Úrskurður nr. 224/2001

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir, og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 17. september 2001 kærir B f.h. A til Úrskurðarnefndar almannatrygginga kröfu Tryggingastofnunar ríkisins um endurgreiðslu ofgreiddra bóta.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að með umsókn dags. 25. júní 2001 sótti kærandi um sjúkradagpeninga. Í sjúkradagpeningavottorði dags. 22. júní 2001 er lýst áverkum sem kærandi hlaut í árekstri u.þ.b. ári áður. Telur læknirinn að öllum líkindum sé um hálshnykksáverka að ræða með seintíma áhrifum. Í vottorði skóla dags. 26. júní 2001 segir að kærandi hafi orðið að hætta námi í lok janúar 2001 og út skólaárið. Tryggingaumboðið á C afgreiddi umsóknina svo að greiddir voru sjúkradagpeningar frá 27. mars 2001.

Með bréfi Sýslumannsins á C, umboðsmanns almannatrygginga, dags. 10. júlí 2001 var kæranda tilkynnt að henni hefðu verið ofgreiddir sjúkradagpeningar að upphæð kr. 67.528 og hún skuldi þá fjárhæð.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Mér undirritaðri finnst út í hött, að þurfa að borga fyrir mistök annara. Mér finnst að fólk sem vinnur á svona stað (sjúkratryggingum) verði að vera vel að sér í þessum málum. Sjálf vissum við ekki betur og verð ég nú að segja að mér finnst þetta skrýtnar reglur, þar sem íslenskir unglingar byrja snemma að vinna á sumrin, og er það ekki bara til að þau hafi eitthvað fyrir stafni og þroskist, heldur fá þau greitt fyrir. A var búin að eiga í veikindum mest allan síðastl. vetur og alveg frá lok janúar, þá gat hún ekki verið lengur í skólanum (10.b). Þegar skóla lauk, var hún ekki heldur orðin vinnufær og allt þetta var þungur baggi á heimilinu (5 manna lágtekjufjölsk.) m.a. vegna viðvarandi flökurleika og lystarleysis A, þá fór mikið af peningum í það sem ég kalla sjúkrafæði, t.d. ógrynni af ávaxtasafa og fl. síðan vantaði hana föt og er það tæplega á færi nokkurs harðstjóra að fá hana til að ganga í hverju sem er. Jæja í stuttu máli, við töldum okkur í fullum rétti og erum nú ekki borgunarmenn fyrir þessu."

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar TR með bréfi dags. 19. september 2001. Barst greinargerð sjúkratryggingasviðs dags. 26. september 2001. Þar segir:

„ Samkvæmt 1. mgr. 38. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar greiða sjúkratryggingar sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 16 ára og nýtur ekki elli- og örorkulífeyris, verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Það skal tekið fram að með orðalaginu „sé um þær að ræða" er átt við ólaunaða vinnu við eigið heimili.

Skv. 9. mgr. 38. gr. sömu laga skal við ákvörðun dagpeninga að jafnaði miða við hvernig störfum umsækjanda var háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær. Þar segir einnig að námsfólk eigi ekki rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi, nema að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist.

Í 50. gr. almannatryggingalaga kemur fram að hafi bótaþega verið greiddar hærri bætur en vera bar skv. almannatryggingalögunum eigi Tryggingastofnun endurkröfurétt á hendur viðkomandi.

A uppfyllti að því er virtist öll skilyrði almannatryggingalaga til að fá sjúkradagpeninga og fékk hún því greidda sjúkradagpeninga. Við afgreiðsluna láðist hins vegar að kanna aldur hennar en hún er fædd xxxxxxx og var því ekki orðin 16 ára gömul er hún fær greidda áðurnefnda sjúkradagpeninga. Hér eru því um mistök að ræða þar sem hún átti alls ekki rétt á umræddum greiðslum vegna aldurs. Í samræmi við framangreindar reglur var hún því krafin um endurgreiðslu á sjúkradagpeningunum um leið og mistökin voru ljós."

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 1. október 2001 og henni gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Slíkt hefur ekki borist.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi hlaut hálshnykksáverka í umferðarslysi og og varð óvinnufær samkvæmt læknisvottorði sem leiddi til þess að hún gat ekki sinnt skóla frá lokum janúar 2001 og tók engin próf um vorið.

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga og fékk greiðslu þrátt fyrir að uppfylla ekki grundvallarskilyrði 1. mgr. 38. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar að hafa náð 16 ára aldri. TR krafði um endurgreiðslu með vísan til 1. mgr. 50. gr. almannatryggingalaga en þar segir:

„ Nú hafa bótaþega verið greiddar hærri bætur en vera bar samkvæmt lögum þessum og á þá Tryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur honum eftir almennum reglum. Má og draga upphæðina frá bótum sem bótaþegi síðar kynni að öðlast rétt til."

Svo sem sést af lagaákvæðinu er endurkröfuréttur ekki fortakslaus heldur skal hann fara eftir almennum reglum, sem þó eru hvergi skráðar. Að mati úrskurðarnefndar er það meginregla að endurkrefja skuli um ofgreiddrar bætur, en þó þarf að skoða og meta hvert tilvik. Við mat á rétti Tryggingastofnunar til endurkröfu lítur nefndin til stöðu aðila. Kærandi var tæplega 16 ára gömul er hún sótti um og fékk greidda sjúkradagpeninga. Ætla verður að kærandi hafi sótt um bætur í góðri trú, enda uppfyllti hún almenn skilyrði þess að fá sjúkradagpeninga önnur en aldursmörk og á umsóknareyðublaði sem kærandi útfyllti er ekki getið um aldursskilyrði.

Á Tryggingastofnun hvílir lögum samkvæmt rík upplýsinga- og leiðbeiningaskylda gagnvart þeim er sækja um bætur sbr. 47. gr laga nr. 117/1993. Tryggingastofnun og umboðsmenn hennar hafa á að skipa sérfróðu og sérþjálfuðu starfsfólki sem aðstoðar bótaþega varðandi rétt til bóta hjá stofnunninni.

Í máli þessu hafa átt sér stað mannleg mistök. Kærandi fékk greidda sjúkradagpeninga þrátt fyrir að uppfylla ekki aldursskilyrði. Þegar til þess er litið að endurkrafa nú í ljósi aldurs og aðstæðna kæranda hlýtur að vera henni verulega íþyngjandi telur nefndin að ábyrgð á mistökunum eigi að liggja hjá Tryggingastofnuninni enda lágu fyrir í gögnum málsins ítarlegar upplýsingar þ.á.m. um aldur kæranda sem starfmenn stofnunarinnar stöðu sinnar vegna áttu að átta sig á. Endurkrafa er því felld niður.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Endurkrafa á hendur A vegna ofgreiddra sjúkradagpeninga er felld niður.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður