Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 357/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. júní 2019 um að synja um greiðsluþátttöku í meðferðarkostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvubréfi 12. júní 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðarkostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma. Með tölvubréfi stofnunarinnar 20. júní 2019 var synjað um greiðsluþátttöku með þeim rökum að reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir, sem veittar væru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, félli ekki að umsókn kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. október 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku við eggheimtu og frystingu eggfruma.

Í kæru segir að móðurlífi kæranda sé ógnað af ástandi sem einkennist af samvöxtum, bólgum og blöðrum. Þann X síðastliðinn hafi kærandi verið skorin upp vegna ástandsins sem hafi verið ógn við frjósemi. Læknunum hafi tekist að bjarga báðum eggjastokkum og legi en fjarlægt báða eggjaleiðara. Kæranda hafi verið tilkynnt af læknum að í náinni framtíð myndi kærandi að öllum líkindum missa báða eggjastokka vegna ástandsins og því væri nauðsynlegt fyrir kæranda að undirgangast eggfrystimeðferð eins fljótt og auðið væri eftir að kviðurinn hefði jafnað sig eftir skurðaðgerðina til þess að eiga möguleika á að eignast eigið barn í framtíðinni.

Þetta langvarandi ástand samvaxta, bólgna og blaðra hafi skapast af aðgerð framkvæmdri árið X þar sem leki hafi orðið á anastomosu og úr hafi orðið lífshættuleg lífhimnubólga. Í aðgerðinni X 2019 hafi komið í ljós ónýtir eggjaleiðarar sem hafi verið fjarlægðir og því sé engin leið til náttúrulegrar þungunar í framtíðinni. Eggjaleiðarar hafi verið svo illa á sig komnir að ef þungun hefði orðið áður en þeir voru fjarlægðir hefðu verið yfirgnæfandi líkur á utanlegsfóstri og acut aðgerð hefði verið hættuleg í tilviki kæranda vegna samgróninga og fyrri sögu. Læknar hafi einnig bent á erfiðleika við að framkvæma aðgerð. Langan tíma taki að komast inn í kviðinn, losa þurfi mikla samvexti og tveir skurðlæknar framkvæmi aðgerðina sem sé löng og erfið. B kvensjúkdómalæknir hafi skilað læknabréfi sem útskýri aðgerðina X 2019 og fari í stuttu máli yfir sögu kæranda. Hún skrifi bréfið til stuðnings því að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði eggfrystimeðferðar. Eggfrystimeðferðin hafi verið framkvæmd í júní með góðum árangri.

Kærandi bendi á að móðurlífi hennar sé ógnað af framangreindu ástandi og yfirvofandi ófrjósemisvandamál hafi verið greint af sérfræðingi. Ógnin hafi komið skyndilega upp og hún hafi hvorki haft þann munað að bíða með eggfrystimeðferð né fara beint í glasafrjóvgun. Eggfrystimeðferð hafi verið eini möguleikinn í stöðunni. Í kjölfar skurðaðgerðar X 2019 hafi kærandi brugðist hratt við og farið í eggfrystimeðferð í júní. Kærandi hafi ekki þann möguleika að fara í glasafrjóvgun, líkami hennar hefði ekki getað borið barn. Kærandi hafi brugðist við yfirvofandi ófrjósemisvandamáli í samræmi við ráðleggingar lækna. Búið sé að fjarlægja líffæri úr móðurkviði og náttúruleg þungun geti aldrei orðið.

Kærandi biðji þann aðila sem fari yfir gögnin að kynna sér bréf B vel og kalla eftir frekari gögnum ef nauðsyn þyki. Með kæru fylgi ljósmynd úr aðgerð sem sýni legsamgróninga og hvar eggjaleiðarar hafi verið brenndir burt. Greidd upphæð vegna eggfrystimeðferðar hafi verið X kr.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. júní 2019, um synjun á greiðsluþátttöku vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar.

Í 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1239/2018, með síðari breytingum, sé kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvgun sem veitt sé án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum.

Í a-lið 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um 65% endurgreiðslu sjúkratrygginga „vegna eggheimtu og frystingu eggfruma þegar um er að ræða konur með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings“.

Ákvæðið hafi verið sett til þess að koma til móts við sjúklinga sem veikist af alvarlegum sjúkdómum (krabbameini) og þurfi að hefja með stuttum fyrirvara meðferð sem geti valdið ófrjósemi. Markmið ákvæðisins hafi verið að koma til móts við einstaklinga sem þurfi að fara í tæknifrjóvgunarmeðferð nánast án fyrirvara og eigi því ekki kost á að safna sér fyrir henni. Ákvæðið hafi verið túlkað af Sjúkratryggingum Íslands með tilliti til þessa.

Sérstaklega sé tiltekið í ákvæðinu að lyfja- eða geislameðferð þurfi að vera yfirvofandi eða beinmergsflutningur og styðji það þessa túlkun, þótt ekki sé tiltekið sérstaklega hvers konar lyfjameðferð sé um að ræða. Þar sem kærandi uppfylli ekki framangreind skilyrði telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. júní 2019.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku í meðferðarkostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar getur ráðherra sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Þá fjallar 38. gr. laganna um það þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi og segir í ákvæðinu:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Séu samningar um þjónustu í hjúkrunarrýmum, dvalarrýmum og dagdvöl ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er einnig í sérstökum tilfellum heimilt að greiða stofnunum kostnað vegna þjónustu tímabundið á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnun gefur út.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir eftirfarandi um 38. gr. laganna:

„Í greininni er fjallað um úrræði þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla frumvarpsins. Ákvæðið er nýmæli. Meginreglan er enn sem fyrr að í öllum tilvikum þurfi að liggja fyrir samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og veitenda þjónustu ef til þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í kostnaði við heilbrigðisþjónustu. Í einstökum afmörkuðum tilvikum þykir þó rétt að sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Gert er ráð fyrir að ávallt verði gripið til slíks úrræðis tímabundið og að ákvæðið heimili ekki að komið sé á varanlegu endurgreiðslukerfi án þess að fyrir liggi samningar milli sjúkratryggingastofnunarinnar og viðsemjenda. Einkum er gert ráð fyrir að ákvæðið verði nýtt til að brúa millibilsástand þegar samningaviðræður standa yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi samningar um heilbrigðisþjónustu á afmörkuðu sviði.
    Samkvæmt 2. mgr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Í reglugerðinni skal kveðið á um tímalengd heimildar til endurgreiðslu samkvæmt greininni og önnur skilyrði endurgreiðslu. Gert er ráð fyrir að ráðherra setji sérstaka reglugerð í hvert sinn sem heimild þessari er beitt.“

Ráðherra hefur sett reglugerð nr. 1239/2018 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvganir sem veittar eru án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Í 3. gr. reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra. Í 1. og 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur úr, sbr. 1. mg. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 1. janúar 2019 til og með 31. desember 2019.

Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvgunarmeðferð tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar taka ekki til annarra meðferða en þar eru tilgreindar.“

Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 er endurgreiðsla sjúkratrygginga sem hér segir:

„1. 5% af fyrsta skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI)

2. 30% af öðru skipti í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI)

3. 65% af eftirtöldu:

1. vegna eggheimtu og frystingu eggfruma, eða eftir atvikum fósturvísa, þegar um er að ræða konur með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings,
2. fyrir að þíða egg og frjóvga, sbr. tl. a,
3. vegna ástungu á eista og frystingu sáðfruma þegar um er að ræða karlmenn með yfirvofandi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferða eða beinmergsflutnings,
4. vegna geymslugjalds á frystum fósturvísum/eggfrumum/sáðfrumum, í þeim tilfellum sem tilgreind eru í tölul. a og c, þó að hámarki í 10 ár.
5. vegna fyrsta skiptis í glasafrjóvgun (IVF) og smásjárfrjóvgun (ICSI), þegar um er að ræða ófrjósemisvandamál vegna lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings.“

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má ráða af framangreindum lagaákvæðum og lögskýringargögnum að ráðherra hafi verulegt svigrúm til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga og meðal annars útfæra nánar í reglugerð hvaða takmarkanir eru á þátttökunni.

Eins og áður hefur komið fram óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku vegna eggheimtu og frystingar eggfruma. Samkvæmt framangreindum a-lið 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018 er greiðsluþátttaka 65% vegna eggheimtu og frystingar eggfruma, eða eftir atvikum fósturvísa, þegar um er að ræða konur með yfirvof­andi ófrjósemisvandamál vegna fyrirsjáanlegrar lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergs­flutnings. Því kemur til skoðunar hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt framangreindu ákvæði.

Í aðgerðarlýsingu B kvenjúkdómalæknis, dags. X 2019, segir meðal annars:

„Í stuttu máli hefur [kæranda] ekki tekist að verða ófrísk og í ljósi alls þessa höfum við farið ýtarlega í gegnum það að líklega þurfi að fjarlægja eggjaleiðara […] séu þeir óstarfhæfir og/eða mikil hætta á að hún fái utanlegsþungun sem ekki yrði fýsilegt að þurfa að fara í acute aðgerð vegna, einnig að útiloka endometriosu og auka líkurnar á að glasafrjóvgun takist. Sé um endometriosu að ræða augljóslega og/eða eitthvað slíkt í kringum botnlanga rætt um að mögulega taka hann einnig eða ekki auki það á sýkingarhættu.“

Í samantekt vottorðsins segir:

„[Kærandi] er X ára gömul kona með sögu um […] árið X, þegar konan var X ára. Infertilitet í kjölfarið og miklum samvöxtum lýst í scopiu fyrir þremur árum þar sem ekki var hægt að komast niður í pelvis vegna omental samvaxta. Nú laparoscopisk bilat. hydrosalpinx og krónískrar bólgu og ertingar, pseudocystur við báða eggjastokka fjarlægðar auk þess sem corpus luteum cysta er tæmd og brennd hæ. megin.

Dren í pelvis og þvagleggur til morguns, sýklalyf til morguns en hún fær Dalacin þar sem hún er með alvarlegt […] og fer á Fragmin. Stefnt að því að fjarlægja hjá henni dren og þvaglegg á morgun og má alveg búast við því að hún verði svolítið verkjuð.“

Þá kemur eftirfarandi fram í viðbót við vottorðið:

„Ljóst er að [kærandi] þarfnast glasafrjóvgunar mtt framtíðarþungunaróska, þar sem báða eggjaleiðara varð að fjarlægja, enda mjög illa farnir og í raun til trafala og/eða geta minnkað líkur á að þungunarmeðferð beri árangur. Aám ljóst og þekkt að konur með þessa ástæðu frjósemi, þeas fyrst og fremst tubal factor ófrjósemi, munu eiga von á árangursmeiri þungunarmeðferð en þær, sem hafi aðra og/eða fleiri þekktar ástæður þungunarvandans.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af vottorði B, dags. X 2019, að ófrjósemisvandamál kæranda sé ekki yfirvofandi heldur hafi hún verið að glíma við ófrjósemi í einhvern tíma í kjölfar sjúkdóms og aðgerðar árið X. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að fyrirsjáanleg sé lyfjameðferð, geislameðferð eða beinmergs­flutningur í tilviki kæranda. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd að ófrjósemisvandamál kæranda hafi ekki verið yfirvofandi vegna lyfjameðferðar, geislameðferðar eða beinmergsflutnings, sbr. a-lið 3. tölul. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1239/2018. Að mati úrskurðarnefndar eru skilyrði fyrir greiðsluþátttöku því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna eggheimtu og frystingar eggfruma staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna eggheimtu og frystingar eggfruma, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir