Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 444/2018

Miðvikudaginn 20. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. desember 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann var að [...] og [...] í höfuðið við [...] auga. Tilkynning um slys var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. desember 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. janúar 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X 2018, við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...]. Þegar kærandi hafi [...] með þeim afleiðingum að kærandi hafi [...] og mikinn áverka á [...] auga. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 3. desember 2018, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 8%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, sem unnin hafi verið af D lækni.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og með matsgerð hans, dags. X 2018, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna afleiðinga slyssins verið metin 12%. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. 

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segir að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða meiri.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem D læknir hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Hafi það verið niðurstaða D að hæfilegt væri að meta kæranda til 8 stiga miska vegna slyssins í X, þar af 5 stig vegna tvísýni í ytri stöðu og 3 stig vegna stöðugra verkja í kringum [...] augað. Vísar matsmaður til kafla 1.B. í miskatöflum örorkunefndar máli sínu til stuðnings. Matsfundur hafi farið fram X 2018. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006). 

Kærandi telur að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Álítur hann að miða eigi við fyrirliggjandi örorkumat unnið af C lækni. Niðurstaða hans hafi verið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 12%. Skoðun mun hafa farið fram X 2018.

Eftir skoðun á tillöguD annars vegar og C hins vegar virðist ljóst að kærandi lýsi einkennum ekki á sama veg en skoðun D hafi farið fram aðeins X vikum seinna.

Við skoðun C hafi kærandi þannig lýst breytingum á lyktarskyni og einkennum frá höfði svo sem höfuðverk, skertri einbeitingu, úthaldi og [...]. Byggi mat C því á þeim einkennum, auk kvartana varðandi sjón og verki við [...]. Kærandi hafi engum slíkum einkennum lýst við skoðun D í X 2018. Raunar komi fram í tillögu D að kærandi reki höfuðverk, [...], til fyrra slyss.

Hvað varði þau ofangreindu einkenni sem kærandi lýsi og lýst sé í taugasálfræðilegri athugun þá bendi Sjúkratryggingar Íslands á að kærandi virðist ekki hafa leitað á heilsugæslu vegna þessa, sbr. fyrirliggjandi læknisvottorð, dags. X 2017. Þá sé ekki að sjá að þau einkenni hafi komið fram, eða þeim verið lýst hið minnsta, fyrr en mun síðar. Þá liggi fyrir að kærandi hafi að minnsta kosti X áður fengið þungt högg á höfuð.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 28. nóvember 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Kærandi leitaði á bráðamóttöku Landspítala X. Í bráðamóttökuskrá E kandidats og F sérfræðilæknis segir meðal annar svo:

„Var í [...] og [...] með þeim afleiðingum að [...].

Er með mikinn höfðuðverk en rotaðist ekki, er með verk yfir auganu [...] þar sem [...].

Svimi og ógleði en hefur ekki kastað upp.

[…]

Skoðun

Er greinilega meðtekinn af verk er með rautt auga [...] megin en á ekki augnþrýstingsmæli inn á skoðunarstöð. verkjar þegar ég pota í augað á honum, er vægt aumur líka í beinum neðan við augað. Getur ekki hreyft [...] augað upp en getur hreyft augað í allar aðrar áttir.

Verkir aðeins í maxillunni eða dofi frekar.

Hreyfir alla útlimi eðlilega og heilataugar í lagi.

Sé enga blæðingu í koki eða nefi. Er með skeinusár yfir [...] augabrún sem ég held að þurfi ekki að sauma. Er í monitor og lífsmörk stabíl.

Augnþrýstingur 7 og 9 [...] auga en 18 í [...] auga þegar HNE herbergið losnaði.

Rannsóknir

ekki intracranial áverkamerki eða brot í kúpu

það er til staðar blow out brot í botni [...] orbita. Gæti haft áhrif á inferior augnvöðvann aftan til. Oculus er heill að sjá. Bólgubreytingar þar aðlægt þó.“

Samkvæmt bráðamóttökuskránni fékk kærandi greininguna augntóttargólfsbrot, kurlað eða hliðrað, S02.3.

Í matsgerð C, sérfræðings í [...] og mati á líkamstjóni, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„[Kærandi] kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Hann finnur ekki lykt af kaffi eða vanillusykri. Hann finnur bragð af salti og getur nafngreint það og finnur bragð af vanillusykri, en getur ekki nafngreint hann. Sjónsvið, metið með Donders prófi, er eðlilegt. Sjáöldur eru hringlaga og jöfn og svara ljósi eðlilega. Augnhreyfingar eru eðlilegar og ekki sjáanlegt augntif, en hann lýsir vægri tvísýni við að horfa langt út til [...]. Ekki eru eymsli yfir augnumgjörðinni eða augnknettinum [...] megin. Hann lýsir vægt skertri tilfinningu á dálitlu svæði umhverfis [...] augað, en að öðru leyti eðlilegri tilfinningu í andliti. Það eru eðlilegar hreyfingar í andliti. Tunga er rekin beint fram og gómbogar lyftast jafnt. Rombergs prófið, en án falltilhneigingar í ákveðna átt. Göngulag er eðlilegt. Það eru eðlilegir kraftar, fínhreyfingar, samhæfing hreyfinga, sinaviðbrögð og húðskyn í grip- og ganglimum. Ilviðbragðið er samhverft og eðlilegt. Hoffmann fingraviðbragðið kemur hvorugu megin fram.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Þann X var [kærandi] ásamt vinnufélögum hjá G að [...] og fékk hann við það högg á [...] auga og kinnbein. Honum var ekið á bráðamóttöku LSH. Við komu þangað var hann með mikinn höfuðverk, yfirliðstilfinningu, svima, ógleði, verk yfir [...] auganu og verk eða frekar dofa í kinninni. Við skoðun var hann með rautt auga [...] megin og verkjaði þegar potað var í það, eymsli í neðanverðri [...] augntóftinni, gat ekki hreyft [...] augað upp og skeinusár yfir [...] augabrún. Augnþrýstingur var 7 og 9 í [...] auga en 18 í því [...]. TS af heila og andlitsbeinum sýndi blow out brot í botni [...] augntóftar með 7 mm misgengi. [Kærandi] var jafnframt talinn hafa hlotið maráverka á augnknetti og sjónhimnu [...] augans. Hann gekkst undir aðgerð þann X þar sem brotið var fært í réttar skorður og fest með plötu. Eftir aðgerðina dró úr verkjum, en [kærandi] var með óþægilega tvísýni. Dregið hefur úr tvísýninni með tímanum, en hún er þó ekki alveg horfin.“

Um mat á varanlegum heilsufarslegum afleiðingum slyssins segir í matsgerðinni:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru erting og ljósglampar í [...] auga, væg tvísýni, skert lyktarskyn og heilkenni eftir höfuðáverka (með höfuðverk, skerðingu á einbeitingu, úthaldi og [...]. Í slysinu þann X hlaut A þungt högg á [...] auga og kinn og við það brot í botni augntóftarinnar með misgengi, sem gera þurfti að í aðgerð. Þetta högg verður að teljast til þess fallið að valda framangreindum einkennum [kæranda] og álítur undirritaður að þau verði að miklu leyti rakin til þessa slyss, en þó einnig að hluta til höfuðáverka sem hann hlaut í Y og Z eða með öðrum orðum að orsakatengsl séu á milli slysatburðarins þann X og megin hluta þess ástands sem lýst er hér að framan. Við mat á læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum I.B. og I.E. og þykir varanleg örorka vegna framangreindra einkenna hæfilega metin 15%, þar af 5% vegna skerðingar á lyktarskyni, 7% vegna heilkennis eftir höfuðáverka og 3% vegna vægrar tvísýni og óþæginda í og umhverfis [...] augað og teljast 12% vera vegna slyssins þann X og 3% vegna fyrri slysa. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins þann X er þannig metin 12% (tólf af hundraði).

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, sem unnin var fyrir Sjúkratryggingar Íslands, segir svo um skoðun á kæranda þann dag:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja, það er engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru, eðlilegt geðslag. Við skoðun á augum eru hreyfingar augna eðlilegar. Hann er með örlítið stærri [...] en [...] augaopnun. Pupillur eru circuler, jafnvíðar og bregðast eðlilega við ljósi. Hreyfingar augna og augnloka eru eðlilegar. Það er enginn roði í augum. Það kemur fram tvísýni við ystu mörk til [...] og upp á við en a. ö. l. ekki við gróft sjónsviðspróf. Sé ekkert athugavert við skoðun í augnbotna.“

„Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins X: Augntóttargólfsbrot, S02.3

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem lenti í því að fá augntóttargólfsbrot við [...] auga þann X. Síðan hefur hann haft stöðugan verk í kringum [...] auga, sem versnar mikið við ljós. Ákveðin tvísýni við ystu mörk augnhreyfinga.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var  út af Örorkunefnd 2006, kafli I.B. má meta tvísýni í ytri stöðu eftir slys til allt að 5% miska. Þetta skilyrði uppfyllir matsþoli. Hann er auk þess með stöðugan verk í kringum hægra auga sem versnar við mikið ljós. Með hliðsjón af þessu þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna tvísýninnar og augnverkjarins eftir slysið þann X 8% og slysaörorku vegna sama slyss 8%.“

Einnig liggur í málinu fyrir taugasálfræðileg athugun H, dags. X 2018. Í niðurstöðu og áliti hans segir:

„[Kærandi] kvartar undan afleiðum þessa áverka, svo sem skertri sjón, seyðingsverk og pirringi og öðrum einkennum í [...] auga, helaumu svæði og höfuðverkjaköstum á [...] gagnaugasvæði frá enni og aftur á hnakka, skertu bragð- og lyktarskyni, samhæfingarerfiðleikum og svima, svefnröskun og aukinni og stöðugri þreytu, skipulags- og úthaldserfiðleikum, minna þoli gagnvart áreiti í umhverfi, hægari hugsun og framkvæmd, minniserfiðleikum, erfiðari [...], minni áhuga og drift, kvíða og verri líðan, auknum pirringi og [...], sem hafi áhrif á [...]. Þessi einkenni hái honum á ýmsan hátt í daglegu lífi, leik og starfi. [[...]] tekur undir þessa lýsingu.

Greindarprófun gaf til kynna mállega greind í meðallagi og sjónræna rökhugsun eða verklega greind í nálægt efri mörkum meðallags. Vinnsluminni mældist liðlega staðalfráviki undir meðallagi, en vinnsluhraði í meðallagi. Árangur á ýmsum prófum var í meðallagi og vel það, t.d. þegar reyndi á hraða í máltjáningu (Orðaflæði), skilning á flóknara mála, reikning, skrift og fínhreyfifærni og gripstyrk handa.

Niðurstöður einstakra prófa gáfu til kynna taugasálfræðilega veikleika hvað snerti sjónræna úrvinnslu og rúnmáttun, heyrnræna og sjónræna minnisþætti, einbeitingu og vinnsluminni og skipulag, úthald og hraða í hugarstarfi og vinnubrögðum. Líkur eru til að veikleikar þessir séu að umtalsverðu leyti ákomnir og að hluta til afleiðing ofangreinds höfuð- og heilaáverka.

Heilasneiðmynd mun hafa verið innan eðlilegra marka, en hafa verður í huga að hvorki heilasneiðmynd né hefðbundin segulómun af heila er næm á skaða á taugasímum (axonal damage) af völdum höfuðhöggs, sem valdið getur hugrænum (cognitive) einkennum og einkennum tengdum atferli og aðlögun.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að [...] í höfuðið við [...] auga. Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera erting og ljósglampar í [...] auga, væg tvísýni, skert lyktarskyn, höfuðverkur, skerðing á einbeitingu, úthaldi og [...]. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins tvísýni og stöðugur verkur í kringum [...] auga.

Að mati úrskurðarnefndar ber nokkuð á milli í þeim lýsingum sem fyrir liggja á varanlegu ástandi kæranda. Í matsgerð C og skýrslu H […], dags. X 2018, eru tilgreind ýmis einkenni kæranda sem falla undir heilkenni eftir höfuðáverka en þeirra er að litlu getið í matsgerð D. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að lýsing á einkennum kæranda í matsgerð C og skýrslu H  sé ítarleg og í góðu samræmi við þann áverka sem kærandi varð fyrir. Úrskurðarnefndin telur því rétt að taka mið af þeim einkennum við mat á örorku kæranda vegna slyssins. Heilkenni eftir höfuðáverka er metið til allt að 15% læknisfræðilegrar örorku samkvæmt lið I.E. í töflum örorkunefndar og telur úrskurðarnefnd hæfilegt að meta umrædd einkenni kæranda til alls 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, þar af 6% vegna þess slyss sem hér um ræðir en 4% vegna fyrri höfuðáverka sem hann varð fyrir í febrúar Y og í Z.

Þá er frá því greint við skoðun C á kæranda að lyktarskyn hans sé að miklu leyti upphafið og í skýrslu H sálfræðings, dags. X 2018, kemur fram að það sé mjög lítið en skerðingar á lyktarskyni er ekki getið í matsgerð D. Samkvæmt lið I.E.3. í töflum örorkunefndar er unnt að meta missi á lyktarskyni til allt að 5% læknisfræðilegrar örorku og að mati úrskurðarnefndar telst hún hæfilega metin 4% í tilfelli kæranda þar sem ekki er um að ræða algeran missi á lyktarskyni. Tvísýni kæranda til hliðar er lýst sem mjög vægri. Samkvæmt lið I.B.8. í töflum örorkunefndar er unnt að meta tvísýni í ytri stöðu til allt að 5% læknisfræðilegrar örorku. Að teknu tilliti til verkja við auga og sjóntruflana telur úrskurðarnefnd læknisfræðilega varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 2% samkvæmt þessum lið.

Samanlagt er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X sé hæfilega metin 6% vegna heilkennis eftir höfuðáverka, 4% vegna skerðingar á lyktarskyni og 2% vegna tvísýni og sjóntruflana. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka vegna þessa slyss metin 12%. Beiting hlutfallsreglu hefur ekki áhrif á þessa niðurstöðu.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku er felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega metin 12%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir