal annars:

„[Dóttir kærenda] er nú X ára en hún fékk greiningu X hjá G. Niðurstöður greiningar eru [...].

[…]

[Stúlkan] hefur samþykkta liðveislu [...] en vantar starfsmann til þjónustunnar. Hún hefur áður notið aðstoðar [...]. [...]

Hún er með [...]. [...] Hún hefur verið í [...] hjá H og hefur það gefist vel fyrir hana, [...]. Foreldrar hafa greitt fyrir sálfræðiþjónustu [...], fyrst hjá I og síðan hjá J, tíminn kostar kr. X og er áætlað að [stúlkan] haldi áfram í þeim viðtölum og J endurgerir greiningu.

D, [læknir], hefur sent nýtt vottorð þar sem fram kemur m.a. að telpan [...]. Umönnunarþyngd er mikil og jafnast á við barn með verulega hömlun/fötlun.

Foreldrarnir halda áfram í viðtölum hjá I, tíminn kostar kr. X. J boðaði fund með [...]. Niðurstaða fundarins var að [...] ætlar að reyna að fá breytingu á [...] telpunnar í K, en foreldrar hafa misst traust á skólanum vegna ýmissa viðbragða sem þau hafa orðið fyrir varðandi telpuna. Þau íhuga að leita til annars skóla.

Meðfylgjandi eru kvittanir fyrir greiddum tímum á þessu ári hjá sálfræðingunum, en foreldrar óska einnig eftir að tekið verði tilliti til [...] sem fyrirhugað er að halda áfram, auk annarra útgjalda svo sem […], dýrum námskeiðum […], fræðslu fyrir foreldra og annað sem orsakast af fötlun telpunnar.

[Stúlkan] er með umönnunarmat í 4.fl. 25% til [X]. Tillaga er gerð um að hún verði metin í 3. flokk 35% frá [X-X].“

Í umsókn kærenda um umönnunarmat, dags. 13. desember 2018, segir um lýsingu á fötlun, sjúkdómi eða færniskerðingu:

„Barnið er [...].“

Í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu segir:

„Vegna fötlunar barnsins þarf ávalt einhver að vera tiltækur/til staðar fyrir það og komumst við foreldrarnir lítið frá. Við eigum alls X börn en þetta barn þarf mestan okkar tíma. [Stúlkan] fer ekki ein t.d. í ferðalög með skóla eða íþróttafélögum – þarf manninn með sér. Við höfum þurft að keyra hana hvert sem hún fer vegna [...].[...].“

Þá segir í umsókn um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar:

„Aksturskostnaður: Í gegnum árin höfum við þurft að keyra barnið allt sem það fer. [...] krefjast þess að hún hafi manninn með sér (og sér bíl).

[…]

[...]: Barnið er búið að þurfa að taka lyf undanfarin ár. Þótt þau séu niðurgreidd er kostnaðurinn vegna lyfja töluverður[...].

Fatakostnaður:[...].

[...]

Námskeið og meðferð: Barnið hefur verið í sálfræðimeðferð af og til X árin og nú síðast hjá J. [Stúlkan] sækir líka eftirlitstíma hjá D en það er okkur að kostnaðarlausu. [Stúlkan] hefur líka verið í [...] hjá H með góðum árangri sem félagsþjónustan hefur styrkt hingað til. Við foreldrarnir eru búnir að vera hjá I sálfræðingi frá því X. […] Við foreldrarnir höfum einnig farið á X [námskeið] og [...]. Sumrin eru kostnaðarsöm hjá okkur þar sem við þurfum að kaupa mörg námskeið fyrir barnið til að halda rútínu […]. [...]

Annar kostnaður: Við höfum keypt töluvert af bókum um […]. [...]

[...]

Við höfum haldið utan um eitthvað af reikningunum okkar en oft hefur það farist fyrir að taka kvittanir þar sem fókusinn er á aðra hluti. Við látum einhverjar kvittanir fylgja með. […].“

Í umönnunarmati frá X 2019 var umönnun stúlkunnar felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins hafa samtals verið gerð þrjú umönnunarmöt vegna stúlkunnar. Umönnun stúlkunnar var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið X til X. Þá var beiðni um breytingu á umönnunarmati synjað með bréfi Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. X, þar sem framlögð gögn þóttu ekki gefa tilefni til breytingar á gildandi umönnunarmati.

Í kærðu umönnunarmati, dags. X 2019, þar sem fallist var á að umönnun barns kærenda félli undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið X til X, kemur fram að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Ákvarðaðar hafi verið umönnunargreiðslur vegna meðferðar og kostnaðarþátttöku.

Kærendur gera athugasemdir við framangreint umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins. Þau telja að umönnun vegna dóttur þeirra eigi að vera metin til 3. flokks, 35% greiðslur. Undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, falla börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Börn sem eru með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra falla aftur á móti undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997, töflu I. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem dóttir kærenda er með [...] hafi umönnun hennar verið réttilega felld undir 4. flokk.

Umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki eru 25%. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærendur hafa lagt fram fjölda greiðslukvittana vegna kostnaðar við umönnun dóttur sinnar. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur yfirfarið framangreind gögn og telur að ekki verði af þeim ráðið að útlagður kostnaður vegna umönnunar dóttur kærenda hafi verið umfram veitta aðstoð. Þá tekur hluti framlagðra reikninga til kostnaðar sem ekki varðar umönnun barnsins, svo sem námskeiða fyrir systkini og foreldra. Úrskurðarnefndin telur því að 25% greiðslur séu viðeigandi vegna umönnunar dóttur kærenda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X 2019, um að fella umönnun vegna dóttur kærenda undir 4. flokk, 25% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A og B, um að fella umönnun dóttur þeirra, C, undir 4. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir