A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 7. júlí 2006 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bætur samkvæmt slysa­tryggingum vegna slyss á heimili.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu um slys dags. 14. mars 2006 tilkynnti kærandi um slys sem hún varð fyrir á heimili sínu. Slysdagur er ekki tilgreindur í tilkynningu. Um lýsingu á tildrögum og orsök slyss segir í tilkynningu:

„ Var að taka ofan af rúmi mínu og undirbúa mig fyrir að kíkja aðeins á sjónvarpið þegar ég datt. Ég missti meðvitund og var smátíma að ná áttum.”

Tryggingastofnun óskaði eftir læknisvottorði vegna slyssins og nánari lýsingu kæranda á tildrögum og orsökum slyssins með bréfi til kæranda þann 24. mars 2006.

Barst læknisvottorð dags. 14. mars 2006 þar sem fram kemur að slysdagur var 3. febrúar 2006 og kærandi leitaði á slysa- og bráðdeild Landspítala 7. febrúar 2006. Í læknisvottorðinu segir um lýsingu á tildrögum og orsökum slyss:

,,Hefur líklega setið í stól og staðið upp, þó hún geti ekki alveg sagt mér það nákvæmlega, en hún líður út af inni í svefnherberginu og vaknar á gólfinu. Hafði þá kastað upp.Gerðist 4 dögum fyrir komu. Ekki verkur í höfði og ekki merki um höfuðhögg. Eina kvörtunin sem hún hefur er að henni er illt í vi. öxl. Síðan þá hefur hún lítið sem ekkert hreyft vi. öxl. Hún er á Kóvar og hefur fengið töluvert mar og bólgu í vi. öxl.”

Þá barst Tryggingastofnun eftirfarandi nánari lýsing kæranda á tildrögum slyssins:

,,A var að undirbúa sig fyrir þægilega kvöldstund. Hún fór inn í svefnherbergi til þess að taka ofan af rúmi sínu. Við það að teygja sig yfir rúmið hefur hún misst jafnvægið og dottið. Hún skall utaní rúmið og það næsta sem hún man er að hún raknar við sér liggjandi á gólfinu. Þeir áverkar sem hún varð fyrir hafa verið og eru til rannsóknar ennþá.Varðandi þann þátt er vísað til læknaskýrslna.”

Tryggingastofnun synjaði um bótaskyldu með bréfi dags. 9. júní 2006, þar sem slys hafi ekki orðið við heimilisstörf, heldur daglegar athafnir.

Í rökstuðningi með kæru segir:

,,Eins og fram kom í tilkynningu minni hrasaði ég þegar ég var að búa um rúm mitt. Ég missti meðvitund við fallið og geri mér ekki alveg grein fyrir hvort ég steig á eitthvað laust eða hreinlega missti jafnvægið. Áverkavottorð fylgdu umsókn minni.

Í reglum um slysatryggingar við heimilisstörf útgefnum af Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneyti 12. september 1995 segir m. a. að til bótaskyldra heimilisstarfa teljist “Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif”.

Úrskurð Tryggingastofnunar, að það að búa um rúm teljist ekki til hefðbundinna heimilisstarfa er mér algjörlega fyrirmunað að skilja. Hvergi kemur fram í leiðbeiningum að þessi nauðsynlegu "heimilisstörf” sem umbúnaður rúma hlýtur að vera hjá allflestum, sé ekki talið til hefðbundinna heimilisstarfa.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 14. júlí 2006. Barst greinargerð dags. 25. júlí 2006. Þar segir:

„ Samkvæmt 25. gr. laga nr. 117/1993 geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Með stoð í áðurnefndri lagagrein var sett reglugerð nr. 280/2005 þar sem nánar er skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa. Þar segir í 3. gr. að til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða: l. Hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif. 2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna. 3. Almenn viðhaldsverkefni, svo sem málning innanhúss og minni háttar viðgerðir. Með minni háttar viðgerðum er átt við einfaldar viðgerðir með einföldum hættulitlum verkfærum sem almennt má gera ráð fyrir að séu til á flestum heimilum og viðgerðirnar séu á færi flestra að sinna. 4. Hefðbundin garðyrkjustörf.

Í 4. gr. eru ákvæði um að undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf séu m.a.: 1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við aðrar viðhaldsframkvæmdir en taldar eru í 3. tl. 3. gr. svo sem múrbrot, uppsetningu innréttinga, lagningu gólfefna, málningu utanhúss, bílaviðgerðir og aðrar viðhaldsframkvæmdir þar sem notuð eru verkfæri sem stafað getur hætta af svo sem rafknúnar sagir. 2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig og baða, borða, svara í síma og sækja póst. 3. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.

Í 22. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/ 1993 kemur fram að slysa­tryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf og hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni. Svo segir: “Með orðinu slys er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.”

Það eru því ekki öll slys sem verða í vinnu sem teljast bótaskyld heldur eingöngu þau sem falla undir ofangreinda skilgreiningu laganna. Sá sem óskar bóta samkvæmt almannatryggingum þarf eðli máls samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er nauðsynlegt að öll gögn séu lögð fram sem upplýst geta málið. Meðal annars er nauðsynlegt að leggja fram læknisvottorð er votti um umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna slyssins.

Í slysatilkynningu er atvikum lýst svo: „ Var að taka ofan af rúmi mínu og undirbúa mig fyrir að kíkja aðeins á sjónvarpið þegar ég datt. Ég missti meðvitund og var smátíma að ná áttum."

Í læknisvottorði B dags. 14. mars 2006 er merkt við að slys hafi orðið við heimilisstörf og síðan segir svo m.a.: „Hefur líklega setið í stól og staðið upp, þó hún geti ekki alveg sagt mér það nákvæmlega, en hún líður út af inni í svefnherberginu og vaknar á gólfinu. " Síðar í vottorðinu er merkt við að hún hafi verið haldin sjúkdómi fyrir slysið og að hann hafi hugsanlega valdið yfirliði.

Kæranda var ritað bréf, dags. 24. mars 2006, þar sem hún var beðin um að gefa nánari lýsingu á tildrögum og orsök slyss. Svar barst með tölvupósti dags. 23. maí 2006 en þar segir: „A var að undirbúa sig fyrir þægilega kvöldstund. Hún fór inn í svefnherbergi til þess að taka ofan af rúmi sínu. Við það að teygja sig yfir rúmið hefur hún misst jafnvægið og dottið. Hún skall utan í rúmið og það næsta sem hún man er að hún rankar við sér liggjandi á gólfinu."

Samkvæmt framangreindri atvikalýsingu og viðbótargögnum varð slys við það að kærandi var að taka ofan af rúmi fyrir þægilega kvöldstund eða til að kíkja á sjónvarpið. Slys varð því ekki við það að sinna heimilisstörfum eins og tryggingaverndin nær til. Viðkomandi tilvik, það að taka ofan af rúmi fyrir þægilega kvöldstund eða til að kíkja á sjónvarpið, er dagleg athöfn og slík athöfn telst ekki til heimilisstarfa og fellur því ekki undir heimilisstörf í skilningi almannatryggingalaga.

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 27. júlí 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.

Barst bréf kæranda dags. 29. júlí 2006. Var það kynnt Tryggingastofnun ríkisins.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort kærandi hafi þann 3. febrúar 2006 orðið fyrir slysi við heimilisstörf sem sé bótaskylt samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum. Óumdeilt er að kærandi var slysatryggð á skattframtali við heimilisstörf.

Kærandi lýsir tildrögum slyss svo í tilkynningu dags. 14. mars 2006 að hún hafi verið að taka ofan af rúmi sínu og undirbúa sig fyrir að horfa aðeins á sjónvarpið þegar hún hafi dottið. Hún hafi misst meðvitund og verið smátíma að ná áttum. Atburður var tilkynntur til Tryggingastofnunar en bótaskyldu hafnað.

Í rökstuðningi fyrir kæru segist kærandi ekki gera sér grein fyrir hvort hún hafi stigið á eitthvað laust eða hreinlega misst jafnvægið. Þá segist kærandi telja að umbúnaður rúma teljist til hefðbundinna heimilisstarfa.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að ekki séu öll slys bótaskyld og ekki er viðurkennt að slys kæranda hafi orðið við heimilisstörf.

Í 1. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum segir:

,,Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 24. eða 25. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.”

Með lögum nr. 74/2002 var gerð breyting á almannatryggingalögum nr. 117/1993. Í 9. gr. var slysatryggingaákvæði 22. gr. breytt þannig að upp í lögin var tekin sú skilgreining að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Fyrir lagabreytinguna hafði umboðsmaður Alþingis gefið álit í málinu 2516/1998 dags. 31. ágúst 2000 þar sem slysahugtakið var skilgreint með rýmri hætti en áður hafði tíðkast af hálfu stjórnvalda. Í kjölfar álits umboðsmanns fylgdu nokkrir úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga sem einnig byggðust á víðari skilningi m.a. með vísan til þess að slysahugtakið var ekki skilgreint í lagaákvæðinu sjálfu. Með gildistöku laga nr. 74/2002 er skilyrði um skyndilegan utanaðkomandi atburð tekið beint upp í lagaákvæðinu og verður þar af leiðandi að gæta að því sérstaklega hvort það sé uppfyllt.

Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé ,,utanaðkomandi” og ,,skyndilegur”. Að mati nefndarinnar verða atvik að vera rakin til þess að eitthvað óvænt hafi átt sér stað og að óhapp verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað við vinnu heldur einungis ef um slys er að ræða.

Samkvæmt íslenskri orðabók Árna Böðvarssonar útg. 1996 er orðið ,,skyndilegur” skýrt sem snöggur, fljótur, hraður. Orðið ,,utanaðkomandi” er skýrt sem eitthvað sem kemur að utan; sem heyrir ekki til þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við að það atvik sem veldur tjóni, sé óviðkomandi tjónþola. Eigi rót að rekja til aðstæðna eða atvika sem eru fyrir utan líkama tjónþola sjálfs.

Við úrlausn máls þessa ber því að líta til þess að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Meginreglan er því sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða. Til að atvik teljist bótaskylt slys verður eitthvað óvænt að hafa gerst.

Í tilkynningu um slys dags. 14. mars 2006 segir í nákvæmri lýsingu á tildrögum og orsökum slyss að kærandi hafi verið að taka ofan af rúmi sínu og undirbúa sig fyrir að kíkja aðeins á sjónvarpið þegar hún hafi dottið. Kærandi hafi þá misst meðvitund og verið smátíma að ná áttum.

Kærandi leitaði á slysadeild fjórum dögum eftir atvikið og í læknisvottorði dags. 14. mars 2006 segir í lýsingu á tildrögum slyss að kærandi hafi líklega setið í stól og staðið upp, þó hún geti ekki alveg sagt það nákvæmlega, en hún hafi liðið út af inni í svefnherberginu og vaknað í gólfinu. Hafi hún þá kastað upp. Kærandi kvartaði undan óþægindum í öxl. Í læknisvottorðinu segir ennfremur að kærandi sé með sjúkdóminn fibrillatio atriorum eða gáttaflökt og að sjúkdómurinn hafi hugsanlega valdið yfirliði.

Fyrir liggur í máli þessu að kærandi missti meðvitund og rankaði við sér á svefnherbergisgólfinu. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að utanaðkomandi atburður hafi orðið sem hafi valdið slysi. Kærandi er hins vegar með gáttaflökt sem veldur óreglulegum hjartslætti og er þekkt að slíkt getur valdið yfirliði.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar, sem m.a. er skipuð lækni, að skilyrði 2. málsliðs 1. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993 um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda, heldur sé orsökin undirliggjandi sjúkdómur kæranda. Því er bótaskyldu hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Umsókn A um slysabætur samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður