Nr. 92/2018 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 92/2018
Miðvikudaginn 27. júní 2018
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 9. mars 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á [...] hægri handar sem hún gekkst undir á Landspítala X 2015. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. janúar 2018, var bótaskylda viðurkennd og kæranda metnar þjáningabætur fyrir tímabilið X 2015 til X2016, auk bóta vegna útlagðs kostnaðar. Heildarfjárhæð greiddra bóta var X kr. að meðtöldum vöxtum. Stofnunin telur að kærandi búi ekki við varanlegar afleiðingar vegna atviksins.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. mars 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands gert að taka nýja ákvörðun í málinu.
Í kæru segir að afleiðingar hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar séu bæði tímabundnar og varanlegar og felist bæði í andlegu og líkamlegu tjóni. Í greinargerð C til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. desember 2015, segi meðal annars:
„A er X ára gömul almennt hraust stúlka sem leitar á bráðadeild LSH í fylgd með foreldrum sínum X 2015 í kjölfar þess að hún klemmdist á hurð og fær við það skurð á [...] hægri handar. […] Sárið er saumað af deildarlækni og ábyrgum sérfræðingi í sameiningu eftir deyfinguna með fjögur spor af Ethilon 6.0 og koma sárabarmar vel saman. […] Þegar A kemur til saumatöku viku síðan X 2015 kemur í ljós að gleymst hefur að fjarlægja stasa af fingrinum og merki eru um að blóðflæði hafi verið skert til hans vegna þessa.“
Frá því að mistökin hafi uppgötvast hafi D bæklunarskurðlæknir meðhöndlað meiðsli kæranda. Síðasti meðferðartími hafi verið X 2017 og styðjist hin kærða ákvörðun alfarið við vinnunótu sem hann hafi ritað sama dag um fund þeirra. Í henni segi meðal annars að engin eymsli séu við þreifingu og lengd [...] sé ekki sú sama. Með vísan til þessa hafi stofnunin komist að niðurstöðu um að kærandi búi ekki við varanlegt líkamstjón.
Kærandi byggi á því að framangreint endurspegli ekki raunverulegar afleiðingar slyssins. Í því sambandi sé bent á að allt frá tjónsdegi hafi foreldrar kæranda upplýst meðferðaraðila um eymsli í hinum slasaða fingri, síðast X 2017 miðað við fyrirliggjandi gögn sem lögð hafi verið til grundvallar við úrlausn málsins. Um algjöra yfirsjón sé að ræða af hálfu stofnunarinnar hvað þetta snerti. Nægi að nefna að í áðurnefndu vinnublaði D segi:
„Þann 17.03.17 sendi E, faðir A, undirrituðum tölvupóst og óskaði eftir tíma. Feðginin mættu saman í dag. E segir A stundum illt í fingrinum, sérstaklega í kulda. A og foreldrar fengu áfram aðstoð sálfræðings eftir flutning til F og sagði hann þá meðferð hafa hjálpað gríðarlega. Hann segir meðferðina hafa stuðlað að því, að A opnaði upp á að henni væri enn illt og eins fengi hún ekki kvíðaköst lengur þegar hún þyrfti til læknis.“
Ástæða lækniskomunnar hafi þannig verið sú að kæranda hafi verkjað í fingurinn. Verkirnir hafi sannanlega verið til staðar og séu það enn. Faðir kæranda hafi upplýst lækninn um að verkirnir væru ekki viðvarandi, sbr. orðalagið „stundum“ í vinnublaðinu, og að þeir væru sérstaklega slæmir þegar kalt væri úti. Af óútskýrðum ástæðum hafi stofnunin alfarið litið fram hjá þessu við matið.
Faðir kæranda hafi veitt lækninum sömu upplýsingar í tölvupósti 16. ágúst 2016. Í honum segi orðrétt:
„Nú er komið í ljós að A hefur alltaf illt í fingrinum. […] Mig hryllir við þeirri tilhugsun að fallega æðislega dóttir mín hefur lifað við sársauka hvern einasta dag síðan þetta klúður. Er eitthvað hægt að gera við þeim sársauka sem hún hefur?“
Af framangreindu megi ráða að verkur í fingrinum hafi fylgt kæranda allt frá upphafi og sé enn til staðar. Hefði áverkinn verið fullgróinn hefði faðir kæranda ekki leitað aðstoðar sérfræðings og enn síður greint frá sárum verk í fingrinum. Allt að einu líti stofnunin algjörlega fram hjá þessu við ákvörðun á varanlegum afleiðingum hinnar ófullnægjandi meðferðar og hengi sig alfarið í orðalag í vinnublaði læknisins þess efnis að „engin eymsli“ hafi fundist við „þreifingu“. Staðreyndin sé önnur, eins og rakið hafi verið.
Varðandi hagsmuni kæranda af úrlausn málsins sé bent á að engin rök standi til þess að hún þurfi að bera sársauka í fingri óbættan um alla framtíð. Sé einhver vafi um það hvort ástandið muni batna beri að skýra hann kæranda í hag. Það sé í samræmi við inntak og anda laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þá sé bent á að finguráverki sem þessi kunni hæglega að trufla starfsgetu að einhverju marki. Í því sambandi sé bent á að vegna ungs aldurs kæranda á tjónsdegi og skorts á atvinnureynslu fyrir slysið „ber að meta varanlega örorku hennar út frá því að hann vinni verkamannastörf í framtíðinni“, enda sé það í samræmi við lágmarkslaun 3. mgr. 7. gr. skaðabótalaga. Þau laun taki mið af meðallaunum landverkafólks innan ASÍ. Samræmi skuli vera á milli mats á varanlegri örorku og bótauppgjöri.
Fljótlega eftir að hin ófullnægjandi læknismeðferð hafi uppgötvast og hinn líkamlegi áverki, sem af henni hlaust, hafi farið að bera á sálrænum afleiðingum. Óumdeilt sé að kærandi hafi hlotið áfallastreituröskun vegna finguráverkans. Stofnunin telji aftur á móti að kærandi hafi jafnað sig að fullu og því séu varanlegar sálrænar afleiðingar engar. Í hinni kærðu ákvörðun segi um þennan þátt málsins:
„Samkvæmt bréfi sálfræðingsins, dags. 18.10.2017, er tjónþoli hins vegar ekki lengur til meðferðar þar sem það hefur dregið verulega úr andlegum einkennum tjónþola og líðan hennar sé orðin betri.“
Rannsókn á fyrirliggjandi gögnum málsins leiði annað í ljós. Í tilvísuðu vottorði sálfræðings, sem hafi meðhöndlað kæranda, segi meðal annars:
„It is of course difficult to say how long this will continue to affect A for. She is not currently in treatment as she is functioning well despite still showing signs of distress on occasion. Her issues are now, due to psychological therapy, not affecting her so that she cannot live a full and meaningful life.“
Í þessu felist staðfesting á því að kærandi glími enn við sálrænar afleiðingar áfallsins af völdum sjúklingatryggingaratviksins, enda segi læknirinn að erfitt sé að fullyrða hversu lengi áfallið muni halda áfram að hafa áhrif á kæranda. Afstaða stofnunarinnar sýnist byggð á misskilningi á inntaki síðustu setningar málsgreinarinnar. Í henni felist einfaldlega að áfallið sé ekki af slíkri stærð að kærandi verði rúmliggjandi eða „óvirkur“ samfélagsþegn um alla framtíð. Áfallastreituröskun sé sannanlega enn til staðar. Þessu til stuðnings vísist til þess sem segi síðar í sama vottorði:
„It is impossible to say for sure how long this experience will continue to affect the child but it is likely that it will have some impact for years to come. […} There is certainly a cause to expect a secondary trauma reaction and I will continue to support the family psychologically.“
Með hliðsjón af framangreindu telji kærandi augljóst að mat stofnunarinnar á varanlegum sálrænum menjum hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar standist ekki skoðun.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þegar kærandi hafi verið um X og X árs gömul hafi hún klemmst á milli stafs og hurðar og fengið sár á fjærkjúku hægri [...]. Samkvæmt skráningu hafi það verið tætt og djúpt en röntgenmyndir ekki sýnt merki um brot. Gert hafi verið að áverkanum á bráðamóttöku Landspítala í slævingu og með deyfingu. Svo virðist sem settur hafi verið svokallaður fingurstasi (teygja) um fingurinn til að minnka blæðingu þótt þess sé ekki getið í sjúkraskrá. Í eftirliti viku síðar hafi komið í ljós að fingurstasinn hafi enn verið á fingrinum. Hann hafi því ekki verið fjarlægður í lok upphaflegrar meðferðar sem hefði átt að gera. Ljóst sé að mistök hafi verið gerð þegar fingurstasi hafi ekki verið fjarlægður og í því felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Kærandi sé búsett í F og samkvæmt upplýsingum frá henni hafi hún ekki verið til meðferðar hjá bæklunarlæknum þar í landi þar sem lítið sé um slíka sérfræðiþjónustu. Það hafi því verið ákveðnum erfiðleikum bundið að framkvæma mat á ástandi fingursins þar sem hún hafi ekki verið væntanleg til landsins á næstunni. Kærandi hafi hins vegar verið til meðferðar og í eftirliti á Íslandi hjá D bæklunar- og handarskurðlækni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Hún hafi síðast verið til meðferðar hjá honum X 2017. Í vinnublaði læknisins, dags. 21. mars 2017, sé að finna eftirfarandi lýsingu á skoðun hans:
„Við skoðun mjög hraustleg og eðlileg tæplega X ára hnáta. Leikur sér með báðum höndum og beitir öllum fingrum. Fjærendi hægri [...] örlítið snubbóttur. Þannig mælist fjærkjúkunnar mest 14 mm borið saman við 13 mm vinstra megin. Lengd [...] frá fiti hennar og [...] 5.0 cm hægra megin en 5.1 cm vinstra megin. Engin eymsli við þreifingu. Að því marki sem hægt er að meta skyn hjá tæplega X ára barni virðist það vera eðlilegt. Eðlilegur litur er á gómi og eðlileg háræðafylling. Myndir fengnar fyrir skoðun sýndu formbreytingu á fjærkjúku hægri [...] borið saman við þá vinstri, sjá svar. Vaxtalínur og vaxtakjarnar hafa eðlilegt og samhverft útlit í báðum [...]. Langt og ítarlegt samtal. Undirritaður [D] telur vaxtaskerðingu gómhrjónu afleiðingu hins bráða áverka, þ.e. súrefnisþurrðar í upphafi. Versnun á því ástandi þess vegna afar ólíkleg og vel hugsanlegt, að munurinn milli fjærkjúkanna jafnist út með tímanum. Undirrituðum þætti gagnlegt að meta þau áhrif síðar og við sammælumst um að foreldrarnir komi með hana til skoðunar t.d. á aldrinum X ára.“
Skoðunin hafi bæði verið vönduð og nákvæm og því hafi stofnunin notast við niðurstöður hennar við mat á líkamlegum afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.
Í hinni kærðu ákvörðun komi einnig fram að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft mikil andleg áhrif á kæranda og foreldrar hennar því leitað til sálfræðings í þeim tilgangi að fá almennar ráðleggingar um það hvernig takast ætti á við það. Í kjölfar versnandi ástands hafi foreldrar kæranda leitað til sálfræðings í F. Hún hafi verið í sálfræðimeðferð frá X 2016 til X 2016. Fyrirliggjandi séu tvær ítarlegar greinargerðir sálfræðingsins. Það sé mat hans að andleg einkenni megi rekja til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar. Sálfræðingurinn hafi greint kæranda með áfallastreituröskun, hræðslu við lækna og hugsanlega ADHD sem væri þó óskylt sjúklingatryggingaratburðinum. Samkvæmt greinargerðunum hafi sálfræðimeðferð skilað góðum árangri og andleg einkenni hafi ekki lengur slík áhrif á daglegt líf að þörf sé á sálfræðimeðferð. Að mati stofnunarinnar séu greinargerðirnar vandaðar og nákvæmar og í ljósi aðstæðna hafi verið ákveðið að notast við þær við mat á andlegum afleiðingum.
Með vísan til þess sem fram hafi komið í framangreindu vinnublaði og greinargerðum hafi ekki verið sýnt fram á að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna sjúklingatryggingaratburðar. Hún hafi því fengið metnar bætur fyrir tímabundið heilsutjón auk þess sem sjúkrakostnaður, sem tengist afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins, hafi verið endurgreiddur.
Samkvæmt ítarlegri skoðun á fingrinum hafi engin eymsli verið við þreifingu og skyn sagt eðlilegt. Sá mismunur sem mælingar á fingrum hafi sýnt séu utan marka þess sem teljist bótaskylt samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Af því tilefni hafi stofnunin bent á að missir á fjærkjúku gefi að hámarki 5 stiga miska samkvæmt kafla VII.A.d.1. í miskatöflunum. Hér sé ekki um að ræða tjón í líkingu við missi á fjærkjúku heldur minni háttar vaxtarskerðingu, sem ekki sé ólíklegt að lagist með tímanum samkvæmt meðferðarlækni.
Sjúklingatryggingaratvikið hafi valdið kæranda andlegri vanlíðan og hún verið til meðferðar hjá sálfræðingi í F sem hafi greint hana með áfallastreituröskun í kjölfar atviksins. Samkvæmt bréfi sálfræðingsins sé kærandi hins vegar ekki lengur til meðferðar þar sem verulega hafi dregið úr andlegum einkennum og líðan orðin betri. Hún hafi hins vegar að sögn sálfræðingsins þróað með sér hræðslu (phobiu) gagnvart læknum sem sé þó hægt að vinna gegn með sérstakri sálfræðimeðferð sem sé um 10-12 tímar. Samkvæmt bréfinu hafi kærandi ekki gengist undir slíka meðferð en alls sé óvíst hvort þess þurfi, það fari að sögn sálfræðingsins eftir því hvort þetta muni hafa afgerandi áhrif þegar hún leiti til læknis í framtíðinni.
Kærandi komi til með að fara í aðra skoðun hjá D lækni þegar hún verði á aldrinum X ára í þeim tilgangi að meta ástand fingursins. Verði ástand hennar eða aðstæður breyttar þá, með tilliti til mats á varanlegum afleiðingum, tímabili þjáningabóta og kostnaði, sé bent á endurupptökuheimildir 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Af kæru verði ráðið að hvorki sé ágreiningur um málsatvik né afgreiðslu stofnunarinnar á þjáningabótum heldur eingöngu um mat á varanlegum afleiðingum.
Aðstæður í máli þessu séu sérstakar þar sem kærandi sé búsett erlendis. Samkvæmt upplýsingum frá föður kæranda hafi hún ekki verið á leið til Íslands á næstunni og ekki verið til meðferðar hjá bæklunarlækni í F. Þá hafi það verið erfiðleikum bundið að senda hana í skoðun hjá bæklunarlækni í F þar sem slíkur læknir sé ekki með starfsstöð þar í landi að sögn kæranda. Stofnunin hafi því ákveðið að notast við fyrrgreinda læknisskoðun en samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi ástand fingursins verið óbreytt frá þeirri skoðun.
Í kæru segi að foreldrar kæranda hafi allt frá tjónsdegi upplýst meðferðaraðila um eymsli í fingrinum, síðast 21. mars 2017. Í göngudeildarnótu D, dags. X 2015, sé skráð: „Líkamlega hefur A náð sér af þessum hremmingum en foreldrarnir segja atburðina sitja í henni eins og þeim.“ Í tölvupósti kæranda til D, dags. X 2015 segi meðal annars: „Líkamlega er hún öll að koma til, farin að nota puttann meira og virðist ekki verkja neitt, við erum þó ekki viss um hvernig tilfinningin er.“ Í tölvupósti kæranda til D, dags. 16. ágúst 2016, hafi hins vegar komið fram að kærandi „hefur alltaf haft illt í fingrinum.“ Í vinnublaði D sé vitnað í kæranda sem hafi sagt að henni væri stundum illt í fingrinum, sérstaklega í kulda. Í tölvupósti kæranda til stofnunarinnar, dags. 25. september 2017, hafi eftirfarandi komið fram: „Enn fær hún illt í fingurinn. Enn fær hún djúpann kláða í fingrinum sem orsakar að hún nagar allan fingurinn. Enn þegar það er kalt fær hún illt og setur allan fingurinn uppí sig. Enn fær hún mikinn sársauka ef hún rekur fingurinn í (stundum meðfylgjandi kvíðakast þar sem það tekur hana langan tíma að jafna sig). Enn kippir hún fingrinum af hrjúfu yfirborði ef það fer á fingurgáminn.“
Í kæru sé fullyrt að stofnunin hafi alfarið litið fram hjá kvörtunum um verki sem komi stundum og kulvísi við mat á afleiðingum. Stofnunin geti fallist á að hin kærða ákvörðun sé eflaust ekki nægilega skýr hvað þetta atriði varði en bent sé á að lýsing á verkjum dugi ekki til mats á miska, sé skoðun eðlileg. Hvorki verkir né kulvísi séu tilgreindir sérstaklega í miskatöflum örorkunefndar og því um að ræða einkenni sem séu utan marka þess sem teljist bótaskylt samkvæmt töflunum. Hin kærða ákvörðun byggi á nýjustu skoðun sérfræðings í bæklunarlækningum á fingri kæranda sem hafi farið fram tæplega X ári eftir sjúklingatryggingaratvikið. Samkvæmt þeirri skoðun búi kærandi ekki við varanlegar líkamlegar afleiðingar.
Sjúklingatryggingaratvikið hafi valdið kæranda mikilli andlegri vanlíðan. Upphaflega hafi stofnunin komist að niðurstöðu um að best væri að fá sérfræðimat frá sálfræðingi/geðlækni um orsakasamband andlegra erfiðleika og atviksins. Kærandi hafi hins vegar lagst gegn mati geðlæknis þar sem hún hafi ekki verið á leið til Íslands í bráð og skilji ekki íslensku fullkomlega. Þá hafi kærandi talið ótækt að meta ætti andlegar afleiðingar í einum viðtalstíma. Því hafi þurft að finna aðra nálgun og ákveðið að óska eftir svörum við ákveðnum spurningum frá sálfræðingi kæranda, en hún hafði verið í sálfræðimeðferð í F.
Kærandi sé ekki lengur til meðferðar hjá sálfræðingi. Hún hafi verið til meðferðar í tæplega mánuð. Samkvæmt greinargerðum sálfræðingsins hafi meðferðin skilað góðum árangri og andleg einkenni hafi ekki lengur slík áhrif á daglegt líf að hún þurfi að vera til meðferðar hjá sálfræðingi.
Í kæru segi að afstaða stofnunarinnar byggi á misskilningi á inntaki síðustu setningar málsgreinar úr greinargerð sálfræðingsins. Síðan segi: „Í henni felst einfaldlega að áfallið er ekki af slíkri stærð að stúlkan verði rúmliggjandi eða „óvirkur“ samfélagsþegn um alla framtíð“. Stofnunin fallist ekki á þessa túlkun á skrifum sálfræðingsins. Með vísan til greinargerðar sálfræðingsins sé það mat stofnunarinnar að andlegar afleiðingar áfallsins séu í dag, þökk sé sálfræðimeðferð sem þegar hafi farið fram, ekki þess eðlis að kærandi þurfi á frekari sálfræðimeðferð að halda til að eiga ánægjulegt og eðlilegt líf.
Eftir þessa umfjöllun sálfræðingsins í greinargerð sinni hafi hún talað um vandamál kæranda varðandi lækna, en svo virðist sem hún hafi þróað með sér hræðslu gagnvart læknum („She has developed a phobia for medical professionals and medical procedures.“) Sálfræðingurinn hafi bent á að hægt sé að vinna gegn slíkri hræðslu með sérstakri sálfræðimeðferð sem sé um 10-12 tímar. Samkvæmt gögnum málsins hafi hún [ekki] gengist undir slíka meðferð og alls sé óvíst hvort þess þurfi, það fari að sögn sálfræðingsins eftir því hvort hræðslan muni hafa afgerandi áhrif á kæranda þegar hún leiti sér læknishálpar í framtíðinni. Stofnunin bendi á að greinargerð sálfræðingsins sé unnin úr viðtölum sem hafi farið fram X 2016. Í fyrrnefndu vinnublaði sé vísað í kæranda sem hafi sagt að hún fengi ekki lengur kvíðaköst þegar hún þyrfti að leita til læknis.
Þegar greinargerð sálfræðingsins sé lesin í heild sé að mati stofnunarinnar ljóst að kærandi hafi glímt við andleg vandamál sem rekja megi til sjúklingatryggingaratviksins. Eftir viðeigandi meðferð hjá sálfræðingi sé henni nú hins vegar tækt að lifa ánægjulegu lífi og því ekki talin þörf á frekari meðferð. Hins vegar hafi sálfræðingurinn áhyggjur af hræðslu kæranda við lækna og í greinargerðinni segi eftirfarandi um þetta atriði:
„There is however still a major issue when faced with medical professionals. She has developed a phobia for medical professionals and medical procedures. She shows signs of regression to previous trauma reactions when faced with doctors in particular. In terms of treatment for phobias 10-12 sessions of psychological therapy is usually sufficient. Weather she will commence this treatment, or not, will depend on whether it will limit any potential future medical care that she will require. This may well get better in time as she gets older and is more able to rationalise each situation but at the moment this is still a major complaint.“
Í niðurstöðum sálfræðingsins segi eftirfarandi:
„In summary I am answering “yes” to the question of whether the trauma has, more likely than not, been caused by the malpractice rather than the accident itself. It is impossible to say for sure how long this experience will continue to affect the child but it is likely that it will have some impact for years to come. Continued treatment will be provided for the phobia developed, should this be necessary and wished for.“
Í tölvupósti kæranda til stofnunarinnar segi hins vegar.: „Enn fær hún kvíðaköst þegar hún er að fara til læknis“. Sé raunin sú að slík hræðsla hafi tekið sig upp aftur frá því í mars 2017 sé ekki að sjá samkvæmt gögnum málsins að hún hafi gengist undir þá meðferð sem sálfræðingurinn hafi mælt með. Bent sé á skyldu til að takmarka tjón sitt og því rétt að hún gangist undir viðeigandi meðferð svo að það hafi ekki varanlegar afleiðingar á hana.
Varðandi seinni tilvísun í greinargerð sálfræðingsins í kæru sé ljóst að síðasta setning málsgreinarinnar hafi verið tekin úr samhengi. Umfjöllun sálfræðingsins sé eftirfarandi:
„It is worth to note that this experience has not only been very traumatic for A herself but has had a major impact on her whole family and in particular has negatively affected her relationship with her father as explained in my previous report. The impact it has had on the family is also very much out of proportion to what would be expected had this only been a minor injury that had been properly treated. The parents are still very much affected emotionally by the experience of seeing their child in agony over such a long period of time. There is certainly a cause to expect a secondary trauma reaction and I will continue to support the family psychologically.“
Að mati stofnunarinnar sé ljóst að sálfræðingurinn hafi þarna verið að tala um frekari vandamál sem geti hugsanlega komið upp varðandi áfall foreldra kæranda í kjölfar sjúklingatryggingaratviksins.
Samkvæmt framansögðu sé það því mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu andlegu tjóni. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir á Landspítala X 2015 þegar fingurstasi var ekki fjarlægður af fingri að lokinni meðferð. Kærandi telur að hún búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratvikinu.
Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.
Í hinni kærðu ákvörðun segir um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:
„Þegar notaður er stasi á fingur í aðgerð eða í saumaskap, þá verður að fjarlægja hann í lok meðferðar því ella er hætta á að fingurinn bíði tjón vegna skerts blóðflæðis. Ljóst er að mati SÍ að mistök voru gerð þegar fingurstasi var ekki fjarlægður í lok meðferðar X 2015. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og er tjónsdagsetning ákveðin X 2015.“
Stöðugleikapunktur
Sjúkratryggingar Íslands telja að stöðugleikapunkti hafi verið náð X 2016. Í hinni kærðu ákvörðun segir um það mat: „Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt þegar ekki var talin þörf á frekari meðferð hjá sálfræðingi vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.“ Með hliðsjón af gögnum þessa máls telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við þessa niðurstöðu stofnunarinnar.
Þjáningabætur
Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Um tímabil þjáningabóta segir meðal annars svo í ákvörðuninni:
„Það er mat SÍ að aðstæður hafi verið sérstakar í tilviki tjónþola þar sem hún er barn. Hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður leiddi til þess að batatímabil vegna upphaflega áverkans varð lengra en ella hefði orðið hefði fingurstasi verið réttilega fjarlægður eftir meðferð við klemmuáverka. Þá höfðu afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins áhrif á tjónþola andlega og var hún í sálfræðimeðferð vegna þessa. Að öllu virtu telst því tímabili þjáningarbóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafa verið X 2015 til X 2016 eða X dagar. Af gögnum málsins er ekki að sjá að tjónþoli hafi verið veik og rúmföst í skilningi 3. gr. skaðabótalaga vegna sjúklingatryggingaratburðar.“
Samkvæmt framangreindu mati voru þjáningabætur metnar á tímabilinu frá því að slysið átti sér stað og þar til ekki var talin þörf á frekari sálfræðimeðferð. Metnir voru X dagar án þess að kærandi hafi verið rúmliggjandi. Með hliðsjón af gögnum málsins telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við það mat Sjúkratrygginga Íslands.
Varanlegur miski
Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:
„Samkvæmt ítarlegri skoðun D á fingri tjónþola, dags. X 2017 eru engin eymsli í fingri við þreifingu og skyn sagt eðlilegt. Sá mismunur sem mælingar á fingrum tjónþola sýndu er utan marka þess sem telst bótaskylt samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Af því tilefni benda SÍ á að missir á fjærkjúku gefur að hámarki 5 stiga miska samkvæmt kafla VII.A.d.1 í framangreindum miskatöflum. Hér er ekki um að ræða missi á fjærkjúkunni heldur vaxtaskerðingu, sem ekki er ólíklegt að lagist með tímanum samkvæmt meðferðarlækni.“
Samkvæmt gögnum málsins hefur sjúklingatryggingaratburður valdið tjónþola mikilli andlegri vanlíðan. Tjónþoli hefur verið til meðferðar hjá sálfræðingi í F frá X 2016 sem greindi hana með áfallastreituröskun í kjölfar hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar. Samkvæmt bréfi sálfræðingsins, dags. 18.10.2017, er tjónþoli hins vegar ekki lengur til meðferðar þar sem það hefur dregið verulega úr andlegum einkennum tjónþola og líðan hennar sé orðin betri. Hún hefur hins vegar að sögn sálfræðingsins þróað með sér hræðslu (phobiu) gagnvart læknum sem er þó hægt að vinna gegn með sérstakri sálfræðimeðferð sem er um 10-12 tímar. Tjónþoli hefur ekki leitað sér slíkrar hjálpar og alls er óvíst hvort að þess þurfi, það fari að sögn sálfræðingsins eftir hvort að þetta muni hafa afgerandi áhrif á tjónþola þegar hún leitar sér læknishjálpar í framtíðinni.
Samkvæmt gögnum málsins mun tjónþoli fara í aðra skoðun til D læknis þegar hún er á aldrinum X ára. Ef ástand eða aðstæður tjónþola munu breytast í tengslum fyrirhugaða skoðum, m.t.t. mats á varanlegum afleiðingum, tímabili þjáningarbóta og kostnaði þá vill stofnunin benda á endurupptökuheimildir 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.“
Í göngudeildarnótu, dags. X 2015, segir að líkamlega hafi kærandi náð sér af þessum hremmingum. Í kæru segir að foreldrar kæranda hafi allt frá tjónsdegi upplýst meðferðaraðila um eymsli í fingrinum. Kærandi búi enn við verki, sem séu ekki viðvarandi og sérstaklega slæmir í kulda. Niðurstaða röntgenrannsóknar, dags. X 2017, var eftirfarandi: „Það er formbreyting á fjærkjúku hægri [...] borið saman við þá vinstri. Distal endi fjærkjúkunnar hægra megin er áberandi þverari og breiðari en á vinstri hönd. Epiphysur og epihysu línur hafa eðlilegt útlit og er symmetriskt í báðum [...].“ Í vinnublaði D læknis, dags. X 2017, segir meðal annars eftirfarandi um skoðun á fingri kæranda: „Engin eymsli við þreifingu. Að því marki sem hægt er að meta skyn hjá tæplega X ára barni virðist það vera eðlilegt. Eðlilegur litur er á gómi og eðlileg háræðafylling.“ Fyrirhugað er að læknirinn skoði kæranda aftur þegar hún verður orðin X ára gömul.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að einkenni kæranda eins og þeim er lýst í fyrirliggjandi gögnum leiði ekki til mats á varanlegum miska vegna líkamstjóns. Sérfræðingur í handarskurðlækningum taldi skyn í [...] kæranda eðlilegt í X 2017 að því marki sem unnt væri að meta það hjá svo ungu barni en kærandi var þá aðeins á X ári. Úskurðarnefnd fær af þessu ráðið að ekki liggi fyrir að kærandi hafi hlotið varanlegan skaða á taugum [...]. Nefndin telur jafnframt ljóst að vegna ungs aldurs kæranda sé ekki hægt að útiloka að endurmat síðar geti leitt í ljós teikn um varanlegan skaða á taugum í fingri hennar.
Kærandi telur jafnframt að hún búi við varanlegar sálrænar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratviksins.
Í svörum sálfræðings kæranda, dags. 18. október 2017, sem hún var til meðferðar hjá í F, við spurningum Sjúkratrygginga Íslands segir að meiri líkur en minni séu á að sálrænir erfiðleikar sem kærandi hafi glímt við stafi af þeim mistökum sem áttu sér stað við meðferð áverkans fremur en af áverkanum sjálfum. Kærandi er þá ekki til meðferðar hjá sálfræðingnum sem telur hana færa um að lifa eðlilegu lífi. Aftur á móti kemur fram í svörum sálfræðingsins að ekki sé fullreynt hvernig kærandi muni bregðast við ef hún þurfi að sækja sér læknisþjónustu í framtíðinni og að hugsanlega muni þurfa frekari sálfræðimeðferð í því sambandi. Úrskurðarnefnd fær ráðið af ummælum sálfræðingsins að kærandi búi ekki við einkenni um varanlegan miska af geðrænum toga, en þó sé ekki sé hægt að útiloka að sálrænir erfiðleikar kæranda vegna sjúklingatryggingaratviks geti tekið sig upp á ný síðar. Að mati úrskurðarnefndar gæti slíkt eftir atvikum leitt til þess að endurmat þyrfti að fara fram á andlegu ástandi kæranda.
Varanleg örorka
Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.
Í kæru segir að sjúklingatryggingaratvikið kunni hæglega að trufla starfsgetu kæranda að einhverju marki. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki líkur á að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins komi til með að hafa áhrif á getu kæranda til að afla tekna í framtíðinni.
Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson