A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 4. júlí 2006 kærir B, f.h. A synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um Permobil Trax Corpus rafmagnshjólastól.

Kærandi óskar þess að fá að skipta á Balder rafmagnshjólastól og fá í staðinn Permobil Trax Corpus rafmagnshjólastól.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 4. maí 2006 var sótt um hjólastól fyrir kæranda. Í rökstuðningi með umsókn segir:

„A óskar eftir að fá rafmagnshjólastól Permobil Trax Corpus í skiptum fyrir Balder rafmagnshjólastól sem hann fékk úthlutaðan í febrúar 2003. Meðfylgjandi er gátlisti fyrir rafmagnshjólastól útfylltur af C og fylgdi umsókn um Balder stólinn. Gátlistinn er enn í fullu gildi. Einnig fylgir með bréf frá A þar sem hann útskýrir ósk sína um að fá skipti á stólum.

A hefur lýst því fyrir undirritaðri að Balder stóllinn nýtist honum ekki sem skildi. Hann upplifir óöryggi við að fara á stólnum yfir hindranir s.s. háar gangstéttarbrúnir, möl eða annað ójafnt undirlag. Óöryggið felst í lögun tækisins. Rafmagnshjólastólar eins og Balder stóllinn eru tiltölulega stuttir og háir sem gerir það að notandinn finnur mikið fyrir öllum hreyfingum stólsins í ójöfnum og halla. Permobil Trax er hins vegar mun lengri stóll og stöðugri, hannaður til að þola meiri ójöfnur en aðrir stólar. Stólarnir hafa verið samþykktir fyrir fötluð börn á Íslandi en undirrituð hefur reynslu af þessum stólum frá Noregi fyrir fullorðna mænuskaðaða einstaklinga og af því að keyra stólinn sjálf við mismunandi aðstæður. Þar sem að Permobil Trax dregur úr áhrifum ójafna undirlagsins þarf notandinn að hafa mun minna fyrir því að halda jafnvægi í sætinu, vöðvar verða ekki óþarflega spenntir, hann slakar betur á og lýður betur.

Undirrituð mælir með því að A fái samþykktan Permobil Trax. Stóllinn mun gera honum kleift að sinna athöfnum sem hann ræður ekki við í dag s.s. að viðra hund sinn. Stóllinn mun þannig stuðla að betri lífsgæðum fyrir A.”

Umsókn var synjað 21. júní 2006 sbr. ódags. bréf Tryggingastofnunar til kæranda.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„Með þessu bréfi sendi ég kæru vegna synjun á umsókn um Permobil Trax Corpus fyrir A. A á rafmagnshjólastól sem er með framhjóladrifi, en því miður dugar það ekki til á D, þar sem A býr. Hér eru götur og gangstéttar í einkar miklu ólagi og ekki alveg í sjónmáli að það verði lagað.

Til að vel megi vera þarf A á Permobil að halda til að komast ferðar sinnar utandyra.

Með þessu bréfi fer ég fram á að þessi umsókn verði endurskoðuð og A veitt greiðsluþátttaka fyrir Permobil um leið og hann skilar rafmagnshjólastólnum sínum.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 14. júlí 2006. Barst greinargerð dags. 25. júlí 2006. Þar segir m.a.:

,,Áðurnefndri umsókn var synjað 21. júní 2006 á grundvelli reglugerðar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja með síðari breytingum. Hún kveður endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta TR og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við. Meta skal eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveður reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þarf í hverju tilfelli. Í reglugerðinni kemur fram að einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni er styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir.

Í fylgiskjali með reglugerðinni undir flokki 1221 er kveðið á um möguleika fyrir börn og unglinga yngri en 18 ára til að geta valið um öflugri rafknúinn útihjólastól, eigi þeir á annað borð rétt á rafknúnum hjólastól, og að hjálpartækjamiðstöð TR sé með viðgerðarþjónustu vegna öflugra rafknúinna útihjólstóla sem börn fá allt að 18 ára aldri. Þá kemur fram að öflugri rafknúnir útihjólastólar verða ekki endurnýjaðir hjá unglingum eftir 16 ára aldur og að almennt verði ekki gerð krafa um skilaskyldu á öflugri rafknúnum útihjólastólum við 17 ára aldur unglingsins. Enn fremur að TR sé heimilt að greiða fyrir tvo hjólastóla, innihjólastól og útihjólastól, vegna sama einstaklings. Einstaklingar með tvo rafknúna hjólastóla geta í undantekningartilvikum fengið að auki einn handdrifinn hjólastól, s.s. ef viðkomandi er mjög virkur (t.d. sækir skóla, vinnu, dagvistun) og er algjörlega háður hjólastól.

A sækir um öflugan rafknúninn hjólastól sem einungis er veittur til barna og unglinga yngri en 18 ára. Þessi regla byggir á að gera þeim kleift að komast betur um við mismunandi aðstæður með það í huga að efla þroska þeirra og sjálfsbjargarviðleitni. Frá TR er A með einn handknúninn hjólastól og einn rafknúinn hjólastól. Að auki hefur hann fengið bifreiðakaupastyrk að upphæð kr. 1 millj. 2004 til kaupa á bifreið vegna fötlunar sinnar ásamt styrk til kaupa á hjálpartækjum og aðlögun bifreiðar að hans þörfum (breyting á bremsu og bensíngjöf, sjálfskipting og aðlögun til að nýta aukastjórnbúnað s.s. stefnuljós, þurrkur o.fl.).

Talið er að þörfum A til að vera sjálfbjarga og að tryggja öryggi hans, sbr. 1. mgr. 3. gr. rg. nr. 460/2003, sé vel mætt með fyrrgreindum hjólastólum, bifreiðastyrk og aðlögun á bifreið til að gera honum kleift að komast leiðar sinnar.”

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda með bréfi dags. 31. júlí 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar á umsókn um Permobil Trax Corpus rafmagnshjólastól í stað Balder rafmagnshjólastóls.

Í rökstuðningi með kæru segir að Balder rafmagnshjólastóll sá sem kærandi hefur, dugi ekki í heimabæ hans, D, þar sem götur og gangstéttar séu í miklu ólagi og ekki vitað hvenær úr verði bætt. Til að vel megi vera þurfi kærandi á Permobil að halda til að komast ferða sinna utandyra. Hann muni skila rafmagnshjólastól þeim sem hann hefur um leið og honum verði veitt greiðsluþátttaka í nýjum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til gildandi laga og reglugerðar um hjálpartæki. Hjálpartæki séu veitt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Varðandi beiðni kæranda um öflugri rafknúinn útihjólastól þá sé slíkur stóll einungis veittur til barna yngri en 18 ára. Hugsunin að baki sé að efla þroska barnanna og sjálfsbjargarviðleitni með því að gera þeim kleift að komast betur um við mismunandi aðstæður. Kærandi hafi auk rafknúins útihjólastóls fengið bifreiðakaupastyrk að fjárhæð kr. ein milljón árið 2004 auk styrks til kaupa á hjálpartækjum og aðlögun bifreiðar. Stofnunin telji því að þörfum kæranda til að vera sjálfbjarga og tryggja öryggi hans sé vel mætt og geri honum kleift að komast leiðar sinnar og sinna daglegum þörfum.

Samkvæmt 33. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er það hlutverk Tryggingastofnunar ríkisins að veita styrk til að afla hjálpartækja sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð. Það verður að meta sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig með tilliti til aðstæðna og fötlunar hvort skilyrði um nauðsyn sé uppfyllt.

Samkvæmt 3. mgr. 33. gr. skal ráðherra setja reglugerð um greiðslur samkvæmt 33. gr. Gildandi reglugerð er nr. 460/2003. Liður 1221 í fylgiskjali með reglugerðinni fjallar um hjólastóla.

Við mat á því hvort hjálpartæki það sem sótt er um til Tryggingastofnunar sé nauðsynlegt umsækjanda þarf í hverju tilviki að taka mið af aðstæðum og fötlun viðkomandi. Kærandi er mikið fatlaður og kemst ekki um utandyra nema í bifreið eða rafmagnshjólastól. Til ferða sinna utandyra hefur kærandi þegar sérútbúna bifreið og rafmagnshjólastól, Balder, sem hann fékk í febrúar 2003. Samkvæmt gátlista frá 2003 vegna umsóknar um rafmagnshjólastól, en listinn er sagður enn í fullu gildi, eru góðar leiðir fyrir hjólastól frá heimili kæranda (hjólastígar) og góð aðkoma við þær verslanir sem hann fer í. Kærandi vill hinsvegar geta verið meira úti við og farið víðar, en hann segir lögun Balderstólsins geri sig óöruggan við að fara yfir ójöfnur og oft gleymist að gera fláa á gangstéttarbrúnir á D. Það takmarki getu hans til ferða utanhúss. Hann komist ekki í þá göngutúra sem hann ætlaði sér með vinum og vandamönnum. Öflugri stóll muni gera honum þær ferðir mögulegar, svo og að fara út og viðra hundinn auk þess sem kærandi muni þá komast upp á golfvöll sem sé í 10 mínútna göngufæri frá heimili hans. Öflugri stóll muni því stuðla að betri lífsgæðum.

Að mati úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni hefur kæranda þegar verið úthlutað nauðsynlegum hjálpartækjum til sjálfsbjargar utandyra. Ekki séu bornar brigður á að þau tæki tryggi öryggi kæranda. Ný og öflugri tæki koma stöðugt á markaðinn og bæta þau oft lífsgæði manna. Öflugri rafmagnshjólastóll myndi væntanlega auka lífsgæði kæranda. Við veitingu styrks til kaupa á slíkum stól þarf hins vegar að horfa til skilyrðis 33. gr. laga nr. 117/1993 um nauðsyn. Ekkert liggur fyrir um að kæranda sé hætta búin við að ferðast í rafmagnshjólastól sínum utandyra. Það að kærandi finni til óöryggis við að fara yfir ójöfnur eða hindranir í þeim rafmagnshjólastól sem hann hefur, er að mati úrskurðarnefndar ekki nægjanleg ástæða til þess að styrkur til kaupa á öflugri rafmagnshjólastól sé veittur. Nefndin lítur til þess að kærandi hefur nú þegar til umráða þau hjálpartæki sem honum eru nauðsynleg til ferlis utanhúss til allra almennra athafna daglegs lífs.

Undir liðnum ,,Rafknúnir hjólastólar” í 1221 í fylgiskjali með reglugerð 972/2003 segir að börn og unglingar yngri en 18 ára geti valið um öflugri útihjólastól eigi þeir rétt á rafknúnum hjólastól. Samkvæmt þessu eiga 18 ára og eldri ekki samsvarandi val. Að mati úrskurðarnefndar er slík regla málefnaleg þar sem tilgangurinn er að efla þroska og sjálfsbjargarviðleitni barna og unglinga þó svo að útivist sé öllum nauðsynleg. Þá eiga þeir eldri jafnan meiri möguleika til að komast leiðar sinnar í bíl.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði um nauðsyn hjálpartækis sbr. 33. gr. laga nr. 117/1993 sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda og því er beiðni um Permobil Trax Corpus rafmagnshjólastól synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Beiðni A um Permobil Trax Corpus rafmagnshjólastól er synjað.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður