Miðvikudaginn 7. september 2005

248/2005 - sjúkraþjálfunarkostnaður

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

A, kærir til úrskurðarnefndar almannatrygginga breytingu á greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í sjúkraþjálfunarkostnaði vegna gildistöku reglugerðar nr. 354/2005, sem tók gildi 1. maí 2005.

Óskað er eftir sömu greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í sjúkraþjálfunarkostnaði og fyrir gildistöku reglugerðar nr. 354/2005.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi var með þjálfunarkort sem gilti til 26. ágúst sl. og samkvæmt því þurfti hún ekki að greiða fyrir sjúkraþjálfun. Samkvæmt eldri reglum greiddu einstaklingar 25% kostnaðar af fyrstu fimmtán skiptum í sjúkraþjálfum en gátu eftir það fengið útgefið þjálfunarkort og greiddi Tryggingastofnun þá sjúkraþjálfunarkostnað að fullu. Samkvæmt reglugerð nr. 354/2005 sem tók gildi 1. maí 2005 greiðir Tryggingastofnun 80% af kostnaði við sjúkraþjálfun og er ekki heimild til frekari þátttöku stofnunarinnar ef einstaklingar fá ekki greidda tekjutryggingu. Þar sem kærandi fær ekki greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun er stofnuninni ekki heimilt að taka frekari þátt í kostnaði vegna þjálfunar hennar, sbr. 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 354/2005.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„Undirrituð hefur haft M.S. sjúkdóm í um 20 ár og verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara x3 í viku iðjuþjálfun x2 í viku eftir að sú þjónusta stóð til boða. Hefur þetta mikla þýðingu fyrir mig til að viðhalda núverandi getu og færni. En með þessari breytingu frá 1. maí 2005 sé ég mér ekki fært að halda þessari meðferð áfram óbreyttri vegna aukins kostnaðar fyrir mig.

Ég fæ örorkulífeyrir frá B eldri sjóðnum sem gefur 2 stig fyrir hvert ár sem unnið er, en sá nýi er framreiknaður til 67 ára aldurs og þar er einnig sjúkrasjóður en í mínu tilfelli þar sem ég er í þeim gamla er enginn sjúkrasjóður sem ég get leitað í. Ég varð 75% öryrki 1992 vegna M.S. sjúkdómsins, sem því miður fer frekar niður á við og þjálfun því mjög nauðsynleg fyrir mig. Bið um að hafa þetta óbreytt, þ.e.a.s. ég borga 25% af fyrstu 15 skiptunum síðan fæ ég þjálfunarkort frá T.R. Einnig gildi sama um iðjuþjálfun ég borgi 25% af fyrstu 15 skiptunum svo þjálfunarkort f. T.R. Þjálfunarkort mitt rennur út 26. ágúst 2005. Sendi með ummæli frá C taugasjúkdómalækni og sjúkraþjálfara mínu D. þar sem ég var orðin 75% öryrki fyrir breytingar á lífeyrissjóðnum hafði ég engan rétt að fara yfir í nýja lífeyrissjóðinn var mér sagt.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 8. ágúst 2005. Greinargerðin er dagsett 11. ágúst 2005.

Í greinargerðinni kemur eftirfarandi m.a. fram:

„Ný reglugerð um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í þjálfun, nr. 354/2005 tók gildi 1. maí sl. Áður gilti reglugerð nr. 841/2002 en samkvæmt henni greiddu lífeyrisþegar 25% þjálfunarkostnaðar fyrstu 15 skiptin á ári. Ef þjálfunarskipti urðu fleiri en 15 á einu ári greiddi Tryggingastofnun þau að fullu út árið, þ.e. í 365 daga talið frá fyrsta þjálfunarskipti. Tilskilinn skiptafjöldi einstaklings til aukinnar hlutdeildar Tryggingastofnunar var staðfestur með útgáfu sérstaks skírteinis (þjálfunarkorts).

Í 1. mgr. l. gr. núgildandi reglugerðar nr. 354/2005 segir hins vegar: „Tryggingastofnun ríkisins greiðir 80% af kostnaði við nauðsynlega þjálfun fyrir sjúkratryggð börn og unglinga yngri en 18 ára, einstaklinga með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkisins og lífeyrisþega..... Ef nauðsyn ber til að þjálfunarskipti séu fleiri en 20 á einu ári greiðir Tryggingastofnun ríkisins þjálfunina að fullu út árið, þ.e. í 365 daga talið frá fyrsta þjálfunar­skipti fyrir sjúkratryggð börn og unglinga yngri en 18 ára, einstaklinga með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkisins og lífeyrisþega sem fá greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun ríkisins. Fyrir þá sem ekki fá greidda tekjutryggingu frá Trygg­ingastofnun ríkisins greiðir stofnunin áfram 80%.... "

Sem fyrr segir tók reglugerðin gildi l. maí 2005. Þeir lífeyrisþegar sem höfðu fyrir gildistöku reglugerðarinnar fengið útgefið þjálfunarkort, sem leiddi til þess að þeir þurftu ekki að greiða fyrir þjálfun út árið, héldu þeim rétti á meðan kortið var í gildi.

Eins og fram kom í kæru hefur kærandi fengið útgefið þjálfunarkort sem gildir til 26. ágúst n.k. og þarf hún ekki að greiða fyrir þjálfun til þess tíma. Eftir 26. ágúst mun Tryggingastofnun greiða 80% af kostnaði vegna þjálfunarinnar. Þar sem kærandi fær ekki greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun er stofnuninni ekki heimilt að taka frekari þátt í kostnaði vegna þjálfunarinnar, sbr. 1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 15. ágúst 2005 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir kæranda bárust 30. ágúst 2005 en þar ítrekar kærandi efni kæru. Athugasemdirnar hafa verið kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar þátttöku Tryggingastofnunar ríksins í kostnaði við sjúkraþjálfun kæranda.

Í rökstuðningi fyrir kæru er vísað til breytinga á greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna gildistöku nýrrar reglugerðar nr. 354/2005. Reglugerðin tók gildi 1. maí 2005. Kærandi fer fram á að Tryggingastofnun ríkisins taki þátt í kostnaði hennar vegna sjúkraþjálfunar samkvæmt reglugerð nr. 841/2002 þrátt fyrir að ný reglugerð um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í þjálfun hafi tekið gildi.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er vísað til eldri reglugerðar nr. 841/2002 en samkvæmt henni hafi þeir sem þurftu á sjúkraþjálfun að halda greitt 25% kostnaðar við fyrstu 15 skipti í sjúkraþjálfun en ef skiptin hafi orðið fleiri hafi Tryggingastofnun greitt allan kostnað vegna þeirra. Með nýrri reglugerð nr. 354/2005 sem tekið hafi gildi 1. maí 2005 hafi þessum skilyrðum verið breytt. Eftir breytingu greiði Tryggingastofnun 80% vegna allrar sjúkraþjálfunar hjá þeim sem ekki fái greidda tekjutryggingu frá Tryggingastofnun eins og er tilfellið hjá kæranda. Ekki sé um frekari greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í ræða í slíkum tilvikum.

Kærandi hefur ekki sótt um þá greiðsluþátttöku sem rakin er í kæru, til Tryggingastofnunar ríkisins. Hér er því ekki um að ræða að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar heldur er kærandi að gera athugasemdir við breytingar á greiðsluþátttöku stofnunarinnar í sjúkraþjálfunarkostnaði vegna nýrrar reglugerðar. Hún óskar eftir því við úrskurðarnefnd að kostnaður hennar vegna sjúkraþjálfunar eftir 26. ágúst 2005, þegar þjálfunarkort hennar rann út, verði sá sami og var þegar reglugerð nr. 841/2002 var í gildi.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar úrskurðar úrskurðarnefnd almannatrygginga í ágreiningsmálum sem varða grundvöll, skilyrði eða fjárhæð bóta. Um er að ræða æðra stjórnvald sem endurskoðar ákvörðun lægra stjórnvalds, þ.e. Tryggingastofnunar, felli umsækjandi um bætur sig ekki við niðurstöðu stofnunarinnar í hans máli. Þær ákvarðanir sem kæranlegar eru til úrskurðarnefndar almannatrygginga eru svokallaðar stjórnvaldsákvarðanir. Stjórnvaldsákvörðun er ákvörðun sem tekin er um rétt eða skyldu manns, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í málinu liggur fyrir að kærandi hefur ekki sótt um þá kostnaðarþátttöku til Tryggingastofnunar sem orðuð er í kæru og hefur því ekki verið tekin stjórnvaldsákvörðun hjá Tryggingastofnun um framangreint sem er skilyrði þess að mál verði kært til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Af þeirri ástæðu er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Ú R S K UR Ð A R O R Ð:

Kæru A, vegna greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í sjúkraþjálfunarkostnaði er vísað frá.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður