Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 139/2021

Miðvikudaginn 1. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. mars 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. desember 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 26. febrúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. mars 2021. Með bréfi, dags. 16. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. mars 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. mars 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi verið að glíma við alvarlegt lystarstol síðustu átta ár og að það hafi haft mikil áhrif á líf hennar. Á síðustu árum hafi hún tvisvar sinnum sótt fjögurra til sex mánaða sérhæfða átröskunarmeðferð á Landspítalanum og hafi einnig þurft að leggjast átta sinnum inn á geðdeild Sjúkrahússins á B á árunum 2015-2020. Þar að auki hafi kærandi oft verið í svokölluðum „dagstatus“ þar sem hún fái þjónustu og stuðning á daginn á sjúkrahúsinu en sofi heima á nóttunni. Kærandi hafi fengið mikla hjálp en nái aldrei nógu góðu jafnvægi áður en hún komi sér í daglegt líf. Mynstrið hafi verið þannig að hún hafi sótt meðferð og fengið aðstoð til að koma heilsunni í aðeins betra stand og þá fari hún of bratt af stað í nám eða vinnu samhliða því að vinna í batanum. Kærandi geti ekki talið skiptin þar sem hún hafi þurft að skrá sig úr námi, fara í veikindaleyfi eða hætta í vinnu vegna þess að hún hafi verið orðin of veik, bæði líkamlega og andlega. Þá sé hún aftur komin á byrjunarreit og vítahringurinn haldi áfram. Kærandi hafi til að mynda tekið stúdentsprófið á fimm árum þar sem hún hafi þurft að taka pásu á meðan hún  hafi verið í meðferð eða legið inni á sjúkrahúsi. Sumarið eftir lokaönn hennar í framhaldsskóla, sem hafi verið mjög stressandi, hafi hún þurft að leggjast inn á geðdeild. Kærandi hafi verið í nokkrum störfum, yfirleitt sumarstörfum með skertu starfshlutfalli en hún hafi fjórum sinnum þurft að hætta á miðju sumri vegna heilsunnar. Kærandi hafi einnig byrjað í háskólanámi og þar sem hún hafi valið hjúkrunarfræði með klásus hafi hún þurft að taka 100% nám. Hún hafi klárað haustönnina og komist í gegnum klásusinn en hafi verið við dauðans dyr um jólin og við hafi tekið átta mánaða innlögn, þar af fjórir mánuðir í nauðungarvistun. Kærandi segi að það sé alveg ljóst að núna þurfi hún að nota alla sína orku í batann og meðferðina. Hún geti ekki verið í vinnu eða námi og komið heilsunni í lag á sama tíma. Hún þurfi að komast í heilbrigða þyngd svo að líkaminn geti loksins farið að starfa eðlilega, en hún hafi verið í undirþyngd öll þessi ár. Kærandi þurfi líka að vinna áfram með fagaðilum til að bæta samband sitt við mat, hreyfingu og líkama svo að hún grípi ekki til óheilbrigðra leiða þegar erfiðar tilfinningar komi upp. Kærandi geri sér grein fyrir því að allir séu alltaf að vinna í eigin heilsu, það sé eilífðarverkefni. Að sögn kæranda sé heilsa hennar það slæm að hún geti ekki sinnt venjulegu, daglegu lífi. Hún þoli lítið sem ekkert álag eða streitu án þess að byrja að svelta sig og stunda ofhreyfingu til að þola kvíðann.

Eftir síðustu innlögn kæranda í ágúst 2020 hafi hún sótt um hlutastarf í bakaríi. Hún hafi byrjað í rúmlega 50% starfi en fundið fljótt að það væri of mikið og minnkað við sig vaktirnar. Um áramótin hafi hún minnkað enn meira við sig og sé komin í 20% starf. Vinnan sé ákveðinn hluti af meðferðinni en markmiðið með henni sé að virkja hana félagslega. Sjúkdómur kæranda sé mjög einangrandi og ef hún sé mikið ein sé meira freistandi að leita í skaðlega hegðun með svelti og ofhreyfingu. Vinnan hjálpi henni því að vera í samskiptum við fólk á hennar aldri og viðskiptavini og gefi henni einnig verkefni og ákveðinn tilgang. Hins vegar sé þetta litla hlutastarf, þrír morgnar í viku, meira en nóg. Meðferðarvinnan sé mjög krefjandi og þó að vinnan hjálpi henni að koma í veg fyrir hreyfingu, hafi hún átt það til að sleppa máltíðum á lengri vöktum fyrir áramót. Þessar stuttu vaktir hafi því verið meira en nóg. Kærandi treysti sér engan veginn til að auka við sig starfshlutfallið á meðan hún vinni að bættu heilbrigði.

Af þessum sökum hafi meðferðaraðilar kæranda, sem þekki hana ansi vel nú orðið, ráðlagt henni að setja athyglina alfarið á heilsuna og að komast í heilbrigðara ástand. Einnig hafi meðferðaraðilar ráðlagt kæranda að eyða orkunni ekki í nám eða vinnu til að framfleyta sér. Það bíði þangað til kærandi sé orðin hraustari og sterkari og þangað stefni hún. Nú sé kærandi búin að klára rétt sinn á endurhæfingarlífeyri og því hafi verið ákveðið að sækja um tímabundna örorku af því að hún sé ekki fær um að ná bæði heilsu með því að sinna meðferð og vinna til að tryggja framfærslu. Meðferðin sem kærandi hafi byrjað í um áramótin sé mjög krefjandi og satt að segja meira en full vinna. Hún feli í sér aðra nálgun en áður og séu meðferðaraðilar kæranda mjög jákvæðir varðandi batahorfur hennar. 

Kærandi hafi farið í gegnum umsóknarferli fyrir örorku og hafi úrskurðurinn verið að hún sé 50% öryrki með skerta starfsgetu. Þá fái hún örorkustyrk en hann sé engan veginn nægur til að framfleyta neinum. Fyrsta hugsun kæranda hafi þá verið að fara að vinna meira. Ef hún væri úrskurðuð með einungis skerta starfsgetu ætti hún að geta unnið og verið í krefjandi þyngingarmeðferð á sama tíma. En bæði fólkið í kringum kæranda og hennar meðferðaraðilar telji það alls ekki vera skynsamlega hugmynd. Eins og reynslan hafi sýnt sé hún ekki fær um að sinna starfi og ná árangri í meðferð. Þess vegna óski kærandi eftir því að mál hennar verði endurskoðað.

Helsta ósk kæranda sé að fá tækifæri til að sinna meðferðinni 100% næstu mánuðina svo að hún nái heilbrigði og verði þá fær um að verða virkur samfélagsþegn. Kærandi sé einungis að óska eftir tímabundinni aðstoð á meðan hún glími við heilsuleysi. Það sé miklu betra að hún dragi sig í hlé frá hefðbundnum verkefnum samfélagsins í einhvern tíma á meðan hún nái alveg fullum bata til þess að hún geti svo í framhaldinu stundað nám og sinnt vinnu. Hana langi alls ekki til að eyða næstu árum og áratugum í þeim vítahring sem hún hafi verið föst í, að hún sé ekki alveg hraust en fari samt í nám eða vinnu sem endist einungis þangað til hún sé orðin mjög veik og þurfi þá á innlögn að halda. Engum finnist það spennandi, hvorki kæranda né öðrum.

Fjárhagslegt öryggi muni draga úr kvíða og auðvelda kæranda að eyða pening í mat, lyf og fleira sem sé hjálplegt fyrir meðferðina hennar. Kærandi viti að hún sé ung og óski eftir að komast á tímabundna örorku en hana langi miklu frekar að fá þessa aðstoð í einhvern tíma á meðan hún nái fullri heilsu í staðinn fyrir að vera alltaf veik. Það sé erfitt að gera gagn í samfélaginu sem veikur einstaklingur. Kæranda finnist það ekki spennandi framtíð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. febrúar 2021, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn samkvæmt örorkumati með gildistíma frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2025.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat Tryggingastofnunnar þann 26. febrúar 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 27. desember 2020, spurningalisti, dags. 27. desember 2020, læknisvottorð, dags. 12. janúar 2021, sérhæft mat, dags. 7. janúar 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 26. febrúar 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. [26. febrúar 2021], hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Í því efni hafi verið vísað til niðurstöðu skoðunarlæknis vegna læknisskoðunar, sem hafi farið fram 15. febrúar 2021, og annarra læknisfræðilegra gagna.

Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn með gildistíma frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2025.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi áður sótt um örorkulífeyri. Umsókn hennar, dags. 16. október 2019, hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. október 2019, með þeim rökum að ekki hafi verið tímabært að meta örorku hennar þar sem endurhæfing hefði ekki verið að fullu reynd. Hún hafi á þeim tíma verið búin með 24 mánuði í endurhæfingu og hafi því átt möguleika á 12 mánuðum til viðbótar samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. júní 2020, hafi verið samþykkt að meta endurhæfingartímabil í 6 mánuði fyrir tímabilið 1. júlí 2020 til 31. desember 2020. Með þeirri ákvörðun hafi því verið búið að meta endurhæfingartímabil frá upphafi í samtals 36 mánuði og hámarki verið náð samkvæmt. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Hafi kærandi verið upplýst um að ekki kæmi til frekari framlengingar endurhæfingartímabils eftir það tímabil.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis vegna skoðunar sem hafi farið fram 15. febrúar 2021 sé um að ræða unga konu sem sé búsett ein í leiguíbúð á B. Móðir hennar búi á B, faðir búi á C og hún eigi eina alsystur og eina hálfsystur sem búi ekki á B. Fram komi að kærandi hafi lokið stúdentsprófi en hafi ekki lokið frekara framhaldsnámi. Kæranda langi að fara í háskólanám en hafi ekki hafið það enn.

Atvinnusaga kæranda sé stopul, hún hafi unnið sumarvinnu og einhverja vinnu með skóla. Hún hafi verið að vinna nokkra klukkutíma á dag í bakaríi undanfarið. Kærandi vakni snemma og sofi þokkalega. Hún sé talsvert heima við á daginn en vinni þó hluta úr degi þrjá daga í viku. Kærandi skrifi blogg og sé að læra tungumál sjálf. Hún heimsæki reglulega móður sína og fari allra sinna ferða gangandi. Kærandi eigi að minnsta kosti eina góða vinkonu. Hún fari reglulega í geðræktarmiðstöð þar sem hún hitti aðra með geðrænan vanda og finnist gott að ræða málin.

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segi að hún hafi lengi glímt við átröskunarvanda og kvíðaröskun. Hún hafi verið í sambandi við geðdeildina á B og legið þar inni og sé stöðugt í eftirliti á göngudeild og enn í sálfræðiviðtölum. Endurhæfingarferli hafi gengið hægt. Kærandi hafi lýst miklum kvíða í tengslum við umhverfismál, fjármál, félagslíf og framtíðina. Kæranda gangi illa að hemja átröskunareinkenni. Hún kveðist ekki vera með neinn verkjavanda í líkama en upplifi þreytu og orkuleysi. Hún taki Fluoxetin og lyf vegna vanstarfsemi skjaldkirtils. Að loknum fundi með skoðunarlækni hafi kærandi sent honum tölvupóst þar sem segi meðal annars: „Hins vegar er staðan þannig að ég er ekki fær um að vera í fullu námi eða vinnu þar sem þá blómstra veikindin. Og ég hef nefnilega gert þetta margoft, farið í vinnu eða nám og eftir nokkrar vikur þarf ég að leggjast inn á geðdeild til að koma mér aftur á lappirnar. Þannig vissulega er heilsan að hamla mér, kannski ekki til styttri tíma en til lengri tíma. Ég þarf að þyngjast og komast í kjörþyngd. Bæta samband mitt við mat og hreyfingu. Og þegar ég er komin í líkamlegt og andlegt heilbrigt ástand mun ég vonandi höndla streituna og álagið sem fylgir verkefnum daglegs lífs án þess að grípa í svelti eða ofhreyfingu.“

Í vottorði, útgefnu af geðdeild Sjúkrahússins á B þann 7. janúar 2021, segi að meðferðarárangur sé takmarkaður, þrátt fyrir nær samfellda meðferð á dag- og göngudeild geðsviðs Sjúkrahússins á B frá árinu 2015. Frá þeim tíma eigi kærandi einnig að baki endurteknar lengri innlagnir á legudeild geðdeildar Sjúkrahússins á B. Í meðferðarvinnu með kæranda vinni þverfaglegt teymi. Samvinna hafi verið við átröskunarteymi LSH þar sem hún hafi tvisvar sinnum farið í gegnum meðferðarprógramm. Áhersla í meðferð hafi byggst á þéttum sálfræðiviðtölum, þar sem unnið sé eftir viðurkenndri meðferðarnálgun í hugrænni atferlismeðferð. Kærandi hafi auk þess hitt næringarfræðing reglulega, iðjuþjálfa, hjúkrunarfræðing og lækni eftir þörfum. Hún hafi lokið 36 mánaða tímabili á endurhæfingarlífeyri 31. desember 2020. Hún sé óvinnufær og muni þurfa áframhaldandi þverfaglega meðferðarvinnu. Til að gera henni kleift að stunda lífsnauðsynlega meðferð styðji meðferðarteymi hennar á Sjúkrahúsinu á B umsókn hennar um örorku.

Í vottorði læknis, dags. 7. janúar 2021, segi að kærandi hafi verið til meðferðar á geðsviði Sjúkrahússins á B með hléum frá því í lok árs 2013 vegna alvarlegs lystarstols. Einnig sé um kvíða og depurð að ræða. Við skoðun virki hún ekki alvarlega þunglynd, hugsanir snúist um átröskun, annars vegar þörf þess að nærast og viðhalda þyngd/þyngjast og hins vegar ótta gagnvart því að þyngjast og vera ekki lengur ofurgrönn með flatan maga. Kærandi hafi ekki geðrofseinkenni og sé ekki metin í sjálfsvígshættu.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið níu stig í mati á andlegri færni. Engin stig hafi verið veitt í mati á líkamlegri færni. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði efsta stigs örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorku.

Því næst er lýst þeim þáttum sem kærandi fékk stig fyrir í mati á andlegri færni, það er að geðræn vandamál kæranda valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna og að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins.

Tryggingastofnun veki athygli á því að kærandi hafi fengið tvö stig fyrir þann matslið að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður störf þó að skoðunarlæknir hafi skráð þá athugasemd að líkamleg einkenni, en ekki andleg, hafi ráðið því að kærandi lagði niður störf. Tryggingastofnun taki það fram að upplýsingar um launatekjur fyrir árið 2020 og 2021 (janúar og febrúar) komi fram á staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra. Kærandi sé því enn á vinnumarkaði en í lágu starfshlutfalli samhliða þátttöku í meðferðarúrræðum vegna geðheilbrigðisvanda síns. Það megi því færa rök fyrir því að hún hefði með réttu átt að fá sjö stig í þessum þætti matsins en ekki níu.

Í niðurlagi skýrslu skoðunarlæknis sé geðheilsu kæranda lýst með orðunum kvíðaröskun og átröskunarvandi. Í viðtali hafi hún gefið þokkalega sögu, augnsamband lélegt, undirliggjandi kvíðaeinkenni og spenna. Grunnstemning virtist vægt lækkuð. Raunveruleikatengsl hafi verið eðlileg og hugarhraði hafi verið eðlilegur. Eðlilegur hugarhraði. Þá hafi kærandi verið snyrtileg til fara.

Samkvæmt líkamsskoðun sé kærandi mjög grannholda og veikluleg. Hins vegar séu ekki eymsli við hreyfingar eða þreifingar í stoðkerfi. Að mati skoðunarlæknis sé eðlilegt að endurmeta færni hennar innan eins til tveggja ára.

Skoðunarlæknir taki það fram í niðurstöðu sinni að endurhæfing sé ekki fullreynd. 

Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. júní 2020, hafi kærandi tæmt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris þann 31. desember 2020. Ekki sé því heimild fyrir áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris þó að markmiðum endurhæfingar hafi ekki verið fullnægt innan þeirra 36 mánaða sem vísað sé til í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Af vottorði Sjúkrahússins á B, dags. 7. janúar 2021, verði hins vegar ráðið að áframhaldandi meðferð sé fyrirhuguð þó að árangur fram til þessa hafi ekki verið sá sem að hafi verið stefnt.

Tryggingastofnun bendi á að örorkumat stofnunarinnar í þessu máli byggi á sérstakri læknisskoðun, sem hafi farið fram 15. febrúar 2021, og öðrum læknisfræðilegum gögnum. Niðurstaða þessa mats sé skýr um það að skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt í tilviki kæranda.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákveða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. febrúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. janúar 2021 til 31. desember 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 7. janúar 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LYSTARSTOL

SKJALDVAKABRESTUR, ÓTILGREINDUR

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

ENDURTEKIN GEÐLÆGÐARRÖSKUN, YFIRSTANDANDI LOTA ALVARLEG ÁN GEÐROFSEINKENNA“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Undirritaður kom fyrst að meðferð A fyrir rétt rúmu ári síðan. A hefur til langs tíma glímt við alvarlega átröskun. Hún leitaði sér upphaflega aðstoðar 2012 hjá barna- og unglingageðlækni E. Verið til meðferðar við geðsvið B með hléum frá því í lok árs 2013. Í millitíðinni var hún til meðferðar á tímabili hjá átröskunarteymi við geðsvið G. Hún lauk stúdentsprófi frá F vorið 2016. Hóf nám í Háskólanum á B 2017. Hennar atvinnusaga er mjög takmörkuð vegna hennar veikinda. [...]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„xx ára gömul kona sem hefur glímt við alvarlegt lystarstol til margra ára. Einnig blandaður kvíði og depurð. Það hefur verið þétt meðferðarprógramm við geðsvið B undanfarin ár. Bæði á hún síðustu ár endurteknar lengri innlagnir við legudeild geðsvið B bæði sem sólarhringssjúklingur en einnig í dagstatus. Hún var innlögð til að mynda meira og minna samfellt frá því um áramót 2017-2018 til og með síðla ágúst 2018. Einnig meira og minna samfellt í tengslum við legudeild geðsvið B frá því í júní 2019 til og með ágúst 2020. Þar að auki er teymi í kringum hana við dag- og göngudeild geðsvið B. Þetta teymi er í samvinnu við (átröskunarteymi) G þar sem hún hefur einnig farið 2x í gegnum meðferðarprógramm. Hennar meðferðar-motivation hefur sveiflast í takt við virkni hennar sjúkdóms. Síðustu ár verið í þéttum tengslum meira og minna við legudeild geðdeildar þar sem unnið er annars vegar með matarstuðning til að hjálpa henni að halda þyngd og hins vegar hugræn vinna til að takast á við átröskunareinkenni og fylgiraskanir. Vegur núna 41 kg, er 163 cm á hæð, BMI 15,6. Hún mun áfram þurfa samfellda teymisnálgun til að vinna með næringu, halda lágmarksþyngd og á sama tíma vinna með átröskunareinkenni hugrænt. Hún hefur lokið tvisvar 18 mánaða tímabilum á endurhæfingarlífeyri 31.12. sl. Samdóma álit meðferðaraðila að hún sé að fullu óvinnufær og hún þurfi alla þá krafta sem hún hefur til að takast á við sinn sjúkdóm og áframhaldandi meðferð. Vegna þessa styðja meðferðaraðilar fullkomlega hennar umsókn um örorku.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Mjög grönn, föl, kinnfiskasogin, 41 kg, 163 cm á hæð, BMI 15,6. Virkar ekki alvarlega þunglynd, hugsanir snúast um átröskun, annars vegar þörf þess að nærast og viðhalda þyngd / þyngjast, hins vegar ótti gagnvart því að þyngjast og vera ekki lengur ofurgrönn með flatan maga. Ekki geðrofaeinkenni, ekki metin í sjálfsvígshættu.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 29. desember 2019.

Í nánari skýringu læknis í áliti sínu á vinnufærni segir:

„Langvinn, illvíg átröskun sem staðið hefur í fleiri ár. Þurft og þegið verulega þjónustu bæði frá geðsviði B um fleiri ára skeið, einnig farið til meðferðar við átröskunarteymi G sem er með í ráðum um þá meðferð sem hún fær núna. Hefur lokið tvisvar 18 mánaða tímabilum á endurhæfingarlífeyri. Er áfram illa leikin af sínum sjúkdómi og mun þurfa áfram meðferð til að ná betri tökum á átröskun og bæta við þyngd. Þarf alla þá krafta sem hún hefur til slíkrar meðferðarvinnu og er því óvinnufær.“

Þá liggur fyrir greinargerð H sálfræðings, dags. 10. mars 2021, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Þar er meðal annars tekið fram :

„Veikindi A eru langvinn og alvarleg, hún hefur hvorki getað sinnt námi né vinnu nema að takmörkuðu leyti, þar sem sjúkdómseinkenni hafa versnað mikið við það og leitt að lokum til langra ítrekaðra innlagna á sjúkrahús vegna undirþyngdar. [...]

Sökum veikinda hefur A einangrast félagslega undanfarin ár og var af þeim ástæðum ekki staðið í vegi fyrir að hún reyndi við hlutavinnu. Hún hefur sinnt um 20% vinnu sl. mánuði. Félagslega hefur það verið henni til bóta en á móti kemur að hún á erfiðara með að sinna meðferð (má því segja að hún sé óvinnufær). Samhliða sem hún byrjaði í vinnu dró úr meðferðarþunga þar sem A réð ekki við hvoru tveggja. Þess í stað var lögð áhersla á viðhaldsmeðferð. Í dag er hún að byrja í þyngingarmeðferð og við það hafa sjúkdómseinkenni aukist m.a. með auknum kvíða, ofhreyfingu og vandræðum með að borða eftir plani. Hún er þegar farin að draga sig til hlés vegna aukins tilfinningarvanda og depurðareinkenna.

Frá sjónarhorni undirritaðrar sem hefur verið hennar einn helsti meðferðaraðili sl. ár er ljóst að hún ræður ekki við meiri vinnu. Þá verður að teljast hæpið að hún nái að halda sér í því vinnuhlutfalli sem hún er í til lengri tíma. Hún hefur lágan álagsþröskuld og bakslög verða um leið og álag eykst á henni og tekur hún þá að krefja sig um meira en hún ræður við m.t.t. vinnu og/eða skóla. Er það mat undirritaðrar að framtíð hennar byggi á því að hún nái að sinna meðferð og gefa sér þannig tækifæri enn á ný að takast á við alvarlegan átröskunarsjúkdóm. Enn liður í því er að hún þurfi ekki að búa við óöryggi um framfærslu.

Langvarandi sjúkdómsástand er farið að koma fram í lækkaðir beinþéttni sem styður undir mikilvægi þess að hún nái að komast yfir þann þröskuld að geta nærst og farið að þyngjast. Mikilvægt er að fram komi að A býr yfir styrkleikum sem munu nýtast henni til náms, vinnu og félagslegrar virkni ef hún nær að vinna á átröskunarsjúkdómi.

Með vísan í rökstuðning A sjálfrar sem er með í fylgigögnum kemur einnig fram að þegar hún hefur farið í meðferðarhlé hefur alltaf orðið verulegt bakslag og hún lent inn á sjúkrahúsi og þurft langan tíma til að byggja sig upp að nýju.

A lauk 36 mánaða tímabili á endurhæfingarlífeyri 31. desember 2020. Hún er óvinnufær að mati undirritaðrar (sjá ofangreindan rökstuðning) og mun þurfa áframhaldandi þverfaglega meðferðarvinnu. Til að gera henni kleift að stunda lífsnauðsynlega meðferð styður meðferðarteymi B kæru varðandi niðurstöðu TR þar sem henni er synjað um örorkulífeyri.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún eigi erfitt með að takast á við daglegt líf vegna átröskunarsjúkdóms. Henni gangi illa að næra sig almennilega og stilla hreyfingunni í hóf. Hún sé í undirþyngd og sé ekki nógu vel nærð. Kærandi glími við mikinn kvíða og fullkomnunaráráttu. Hún hafi þurft að leggjast inn á sjúkrahús átta sinnum vegna átröskunarsjúkdóms. Stundum hafi innlagnirnar verið stuttar og hugsaðar sem hvíldarinnlagnir en flestar hafi verið mjög langar og snúist um að hjálpa henni við að þyngjast. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að það hafi liðið yfir hana nokkrum sinnum en það hafi þá verið vegna þess að hún hafi ekki verið búin að borða almennilega í einhvern tíma. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar þar til þess að hún sé í stöðugri baráttu við sjúkdóminn í hausnum á sér. Hún tekur fram að hann segi að hún eigi ekki að borða, að hún eigi að brenna þeim litla mat sem hún borði og það skipti öllu máli að hún sé grönn. Sjúkdómurinn vilji að hún sé horuð, beinaber, með flatan maga og bil á milli læra. Kærandi viti að það sé ekki heilbrigt og að hún þurfi að borða meira og hreyfa sig minna. En tilfinningarnar sem komi upp þegar hún geri það séu erfiðar. Kæranda kveðst líða hræðilega ef hún borði meira en hún hafi ætlað sér og enn verr ef hún hreyfi sig lítið þann daginn. Hún glími við mikinn kvíða í tengslum við umhverfismál, fjármál, félagslíf og framtíðina. Kæranda finnist lífið erfitt og flókið og einkennast af stjórnleysi. Hún leiti í að hafa stjórn á einhverju og þar hafi líkami hennar orðið fyrir valinu. Kærandi stjórni því hvernig hann sé mótaður og hversu þungur hann sé en hún viti að líkami hennar sé ekki heilbrigður. Hún sé hrædd við að halda áfram að vera eins veik og hún hafi verið síðustu sjö ár og að líkaminn gefist endanlega upp á henni. Þá sé hún einnig hrædd við að lifa lífinu innan þess þrönga ramma sem sjúkdómurinn setji hana í. Ef hún eigi að hreyfa sig í marga klukkutíma á dag og forðast mat sé ekki auðvelt að umgangast annað fólk. Það sé ekki auðvelt að njóta lífsins og þess sem það hafi upp á að bjóða. Þess vegna langi kæranda að þiggja meðferð á Sjúkrahúsinu á B og fá hjálp til að þyngjast og komast í kjörþyngd og vinna með samband sitt við mat og hreyfingu. Að lokum þurfi hún að vinna í tilfinningum sínum og líðan svo að hún noti ekki mat eða forðist mat til að takast á við tilfinningarnar. Kærandi hafi glímt við geðrænan vanda í mörg ár en hafi verið með greinda alvarlega átröskun í sjö ár.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 15. febrúar 2021. Samkvæmt skýrslunni taldi skoðunarlæknir kæranda ekki búa við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál kæranda valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Þá telji skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðist kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að mati skoðunarlæknis kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Mjög grannholda og veikluleg. Ekki eymsli við hreyfingar eða þreifingar í stoðkerfi.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun og átröskunarvandi.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur löng saga um átröskunarvanda og kvíðaröskun. Hefur verið í sambandi við geðdeildina á B og legið þar inni og er stöðugt í eftirliti á göngudeild og enn í sálfræðiviðtölum. Endurhæfingarferli hefur gengið hægt. Lýsir miklum kvíða í tengslum við umhverfismál, fjármál, félagslíf og framtíðina. Gengur illa að hemja átröskunareinkenni. Kveðst ekki vera með neinn verkjavanda í líkama en upplifir þreytu og orkuleysi. Tekur Fluoxetin og lyf vegna vanstarfsemi á skjaldkirtli. Í samskiptum við móður og vinkonur, hefur ekki haldist á kærustum, hefur ekki liðið vel í svoleiðis samböndum. Að loknum matsfundi sendi A tölvupósti þar sem m.a. kom fram "Hins vegar er staðan þannig að ég er ekki fær um að vera í fullu námi eða vinnu þar sem þá blómstra veikindin. Og ég hef nefnilega gert þetta margoft, farið í vinnu eða nám og eftir nokkrar vikur þarf ég að leggjast inn á geðdeild til að koma mér aftur á lappirnar. Þannig vissulega er heilsan að hamla mér, kannski ekki til styttri tíma en til lengri tíma. Ég þarf að þyngjast og komast í kjörþyngd. Bæta samband mitt við mat og hreyfingu. Og þegar ég er komin í líkamlegt og andlegt heilbrigt ástand mun ég vonandi höndla streituna og álagið sem fylgir verkefnum daglegs lífs án þess að grípa í svelti eða ofhreyfingu."“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr í leiguíbúð á B Vaknar snemma, sefur þokkalega. Talsvert heima við á daginn, vinnur þó 3 daga í viku hluta úr degi. Skrifar blogg og er að læra tungumál sjálf. Heimsækir reglulega móður. Fer allra sinna ferða gangandi. Á að minnsta kosti eina góða vinkonu. Fer reglulega í geðræktarmiðstöð þar sem hún hittir aðra með geðrænan vanda og finnst gott að ræða málin.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál kæranda valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að umsækjandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að það muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að skerðing á andlegri færni kæranda sé meiri en fram kemur í mati skoðunarlæknis. Að mati skoðunarlæknis er kæranda annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi gæti að þessum hlutum og sé snyrtileg til fara í viðtali. Úrskurðarnefndin fellst ekki á það, sökum þess hve alvarlegur átröskunarsjúkdómur kæranda er, að henni sé í raun annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Það er því mat úrskurðarnefndar að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Kærandi fær því eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli sem gefur samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir