Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 380/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. september 2019, kærði B réttindagæslumaður fatlaðs fólks, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. júlí 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. apríl 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í kjölfarið lagði kærandi fram skýrslu frá Janusi endurhæfingu, dags. X 2019, og óskaði eftir endurskoðun stofnunarinnar á framangreindri ákvörðun með vísan til nýrra upplýsinga. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. júní 2019, var beiðni kæranda synjað með þeim rökum að framlögð gögn hefðu legið fyrir við töku ákvörðunar, dags. X 2019. Með tölvupósti 21. júní 2019 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 25. júní 2019. Sálfræðileg athugun frá Janusi endurhæfingu vegna tímabilsins X til X var lögð fram til Tryggingastofnunar ríkisins og með bréfi, dags. X 2019, synjaði stofnunin kæranda um breytingu á fyrri ákvörðun með þeim rökum að nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrri ákvörðun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. september 2019. Með bréfi, dags. 12. september 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. október 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fallist verði á umsókn hans um örorkulífeyri frá fyrstu umsókn.

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi vísað í 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem greint sé frá heimild til að setja skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Kærandi hafi sótt sérhæfða endurhæfingu og hafi undirgengist fjölþætt mat á vegum Janusar endurhæfingar á tímabilinu X til X, eða í X ár. Kærandi telji sig hafa uppfyllt skilyrði Tryggingastofnunar með vísan til 18. gr. laga um almannatryggingar með þeirri endurhæfingu sem hann hafi þegar undirgengist.

Endurhæfing hjá Janusi endurhæfingu hafi verið byggð á mati og vinnu sérfræðinga, svo sem iðjuþjálfa, hjúkrunarfræðings, geðlæknis, sálfræðings, atvinnuráðgjafa, sjúkraþjálfara og heimilislæknis. Í skýrslu Janusar komi fram í hverju endurhæfingin sjálf hafi verið fólgin og ljóst sé af tímalengd hennar og umfangi að um yfirgripsmikið endurhæfingarprógram hafi verið að ræða og margt hafi verið reynt. Niðurstaða Janusar, […], hafi verið sú að endurhæfing hafi verið fullreynd að svo stöddu og að örorkuferli væri hafið. Þá segi að kærandi hafi verið tengdur við Vinnumálastofnun og geti hafið atvinnu með stuðningi þegar hann sé kominn á örorku.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. júní 2019, hafi kæranda verið bent á að til greina kæmi að veita endurhæfingarlífeyri vegna þátttöku í atvinnu með stuðningi. Atvinna með stuðningi sé vinnumarkaðsúrræði sem byggi á lögum nr. 55/2016 um vinnumarkaðsúrræði en ekki endurhæfingarúrræði líkt og skilja megi í bréfi Tryggingastofnunar. Vinnumálastofnun haldi ekki utan um endurhæfingaráætlanir einstaklinga. Að lokum sé vísað í læknisvottorð C heimilislæknis og að mat hans sé að kærandi sé óvinnufær.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 16. júlí 2019. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat en bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri, hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 3. mars 2019. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi læknar Tryggingastofnunar talið að endurhæfingarúrræði hafi ekki verið tæmd. Í því samhengi hafi kæranda verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 14. maí og 16. júlí 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2019, umsókn um örorku, dags. 3. apríl 2019, greinargerð Janusar endurhæfingar, dags. X 2019, og sérhæft mat VIRK, dags. X. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá stofnuninni frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X ára gamall, hafi […] verið skjólstæðingur Janusar endurhæfingar og VIRK vegna kvíða og athyglisbrests (ADHD). Í læknisvottorði, dags X 2019, komi fram að kærandi hafi lokið endurhæfingu hjá Janusi en einnig sé talið að færni geti aukist með tímanum, þrátt fyrir að hann sé talinn óvinnufær. Þá segi að kærandi hafi verið heilbrigt barn fyrstu ár ævi sinnar. […]. Hann hafi glímt við athyglisbrest, mögulega lesblindu og kvíða öll grunnskólaárin og hafi verið vísað til barnataugalæknis í X. […] sem hafi ávísað Strattera meðferð sem hafi haft of miklar aukaverkanir í formi kvíða og lystarleysis og hafi hann því hætt töku lyfsins innan tveggja mánaða. Kærandi hafi einnig verið á Concerta lyfjum sem hafi einnig valdið vandræðum að mati kæranda á þann veg að auka kvíðann. Kærandi sé ekki á lyfjum nú vegna kvíðans en hafi verið hjá sálfræðingi á vegum Janusar. […]. Kærandi lýsi líðan sinni eins og hann sé með heilaþoku. Ekki séu talin merki um geðrof að mati læknis sem hafi einnig tekið fram að ekki hafi tekist að endurhæfa kæranda nægjanlega enn til að hann komist á vinnumarkað og því sé sótt um tímabundna örorku. Þá komi fram að kærandi hafi áhuga á að vinna og hafi unnið við […] og langi til að endurtaka það. Greinargerðir, bæði VIRK og Janusar, séu nokkuð áþekkar öðrum gögnum málsins en fari þó meira inn á erfiðar félagslegar aðstæður á uppvaxtarárum kæranda. Heilsufarsvandi kæranda sé sá sami í þeim gögnum málsins, eða kvíði (F41,9) og athyglisbrestur (F90,0).

Við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 14. maí 2019 og 16. júlí 2019 hafi tryggingalæknar talið á grundvelli allra gagna málsins að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni gætu enn átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja áfram um endurhæfingarlífeyri í bréfum stofnunarinnar.

Samkvæmt framangreindum forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat í hans tilviki og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála séu allnokkur fordæmi fyrir því að Tryggingastofnun ríkisins hafi heimild, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, til að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkubætur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Er þar vísað til úrskurða nefndarinnar nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019 og 260/2019.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. júlí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C dags. X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Depressive episode

Attention deficit disorder without hyperactivity

Kvíði]“

Þá segir í vottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá X en að búast megi við að færni hans aukist með tímanum. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára drengur sem er óvinnufær vegna athyglisbrests og kvíða. Verið hjá VIRK og hjá Janus í endurhæfingu. Hefur nú lokið endurhæfingunni hjá Janusi. Heilbrigt barn fyrstu árin. […] Glímdi við athyglisbrest, mögulega lesblindu og kvíða öll grunnskólaárin. Vísað til barnataugalæknis […] sem ávísaði Strattera sem hafði of miklar aukaverkanir svo hann hætti innan X mánaða. Kláraði […] í Framhaldsskólanum […] og var á Concerta á meðan, þoldi það mjög illa vegna aukaverkana […] Mætti þó ágætlega í skólann. Hætti vegna kvíða af Concerta […] Reynt að nota strattera eftir þetta en alltaf fengið aukaverkanir. Því er hann ekki á lyfjum nú. Var hjá sálfræðingi á vegum Janusar. […] Því framfarir náðst en eru mjög hægar. […] Lýsir líðan sinni eins og hann sé með “heilaþoku.“ […]“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„[…] Hann er vel snyrtur og í hreinum fötum […] Hann gefur þokkalega sögu og er málþrýstingur eðl og ekki nein merki geðrofs. Affect er eðl. Vel áttaður en veit lítið um fréttir líðandi stundar. […] Augnkontakt er eðl. Ekki merki um alvarlegu þunglyndi í viðtali og eins er um merki um ADD. […]“

Fyrir liggja einnig læknisvottorð D, dags. X, og E, dags. X 2018, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri og er þar getið um sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði C fyrir utan sjúkdómsgreininguna geðlægðarlota.

Í greinargerð Janusar við lok starfsendurhæfingar, dags. X 2019, segir í niðurstöðu:

„Endurhæfing fullreynd í Janusi endurhæfingu að svo stöddu. Örorkuferli hafið. [Kærandi] hefur verið tengdur við Vinnumálastofnun og mun geta hafið Atvinnu með stuðningi þegar hann er kominn á örorku.“

Á vegum Janusar var gerð sálfræðileg athugun á kæranda á tímabilinu frá X til X af hálfu F sálfræðings og G geðlæknis. Þar segir:

„Eins og áður hefur komið fram er vandi [kæranda] margvíslegur og það er samsláttur á milli einkenna mismunandi greininga (kvíðaröskun, árátta- og þráhyggja, athyglisbrestur, einhverfurófsröskun, langvinn hreyfikipparöskun og lesblinda) sem eykur á erfiðleika piltsins til að taka fullan þátt í samfélaginu […] Í gegnum tíðina hefur [kærandi] verið háður hjálp frá öðrum, þá á sama tíma virðist ekki hafa verið komið nægilega vel til móts við þarfir hans í tengslum við námsaðstoð og aðlögun í námi. Lítið hefur reynt á getu til að vinna og þar sem að allar nýjar aðstæður eru mjög kvíðaverkjandi fyrir hann þá er ljóst að hann þarf stuðning og aðlögun á vinnustað og taka þarf tillit til óhefðbundins taugaþroska. […]“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og að hann hefur verið í töluverðri starfsendurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfslokaskýrslu Janusar, dags. X 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. júlí 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir