A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 23. maí 2005 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga örorkumat Trygginga­stofnunar ríkisins þar sem kæranda var metinn örorkustyrkur.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn dags. 21. mars 2005. Í læknisvottorði vegna umsóknar dags. 3. febrúar 2005 segir:

„ A kveðst yfirleitt hafa verið hraust um ævina framan af þar til fyrir 7-8 árum að hún fór að finna fyrir vaxandi verkjum í hálsi og öllum hryggnum, hefur m.a. verið hjá B gigtarlækni og C vegna þess. Lenti í slysi 19 ára gömul og hlaut þá áverka á vinstri öxl, vinstri mjöðm og rófubeinsbrot. Hefur gengið með 3 börn og fætt, hefur henni versnað eftir hverja fæðingu.

......

A segir að líðan sín núna sé þannig að hún sé með stöðuga verki í öllum hryggnum frá hálsi og niður í rófubein. Fékk verki í vinstri öxl og vinstri mjöðm. Þetta háir henni í öllu daglegu lífi. Á hún í erfiðleikum með flest heimilisstörf, þolir illa að halda á og bera hluti. Hún segir að þetta hafi aukist hægt og rólega sl. ár og vegna þessa leitaði hún til undirritaðs í ágúst 2004. Í kjölfar þeirrar heimsóknar var hún send í segulómun af lendhrygg sem sýnir rýrnunarbreytingar og slit í facettuliðum, aðallega í tveimur neðstu lendar­bilum. Vegna þessara einkenna hefur A alltaf annað veifið verið í sjúkraþjálfun og sjúkranuddi.”

Svör kæranda dags. 21. mars 2005 við spurningalista vegna færniskerðingar og skýrsla skoðunarlæknis dags. 14. apríl 2005 lágu fyrir við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun. Samkvæmt örorkumati lífeyristrygginga dags. 27. apríl 2005 var kæranda metinn örorkustyrkur.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Ég sjálf treysti mér varla að halda á ársgamalli dóttur minni vegna verkja í baki og vinstri öxl, þá get ég ekki skúrað né sópað mín eigin gólf og á mjög erfitt með að sinna almennum heimilisstörfum, hvað þá að þurfa að vinna úti með heimilinu. Ég þarf að taka verkjalyf og stundum svefnlyf til að geta sofið á nóttunni og oft sef ég bara 4-5 tíma og þá mjög grunnum svefni. Þið mynduð kannski vilja hafa mig í vinnu? ! !

Ég er í sjúkraþjálfun 2*í viku og er sjálf að reyna að þjálfa mig þess á milli með því að fara í stuttar gönguferðir með barnið mitt og vonast að þær verði alltaf lengri og lengri.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 27. maí 2005. Barst greinargerð dags. 8. júní 2005. Þar segir:

„ Við örorkumat lífeyristrygginga þann 27.04.05 lágu fyrir læknisvottorð D dags. 03.02.05, svör A við spurningarlista dags. 21.03.05 og skoðunarskýsla E læknis dags. 14.04.05. Einnig voru eldri gögn í Tryggingastofnun.

Fram kom að A hefði stöðuga bakverki. Einnig nefndi hún sjálf þunglyndis­tilhneigingu.

Við skoðun með tilliti til staðals kom fram að A gæti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, gæti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og gæti ekki staðið nema í 30 mín án þess að ganga um. Þá yllu geðsveiflur henni óþægindum einhvern hluta dagsins og hún ergði sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. A uppfyllti ekki skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni hennar til almennra starfa taldist áfram skert að hluta. Fyrra örorkumat stóð því óbreytt, en henni hefur verið metinn örorkustyrkur.”

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 13. júní 2005 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Úrskurðarnefndin ákvað á fundi sínum 29. júní s.l. að fresta afgreiðslu málsins og óska frekari upplýsinga Tryggingastofnunar.

Með bréfi úrskurðarnefndar dags. 6. júlí 2005 var óskað upplýsinga skoðunarlæknis um það hvort hann hafi haft sjálfsmat kæranda undir höndum er hann mat kæranda samkvæmt staðli. Ef svo var óskuðust skýringar læknisins á mismun í sjálfsmati kæranda og mati hans. Svarbréf skoðunarlæknis er dags. 27. júlí 2005. Þar segir:

„ Undirrituðum hefur borist erindi úrskurðarnefndar vegna örorkumats ofangreindrar. Um er að ræða misræmi annars vegar í sjálfsmati hennar og hins vegar mati skoðunarlæknis. Mat skoðunarlæknis byggist á fyrirliggjandi gögnum, viðtali við umsækjanda á matsfundi og læknisskoðun. Nánast útilokað er að rökstyðja hvert atriði fyrir sig eða í hverju misræmið er fólgið. Mat skoðunarlæknis er þannig oft á tíðum ekki í fullu samræmi við sjálfsmat heldur er sjálfstætt mat á færni viðkomandi. Sé niðurstaða skoðunarlæknis ekki álitin viðunandi telur undirritaður að meta verði umsækjandi að nýju og þá af öðrum aðila.”

Viðbótargögn voru kynnt kæranda.

Með bréfi dags. 29. ágúst 2005 óskaði úrskurðarnefndin frekari upplýsinga Trygginga­­stofnunar þ.e. hvenær örorka kæranda var fyrst metin og hvort hún hafi þá verið metin samkvæmt örorkustaðli. Ef hún hafi fyrst verið metin til örorku samkvæmt ákvæðum eldri laga var spurt hvort hún hafi síðar sótt sérstaklega um að vera metin samkvæmt staðli, sbr. 11. gr. ákvæða til bráðabirgða í lögum nr. 117/1993.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar dags. 8. september 2005 segir að fyrsta örorkumat kæranda sé dags. 21. júní 1999 og hafi ekki verið samkvæmt örorkustaðli. Kærandi hafi ekki óskað sérstaklega eftir því að vera metin samkvæmt staðli.

Viðbótargögn voru kynnt kæranda.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar dags. 27. apríl 2005. Kærandi sótti um örorkulífeyri en henni var ákvarðaður örorkustyrkur. Við þá ákvörðun er kærandi ósátt.

Í rökstuðningi með kæru segist kærandi eiga erfitt með að sinna ársgamalli dóttur sinni vegna verkja í baki og öxl, eiga erfitt með að sinna húsverkum og ekki treysta sér til að vinna utan heimilis.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig, en færni hennar til almennra starfa hafi talist áfram skert að hluta. Fyrra örorkumat hafi því staðið óbreytt og kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur.

Samkvæmt núgildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. metur trygginga­yfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Fyrri hluti staðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem trygginga­yfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Eins og ákvæði 12. gr. hljóðaði fram til 1. september 1999 áttu þeir rétt til örorkulífeyris (vegna 75% örorku), sem voru öryrkjar til langframa á svo háu stigi að þeir voru ekki færir um að vinna sér inn ¼ hluta þess sem andlega og líkamlega heilir menn voru vanir að vinna sér inn í því sama héraði við störf sem hæfðu líkamskröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt var að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og undanfarandi starfa. Örorka var þá ekki metin samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 11. gr. ákvæða til bráðabirgða í almannatryggingalögum nr. 117/1993 skulu þeir sem metnir höfðu verið til örorku fyrir gildistöku lagabreytingar um mat á örorku metnir áfram til örorku samkvæmt ákvæðum eldri laga, nema þeir sæki sérstaklega eftir því að vera metnir samkvæmt nýju ákvæðunum.

Kærandi í máli þessu var fyrst metin til örorku 21. júní 1999, þ.e. í gildistíð eldra ákvæðis. Ekkert kemur fram í umsókn dags. 21. mars 2005 að hún óski sérstaklega eftir að vera metin eftir nýrra ákvæðinu. Örorkumat kæranda dags. 27. apríl 2005, sem hér er til umfjöllunar, var hins vegar unnið samkvæmt nýrri reglunum.

Sérstakri fyrirspurn var beint til Tryggingastofnunar um það hvort kærandi hefði sótt sérstaklega um að vera metin samkvæmt staðli. Í svarbréfi Tryggingastofnunar dags. 8. september 2005 segir að kærandi hafi ekki orðað umsókn á þá leið.

Örorkumat Tryggingastofnunar sem hér er til umfjöllunar var gert á röngum grundvelli. Meta hefði átt kæranda í apríl s.l. samkvæmt eldra ákvæði um örorkumat þar sem hún hefur ekki sótt um að vera metin samkvæmt nýja ákvæðinu. Því er málinu vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar á réttum grundvelli.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Máli A vegna örorkumats er vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður