Mál nr. 295/2012

Miðvikudaginn 12. desember 2012

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 11. september 2012, kærir B, f.h. A ólögráða dóttur sinnar, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni kæranda um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar stúlkunnar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna talþjálfunar stúlkunnar með beiðni dags. 19. júní 2012. Með bréfi, dags. 21. júní 2012, synjaði stofnunin beiðni kæranda á þeirri forsendu að nýlegar upplýsingar um niðurstöður málþroskaprófa vantaði með beiðninni. Þá var einnig tekið fram að stofnunin hefði ekki heimild til greiðsluþátttöku í meðferð barna sem lokið hafa fyrsta bekk í grunnskóla nema barnið hafi þegar fengið ráðgjöf og þjálfun á vegum viðkomandi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.

 Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

 „Ég tel að Sjúkratryggingar hafi ekki haft lagalegar forsendur fyrir því að synja beiðninni og færi fyrir því eftirtalin rök:

a)      Með umsókn til SÍ fylgdu fullnægjandi gögn: vottorð frá lækni og mat talmeinafræðings um þörf barnsins á þjálfun.

b)      Við teljum að mál dóttur okkar falli beint undir reglugerð um þá þjálfun sem sjúkratryggingar taka til nr. 721/2009, 4gr. , 1.liður.

c)      SÍ segir „Ástæða synjunar: Nýlegar upplýsingar um niðurstöður málþroskaprófa vantar..“, en þegar um ræðir beiðni um talþjálfun þá er ekki gerð krafa um niðurstöður málþroskaprófa samkvæmt reglugerð.

Þetta svar fékkst einnig frá starfsmanni SÍ þegar við spurðum nánar út í synjunina, og okkur sagt að líta framhjá þessari línu þar sem eingöngu hefði verið sótt um talþjálfun vegna framburðar.

d)     SÍ segir einnig „Athugasemdir: Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki heimild til greiðsluþátttöku í meðferð barna sem lokið hafa fyrsta bekk í grunnskóla nema að fyrir liggi að barnið hafi þegar fengið ráðgjöf og þjálfun á vegum viðkomandi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.“

Þetta virðist vera ástæðan sem SÍ hefur fyrir synjuninni og svarið sem starfsmaður SÍ gaf upp.

Slíka þjónustu er ekki að finna í sveitarfélagi okkar og við kærum því þessa niðurstöðu Sjúkratrygginga þar sem það er ekki við hæfi að þeir synji slíkum málum þegar þjónustuna er ekki að fá hjá sveitarfélagi barnsins.

Við eftirgrennslan finnum við ekkert sem styður niðurstöðu SÍ nema rammasamning á milli SÍ og talmeinafræðinga. Enga reglugerð/samning finnum við þar sem kveðið erum að talþjálfun fyrir grunnskólabörn sé lögbundin þjónusta sveitarfélaga.

Getur verið að samningurinn milli SÍ og talmeinafræðinga standist ekki?

e)      Að lokum er meðfylgjandi bókun úr fundargerð bæjarráðs D frá 6. september 2012 þar sem má sjá synjun D við beiðni okkar um að sveitarfélagið taki þátt í kostnaði vegna talþjálfunar dóttur okkar.

Vinsamlegast skoðið nánar rökfærslur sveitarfélagsins.

 „Bæjarráð sér sér ekki fært að verða við erindinu enda telur bæjarráð skyldur Sjúkratrygginga til greiðsluþátttöku í talþjálfun barna og unglinga ótvíræða. Bæjarráð átelur Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) harðlega fyrir höfnun erindis B sem er í andstöðu við gildandi lög og reglugerðir og jafnframt í andstöðu við upplýsingar sem gefnar eru á heimasíðu SÍ þar sem segir orðrétt: „Greidd eru 80% af kostnaði við nauðsynlegatalþjálfun fyrstu 30 skiptin fyrir börn og unglinga yngri en 18 ára.“ Það að annað skuli hafa verið ákveðið í samningi SÍ og talmeinafræðinga getur aldrei sett skyldu á sveitarfélög umfram það sem lög landsins hafa ákveðið enda eru sveitarfélögin ekki aðilar að umræddum samningi. Fyrir liggur að starfsmenn Sambands íslenskra sveitarfélaga hafa unnið að lausn þessa máls um nokkurn tíma og hvetur bæjarráð þá aðila sem og viðkomandi ráðuneyti til að finna ásættanlega lausn á þessu máli hið allra fyrsta því börnin líða fyrir þessa stöðu á meðan ekki finnst lausn.“

Það virðist vera sem við höfum „fallið um holu í kerfinu“.

Dóttir okkar á samkvæmt reglugerð og lögum rétt á 80% niðurgreiðslu fyrir talþjálfun, en opinberir aðilar virðast fría sig allri ábyrgð á að verða við því.

Það er einlæg ósk okkar að úrskurðarnefnd almannatrygginga „byrgi holuna“ og greiði úr þessum málum svo foreldrar þeirra grunnskólabarna á Íslandi sem glíma við framburðarörðugleika eigi léttara með að sækja þessa lögbundnu aðstoð.

Við óskum eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands í máli dóttur okkar verði felld úr gildi.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 11. september 2012. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 30. október 2012 segir svo:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 20. júní sl. meðfylgjandi beiðni kæranda um talþjálfun. Þann 21. júní synjuðu SÍ umsókninni þar sem fullnægjandi gögn fylgdu ekki beiðni og kemur þetta fram í meðfylgjandi synjunarbréfi en þar segir að „Upplýsingar um niðurstöður málþroskaprófa vantar“. Þegar SÍ barst kæra úrskurðarnefndar var haft samband við viðkomandi talmeinafræðing og óskað eftir greiningu kæranda. Talmeinafræðingur sendi niðurstöðu málþroskaprófs sem og niðurstöður málhljóðaprófs í meðfylgjandi tölvupósti dags. 18. október sl.

Í lögum nr. 112/2008 um Sjúkratryggingar kemur fram í 9. gr. að sjúkratryggingar taka til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögum þessum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins.

Fram kemur í 4. gr. rammasamnings milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga, frá 1. september 2011, undir flokknum sértækar tal- og málþroskaraskanir, að fyrir þurfi að liggja mat talmeinafræðings á málþroska og/eða framburði. Miðað er við málþroskatölu 80 eða undir og villur í framburðaprófi 18 eða fleiri. Eins og sést á meðfylgjandi tölvupósti talmeinafræðings þá er kærandi með málþroskatölu 94 og 6 villur af 61 í málhljóðaprófi.

Samkvæmt ofangreindu hafa SÍ ekki heimild til greiðsluþáttöku vegna talþjálfunarmeðferðar þar sem kærandi uppfyllir ekki skilyrði til greiðsluþátttöku.

 Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda með bréfi, dags. 5. nóvember 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Þann 19. nóvember 2012 bárust svofelldar athugasemdir frá kæranda:

„Niðurstaða SÍ er „Samkvæmt ofangreindu hafa SÍ ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna talþjálfunarmeðferðar þar sem kærandi uppfyllir ekki skilyrði til greiðsluþátttöku“, og vísa þar í 4. gr. rammasamnings milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga frá 1. sept 2011 undir flokknum sértækar tal- og málþroskaraskanir.

Að sama skapi vísa ég í að í þeirri sömu grein segir „Greiðsluþátttaka SÍ í þjálfun barna sem eru ennþá með þrálát frávik í framburði eftir fyrsta bekk í grunnskóla lýkur, verði metin hverju sinni“. Dóttir mín er í þriðja bekk og glímir við framburðarfrávik sem hamla henni bæði í samskiptum, sjálfsmati og í námsárangri.

Að auki má benda á að í greinargerð SÍ vegna kærumáls þessa er sagt „Miðað er við málþroskatölu 80 eða undir og villur í framburðaprófi 18 eða fleiri“.

Ósk mín var um greiðsluþátttöku vegna framburðar og á þá ekki að horfa til niðurstöðu málþroskaprófa, þar sem það á ekki við

Í 4.gr kemur skýrt fram „Viðmið um framburðarfrávik: 5-6 ára börn hafi 18 villur eða fleiri“ en dóttir mín er 8 ára og eru ekki viðmið í samningnum vegna barna 7 ára eða eldri. SÍ ber ekki að líta til viðmiða sem eiga við um yngri börn.

Samkvæmt ofangreindu ættu SÍ að hafa heimild til greiðsluþátttöku í tilfelli dóttur minnar.“

 Athugasemdir kæranda voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 19. nóvember 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni kæranda um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar.

Í kæru til úrskurðarnefndar greindi kærandi frá því að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands hafi fylgt fullnægjandi gögn, þ.e. vottorð frá lækni og mat talmeinafræðings um þörf barnsins á þjálfun. Þau telji að mál dóttur þeirra falli beint undir 4. gr. reglugerðar nr. 721/2009. Þá greindi kærandi einnig frá því að synjun Sjúkratrygginga, á þeim grundvelli að viðkomandi sveitarfélag eigi að veita barni sem hefur lokið fyrsta bekk í grunnskóla a.m.k. 18 tíma í ráðgjöf og þjálfun, sé ekki við hæfi þar sem slíka þjónustu sé ekki að fá hjá sveitarfélagi barnsins.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var vísað til þess að samkvæmt 4. gr. rammasamnings milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga, frá 1. september 2011, þurfi að liggja fyrir mat talmeinafræðings á málþroska og/eða framburði. Miðað væri við málþroskatölu 80 eða undir og villur í framburðaprófi 18 eða fleiri. Samkvæmt talmeinafræðingi hafi kærandi verið með málþroskatölu 94 og 6 villur af 61 í málhljóðaprófi og því hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði til greiðsluþátttöku vegna talþjálfunarmeðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 21. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun. Núgildandi reglugerð er nr. 721/2009 um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun, með síðari breytingum.

Reglugerð nr. 721/2009 gildir um talþjálfun, sem veitt er samkvæmt samningi sem Sjúkratryggingar Íslands hafa gert um veitingu heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana, sbr. 1. gr.

Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir meðal annars að sjúkratryggður, sem þurfi á þjálfun að halda að mati læknis og þjálfara, eigi rétt á allt að 20 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári. Einnig að sjúkratryggður eigi rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð áður en hún er veitt. Þá kemur fram í 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar að börn undir 18 ára skuli greiða 23% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferðarskipti á einu ári en greiða ekkert gjald fyrir meðferðir umfram 30 út árið.

Rammasamningur hefur verið gerður milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga um talmeinaþjónustu á eigin stofum talmeinafræðinga utan stofnana fyrir einstaklinga sem eru sjúkra- og slysatryggðir skv. lögum nr. 112/2008. Í 4. gr. samningsins er kveðið á um að barn skuli hafa fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.

Fram kemur í gögnum málsins að kærandi glímir við frávik í framburði og hefur talmeinafræðingur metið þörf kæranda fyrir talþjálfun. Sjúkratryggingar Íslands vísa til þess að samkvæmt framangreindu ákvæði samningsins þá skuli sveitarfélagið D greiða fyrst fyrir 18 tíma í talþjálfun fyrir kæranda áður en greiðsla komi til frá Sjúkratryggingum Íslands.

Synjun á greiðsluþátttökubeiðni kæranda með tilvísun um að annað stjórnvald eigi að greiða ákveðinn hluta fyrst er að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga ágreiningur sem Sjúkratryggingar Íslands og sveitarfélagið D skuli leysa sín á milli. Telji Sjúkratryggingar Íslands að sér beri ekki að taka þátt í greiðslum vegna umræddrar talþjálfunar er rétt að stofnunin endurkrefji sveitarfélagið D um umræddar greiðslur. Sú deila heyrir ekki undir úrskurðarnefnd almannatrygginga og getur nefndin því ekki leyst úr því máli. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að ekki sé rétt að slík deila komi niður á þeim aðilum sem sannarlega eru í þörf fyrir slíka þjónustu.

Þegar litið er til þeirra gagna sem fjalla um vanda kæranda er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að kærandi sé í þörf fyrir talþjálfun. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna talþjálfunar er því samþykkt, sbr. 1. mgr. 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 721/2009.

 Úrskurðarnefndin bendir á að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er bundin við þá talmeinafræðinga sem hafa gert samning við Sjúkratryggingar Íslands. Leiti kærandi til talmeinafræðings sem er án samnings við Sjúkratryggingar Íslands hafa Sjúkratryggingar Íslands enga heimild til greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er hrundið. Greiðsluþátttaka vegna talþjálfunar er viðurkennd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar er hrundið. Greiðsluþátttaka vegna talþjálfunar er viðurkennd.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður