Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 464/2023

Miðvikudaginn 29. nóvember 2023

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. september 2023 þar sem umönnun dóttur kæranda, B, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunargreiðslur, dags. 30. maí 2023, var umönnun dóttur kæranda felld undir 4. flokki 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024. Með umsókn 22. júní 2023 sótti kærandi á ný um umönnunargreiðslur með dóttur sinni. Með umönnunarmati Tryggingastofnun ríkisins, dags. 18. september 2023, var umönnun dóttur kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. september 2023. Með bréfi, dags. 27. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Athugasemdir og viðbótargögn bárust frá kæranda 2. október 2023 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2023. Með bréfi, dags. 23. október 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. október 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 29. október 2023, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. óvember 2023. Viðbótargögn bárust frá kæranda 2. og 7. nóvember 2023 og voru þau send Tryggingastofnunar ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram greiðsluhlutfall umönnunar sé ekki rétt. Kærandi sé með dóttur sinni 24 klukkustundir á sólarhring, bæði heima og að heiman. Kærandi hjálpi henni við allt og fylgi henni þar sem hún geti ekki séð um sig sjálf vegna heilsufarsvandamála.

Í athugasemdum kæranda frá 2. október 2023 greinir kærandi frá því að hún hafi farið með dóttur sinni í Kvennaskólann og er vísað í meðfylgjandi gögn.

Í athugasemdum kæranda frá 29. október 2023 segir að upphaflega hafi verið metnar 25% greiðslur áður en greiningar hafi verið staðfestar. Eftir staðfestinguna hafi sveitarfélagið verið í daglegum samskiptum við kæranda sem hafi svo gert tillögu að umönnunarmati upp á 85% greiðslur. Bent sé að Tryggingastofnun hafi tvisvar synjað henni um foreldragreiðslur, á þeim grundvelli að hún ætti ekki rétt á þeim greiðslum, þrátt fyrir að lögum samkvæmt eigi hún rétt á þeim. Úrskurðarnnefndin hafi aðstoðað kæranda í því máli. Kærandi sé viss um að sveitarfélagið hafi lagt til 85% greiðslur með vísan til laga. Kærandi geti lagt fram skjöl frá sérfræðingum sem hafi staðfest að dóttir hennar þurfi eftirlit og fylgd bæði heima og á sjúkrahúsi, og í raun allsstaðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði umönnunargreiðslur með dóttur kæranda.

Ágreiningur málsins lúti að þeim flokkum sem ákveðnir hafi verið í umönnunarmati. Skilyrði umönnunarmats hafi verið talin uppfyllt og hafi stúlkan verið metin í 2. flokk, 43% greiðslur. Kærandi óski eftir því að umönnunarmat stúlkunnar verði metið til hærra hlutfalls. Tryggingastofnun fari fram á að ákvörðun, dags. 18. september 2023, verði staðfest.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggist á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanlega tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska og atferlisraskanir og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í málinu sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska og atferlisraskanir. Skilgreiningin á flokkum þar sé eftirfarandi:

„• 1. flokkur: Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

• 2. flokkur: Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

• 3. flokkur: Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

• 4. flokkur: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

• 5. flokkur: Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Málavextir séu þeir að stúlkan hafi verið með samþykkt umönnunarmat samkvæmt 4. flokki 25% greiðslur á tímabilinu 1. nóvember 2022 til 31. ágúst [2024]. Þann 22. júní 2023 hafi aftur verið sótt um umönnunargreiðslur og hafi Tryggingastofnun í kjölfarið óskað eftir tillögu sveitarfélags með bréfi, dags. 4. júlí 2023.

Í nýju umönnunarmati, dags. 18. september 2023, hafi skilyrði umönnunarmats verið talin uppfyllt og hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna stúlkunnar undir mat samkvæmt 2. flokki 43% greiðslur, afturvirkt fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. ágúst [2024].

Umönnunarmat sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði C, dags. 21. júní 2023, sé greint frá sjúkdómsgreiningunum miðlungs þroskahömlun og einhverfa. Fram komi að stúlkan sé frá D og hafi flutt til Íslands í október 2022 og að samkvæmt upplýsingum frá D hafi stúlkan verið greind með miðlungs þroskahömlun og einhverfu þegar hún hafi verið þriggja og hálfs árs gömul. Fram komi að stúlkan hafi takmarkaða getu til tjáskipta en hreyfi sig óhindrað.

Í umsókn, dags. 22. júní 2023, komi fram að stúlkan þurfi aðstoð allan sólarhringinn.

Í tillögu frá sveitarfélagi, dags. 17. ágúst 2023, komi fram að stúlkan hafi komist að í iðju- og sjúkraþjálfun síðasta vor og sæki afþreyingu í E. Móðir fylgi henni á báða staði, túlki og sé henni innan handar. Fram komi að stúlkan hafi takmarkaða getu til tjáskipta, hún geti tjáð sig aðeins á F og kunni nokkur orð á G en haldi ekki uppi samræðum. Enn fremur komi fram að hún þurfi mikla aðstoð og stýringu við athafnir daglegs lífs, hún borði sjálf ef henni sé réttur matur og fari sjálf á salerni en þurfi aðstoð við að baða sig. Auk þess þurfi að fylgja henni eftir úti því hún geri sér ekki grein fyrir hættum í umhverfinu. Fram komi að stúlkan sé glaðlynd og ákveðin og hafi gaman af að horfa á tónlistar- og tískumyndbönd.

Tillaga sveitarfélags hafi verið að umönnunarmat verði samkvæmt 2. flokki 85% greiðslur og gildi afturvirkt frá og með 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024.

Með kæru hafi borist nýtt gagn, þ.e. skýrsla iðjuþjálfa hjá I. Í lok skýrslunnar komi meðal annars fram stúlkan hafi verið að mæta í iðjuþjálfun í fylgd móður og áhersla hafi verið á iðjuvanda og þjálfun í athöfnum daglegs lífs. Áhersla hafi verið lögð á að hafa til mat. Stúlkan hafi smurt brauð og borðað með hnífapörum en síðar með höndum. Hún hafi hitað vatn í katli og fengið sér núðlusúpu og hellt í glös. Áhersla hafi verið lögð á að klæðast og fram komi að hún sér fær um að klæðast í og úr og hagræði fatnaði á farsælan hátt, en athygli hennar við verkið geti verið takmörkuð og þurfi hún miklar munnlegar leiðbeiningar til að halda sér að verki.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að hvert mál sé metið sjálfstætt. Gögn séu skoðuð og út frá fyrirliggjandi upplýsingum sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Þar sé litið til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun, þjónustu sem barn fái frá sveitarfélagi auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, enda falli undir 2. flokk börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi og umtalsverða umönnun. Ekki sé talið að stúlkan þurfi yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi sem sé skilyrði fyrir 1. greiðslustigi. Þá sé litið svo á að barnið þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi. Fyrra mat hafi verið fellt úr gildi og gert afturvirkt mat eins og óskað hafi verið eftir, eða frá þeim tíma sem stúlkan hafi flutt til landsins.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um umönnunarmat samkvæmt 2. flokki 43% greiðslur. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari því fram á að sú ákvörðun sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. september 2023 Þar sem umönnun dóttur kæranda var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Þá er hlutfall greiðslna mismunandi eftir flokkum. Í 2. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 85% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 43% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur.

Í umsókn frá 22. júní 2023 segir í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að stúlkan þurfi stuðning allan sólarhringinn varðandi alla hluti. Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins umsókn kæranda frá 27. apríl 2023, sem er að mestu samhljóða umsókn hennar frá 22. júní 2023.

Í læknisvottorði C, dags. 21. júní 2023, eru tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar miðlungs þroskahömlun og einhverfa. Um almennt heilsufar- og sjúkrasögu segir:

„Það vísast í fyrra vottorð. B er tæplega X ára gömul stúlka frá D. Hún flutti til Íslands ásamt móður sinn í október sl. Þær eru […] hér á landi. Fyrir liggja upplýsingar frá D þar sem fram kemur að stúlkan greindist með miðlungs þroskahömlun og einhverfu í H þegar hún var 3,5 árs gömul. Hún var um tíma í sérskóla fyrir börn með einhverfu en skólagangan gekk illa og hún hefur að mestu verið utan skóla og dvalið á heimili sínu. B hefur takmarkaða getu til tjáskipta. Hún getur tjáð sig svolítið á sínu móðurmáli og skilur svolitla G. Hún hreyfir sig óhindrað og er byrjuð í iðjuþjálfun á I einu sinni í viku. Einnig hefur verið sótt um sjúkraþjálfun fyrir hana. B hefur takmarkaðan skilning á umhverfinu. Hún er gjarnan óróleg heima og hleypur þar í hringi. Einnig þarf að gæta hennar vel úti við því hún skynjar ekki hættu t.d. af umferð á götum. Stúlkan er þrifaþjálfuð og fer sjálf á klósett. Að öðru leyti þarf hún mikla aðstoð við daglegar athafnir og hefur mamma hennar ekki getað unnið utan heimilis í gegnum árin. B fer í E nokkrum sinnum í viku en verður fljótt óróleg og dvelur þar yfirleitt bara í 1 klst í senn. Stúlkan fæddist með op á milli hjartahólfa og var í eftirliti hjá barnahjartalækni. Hjartastatus núna er eðlilegur. Reynd hefur verið lyfjameðferð vegna óróleika og hegðunarvanda og mun J barnalæknir fylgja þeim einkennum eftir. Stúlkan hefur ekki fengið flog. Hún fór nýlega í MRI rannsókn af heila og að sögn móður kom sú rannsókn eðlilega út. Verið er að leita að [úrræði] fyrir stúlkuna sem og varanlegu húsnæði í K.

Við skoðun er B myndarleg unglingsstúlka. Hún samsvarar sér vel, hæð 171 cm og þyngd 62,7 kg. Höfuðummál 55 cm. B var að mestu róleg í heimsókninni. Hún horfði mikið út um gluggann og talaði við sjálfa sig. Að sögn móður segir hún bæði skiljanleg orð sem eru án samhengis og óskiljanleg orð. B blakaði höndunum stundum í spenningi. Það er erfitt að ná til B, hún gefur slakt augnsamband. Yfirbragð hennar og þroskasaga bendir eindregið til bæði einhverfu og þroskahömlunar.

Óskað er eftir endurskoðun á núverandi umönnunarmati í ljósi ofangreindra upplýsinga. Öll þjónustuúrræði við stúlkuna og móður hennar þurfa að taka mið af samþættri fötlun B. Óskað er eftir afturvirkni á greiðslum frá 1.11.2022.“

Í læknabréfi L, dags. 25. apríl 2023, segir meðal annars:

„Hún er greind með einhverfu og miðlungs þroskahömlun. Hún hitti nýlega J taugalækni og til stendur að hefja meðferð með Atomoxetin. Í sögu kemur fram að hún hafi farið i hjartaómun 3 ára gömul og skilst mér á öllu að hún hafi verið með PFO sem ekki hafi þurft að fylgjast með síðan. Hún hefur ekki haft nein einkenni frá hjarta s.s yfirlið, brjóstverk eða mæði. ekki þekktir hjartasjúkdómar í nánustu ættingjum. Stúlkan tekur engin lyf eins og er.“

Í bréfum M iðjuþjálfa, dags. 25. september 2023 og 2. nóvember 2023, er greint frá iðjuþjálfun sem dóttir kæranda hafi verið í frá því í maí 2023, sem hafi samanstaðið meðal annars að þjálfun við að matast, útbúa einfaldan mat og klæðast.

Í tillögu N að umönnunarmati, dags. 17. ágúst 2023, er mælt með mati samkvæmt 2. flokki 85% frá 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024. Í tillögunni segir meðal annars:

„Eftir komuna til Íslands tók við mikið ferli fyrir mæðgurnar að fá rétta greiningu á íslensku og í kjölfarið að fá þjónustu við hæfi. B komst að í iðju- og sjúkraþjálfun hjá I síðasta vor og hefur verið að sækja afþreyingu í E. Móðir hennar fylgir henni á báða staði, túlkar og er henni innan handar. Þær ferðast á milli staða gangandi eða með almenningssamgöngum. Enn er verið að leita að [úrræði] fyrir B en móðir hennar hefur ekki getað stundað vinnu vegna umönnunar við hana þar sem stúlkan getur ekki verið ein.

B hefur takmarkaða getu til samskipta, hún getur tjáð sig aðeins á F og kann nokkur orð á G en heldur ekki uppi samræðum. Hún þarf mikla aðstoð og stýringu við athafnir daglegs lífs, svo sem að klæða sig og fá sér að borða. Hún borðar sjálf ef henni er réttur matur og fer sjálf á salernið en þarf aðstoð við að baða sig. Það þarf einnig að fylgja henni eftir úti við því hún gerir sér litla grein fyrir hættum í umhverfínu. Hún hefur mikla þörf fyrir hreyfingu svo móðir reynir að koma einhverri hreyfingu fyrir á hverjum degi, ef það tekst ekki á hún það til í að labba hratt eða hlaupa í hringi heima.

[…] Hún þarf mikinn stuðning og stýringu í daglegu og getur ekki verið ein þar sem hún gerir sér ekki grein fyrir hættum í umhverfinu.“

Þá segir meðal annars svo í bréfi N, dags. 2. október 2023:

„B þarf stöðugt eftirlit vegna tungumálastöðu, vegna þess að hún áttar sig illa á umhverfinu og af því að hún þarf aðstoð og/eða leiðsögn við flestar daglegar athafnir.“

Í læknisvottorði J, dags. 7. nóvember 2023, sem barst undir rekstri málsins, er greint meðal annars frá því að dóttir kæranda þurfi stöðugt eftirlit fullorðinna, hún þekki ekki hættur og eigi það til að strjúka. Auk þess þurfi hún hjálp við sturtuferðir, að matast og klæðast og þá kemur fram að hún geti ekki verið einsömul heima, í skóla eða á sjúkrahúsi.

Fyrsta umönnunarmat kæranda var samþykkt með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. maí 2023, þar sem umönnun dóttur kæranda var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024. Í rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar kemur fram að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Með kærðu umönnunarmati, dags. 18. september 2023, var umönnun dóttur kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024, með þeim rökstuðningi að dóttir kæranda þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu vegna fötlunar sinnar. Kærandi telur að umönnun dóttur hennar eigi að falla undir 2. flokk, 85% greiðslur eins og tillaga sveitarfélags kveður á um.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur varðar eingöngu greiðslustig. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoðar sé þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að dóttir kæranda hafi mikla þörf fyrir umönnun, en fyrir liggur að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur dóttir kæranda verið greind með einhverfu og miðlungs þroskahömlun. Í læknisvottorði C, dags. 21. júní 2023, segir meðal annars að stúlkan hafi takmarkaðan skilning á umhverfinu og það þurfi að gæta hennar vel úti við því hún skynjar ekki hættu, hún sé þrifaþjálfuð en að öðru leyti þurfi hún mikla aðstoð við daglegar athafnir. Í læknisvottorði J, dags. 7. nóvember 2023, kemur fram að stúlkan þurfi stöðugt eftirlit fullorðinna, hún þekki ekki hættur og auk þess þurfi hún hjálp við sturtuferðir, að matast og klæðast. Einnig segir í vottorðinu að stúlkan geti ekki verið einsömul heima, í skóla eða á sjúkrahúsi. Í tillögu að umönnunarmati frá N, dags. 17. ágúst 2023, kemur fram að dóttir kæranda þurfi mikinn stuðning og stýringu í daglegu lífi og getur ekki verið ein þar sem hún gerir sér ekki grein fyrir hættum í umhverfinu 

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af framangreindum gögnum að dóttir kæranda þurfi aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur því rétt að meta umönnun dóttur kærenda til 2. flokks, 85% greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. september 2023, um að meta umönnun vegna dóttur kæranda til 2. flokks, 43% greiðslur. Umönnun dóttur kæranda er metin til 2. flokks, 85% greiðslur, vegna tímabilsins 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli C, um að fella umönnun dóttur hennar B, undir 2. flokk, 45% greiðslur, er felld úr gildi. Umönnun stúlkunnar er metin til 2. flokks, 85% greiðslur, vegna tímabilsins 1. nóvember 2022 til 31. ágúst 2024.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir