Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 209/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 27. apríl 2020 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. mars 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 28. apríl 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2020. Með bréfi, dags. 14. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru verður ráðið að kærandi geri kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að kærandi sé með geðsjúkdóm, „bi polar“ og alkóhólisma. VIRK hafi synjað honum um endurhæfingu og Tryggingstofnun hafi synjað honum um örorku vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullnýtt. Þessar stofnanir bendi hvor á aðra og sé báðar búnar að synja kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 4. mars 2020. Með örorkumati, dags. 21. apríl 2020, hafi umsókninni verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt að nýju um örorkumat með umsókn, dags. 28. apríl 2020, og hafi þeirri umsókn verið synjað með sömu rökum með bréfi, dags. 29. apríl 2020.

Kærandi hafði áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði fyrir tímabilið 1. apríl 2013 til 30. september 2014 vegna endurhæfingar í Grettistaki.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 21. apríl 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. mars 2020, og læknisvottorð B, dags. 11. mars 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðum B, dags. 11. mars og 24. apríl 2020, bréfi VIRK, dags. 28. febrúar 2020, til C læknis, auk svara kæranda við spurningalista, dags. 4. mars 2020.

Í gögnum málsins komi annars vegar fram í bréfi frá VIRK að VIRK telji kæranda ekki búa við heilsubrest sem þarfnist starfsendurhæfingar hjá þeim og kæranda hafi verið vísað í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun. Á hinn bóginn komi fram í læknisvottorði að búast megi við að færni kæranda aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu og með tímanum og í svörum kæranda við spurningalista komi fram að fyrirhuguð læknismeðferð á næstu mánuðum sé sálfræðiaðstoð.

Fyrirliggjandi upplýsingar í máli þessu gefi ekki tilefni til 75% örorkumats en fyrir liggja upplýsingar um að endurhæfing/meðferð innan heilbrigðiskerfisins sé möguleg. Þess vegna hafi umsækjanda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri að því gefnu að efnis- og formskilyrði fyrir þeim greiðslum séu uppfyllt.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 24. apríl 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Mental and behavioural disorders due to use of alcohol disorder

Mental and behavioural disorders due to use of cocaine disorder

Tvíhverf lyndisröskun, yfirstandandi lota geðhæð með geðrofseinkennum]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Viðbót við fyrra vottorð:

[Kærandi] biður nú um nýtt vottorð þar sem hann hafi fengið synjun á örorkulífeyri. Hann biður um að það komi fram að hann sé búinn í mikilli endurhæfingu.

Var í Grettistaki, kláraði prógrammið þar og útskrifaðist X.

Edrú frá því í maí X.

Annað óbreytt frá fyrra vottorði.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„[Kærandi] byrjaði í neyslu um X, áfengi fyrst, síðan cannabis og amfetamin - núna síðast áfengi og cocain - verið hreinn í X mán.

Hann á að baki margar innlagnir á geðdeildir […] - hefur farið í geðrof oftar en einu sinni. Hann segir það aðallega neyslutengt. Hann hefur farið í margar vímumeðferðir - síðast 8-9 mán. Hann var síðast í X fyrir tveimur árum.

Mikill kvíðavandi, en Wellbutrin hefur hjálpað honum. Var að koma úr meðferð í D, kláraði það prógram í janúar.

Reynt var að senda hann í VIRK en hann fékk synjun þar, ekki talinn kandídat í starfsendurhæfingu nú.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur vel fyrir, snyrtilegur og skýr. Tal eðl. að flæði og formi. Dál. kvíðinn að sjá. Hann er áttaður x3.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2018 og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu og/eða með tímanum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 11. mars 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri, sem er samhljóða framangreindu vottorði B ef frá er talin viðbót í því vottorði.

Einnig liggur fyrir bréf VIRK, dags. 28. febrúar 2020, til C læknis vegna beiðni um þjónustu VIRK fyrir kæranda, þar segir meðal annars:

„Þverfaglegt inntökuteymi VIRK vísar frá beiðni um starfsendurhæfingu. Samkvæmt beiðni og fyrirliggjandi upplýsingum býr einstaklingur ekki við heilsubrest sem þarfnast þverfaglegrar starfsendurhæfingar. Hvattur til að fá aðstoð Vinnumálastofnunar við atvinnuleit.“ 

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hann frá „Pipólar“ og geðhvarfasýki.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi á við alvarlega geðsjúkdóma að stríða. Í læknisvottorðum B, dagsettum 11. mars og 24. apríl 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu og/eða með tímanum. Þá liggur fyrir að VIRK hefur með bréfi, dags. 28. febrúar 2020, upplýst að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir þjónustu VIRK þar sem hann búi ekki við heilsubrest sem þarfnist þverfaglegrar starfsendurhæfingar. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði dregin sú ályktun af bréfi VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Sú ályktun verður heldur ekki dregin af læknisvottorðum B þar sem fyrir liggur mat hans á að búast megi við að færni kærandi geti aukist eftir læknismeðferð, eftir endurhæfingu og/eða með tímanum. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir