Mál nr. 287/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 287/2024

Miðvikudaginn 21. ágúst 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 24. júní 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. júní 2024 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 8. mars 2024 um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 12. júní 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. júní 2024. Með bréfi, dags. 3. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. júlí 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júlí 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. júní 2024.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið að skipta um rúmföt þegar hún hafi farið vitlaust fram úr rúminu. Hún hafi verið veik og þurf oft að skipta um rúmföt á kvöldin. Hún hafi neytt sig til að skríða yfir rúmið. Það hafi verið þröngt, hún hafi ekki vitað það þar sem hún hafi verið nýflutt. Hún hafi þurft að lýsa ástandinu í smáatriðum en hún hafi þurft að skipta um rúmföt vegna svitakasta og tíðablæðinga. Hún sé ekki sammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands því hún hafi verið að sinna heimilisstörfum og hún voni að lýsing hennar staðfesti það.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 8. mars 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X á heimili sínu. Með ákvörðun, dags. 12. júní 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið synjað. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júní 2024, segi:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum (SÍ) þann 8.3.2024 vegna slyss sem umsækjandi varð fyrir þann X, tilkynnist að ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs þar að lútandi. Í reglugerð nr. 550/2017 er nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það eru m.a. hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Í 5. gr. reglugerðarinnar eru sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, kom fram að þú hefðir dottið um nóttina. Með bréfi, dags. 5.4.2024, óskuðu SÍ eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsök slyssins. Nánari lýsing á tildrögum og orsök slyssins barst SÍ þann 19.5.2024. Þar kom fram að þú hefðir runnið á parketgólfi heima hjá þér þegar þú fórst fram úr rúminu. Þar sem ekki er unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nær til skv. framangreindri reglugerð nr. 550/2017 eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf ekki uppfyllt. Málið var því ekki skoðað frekar efnislega. Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 12. júní 2024. Með kæru hafi engin ný gögn borist og telji stofnunin því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Sjúkratryggingar Íslands vilji þó benda á að almennt skuli leggja fyrstu lýsingu á atviki til grundvallar varðandi sönnun á atvikum máls, sbr. dóm Hæstaréttar nr. 286/2017. Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að í umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands og nánari lýsingu, móttekinni 19. maí 2024, hafi ekki verið lýst slysi sem hafi orðið við heimilisstarf, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Það sama eigi við um lýsingu kæranda hjá lækni, dags. X. Sjúkratryggingar Íslands telji að leggja beri fyrri frásagnir kæranda til grundvallar varðandi atvik málsins og telji ekki tilefni til að leggja frásögn, sem sé síðar tilkomin, til grundvallar í þessu máli. Ef ætlun kæranda hafi verið að sinna heimilisstarfi um nóttina, eins og fram komi í kæru, þá hafi það að minnsta kosti ekki verið hafið, sbr. fyrri lýsingar kæranda á atvikinu.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr.  og 23. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo:

„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast m.a. eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða.

1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.
2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.
3. Viðhaldsverkefni og viðgerðir.
4. Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Enn fremur segir í 5. gr. reglugerðarinnar:

„Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:

1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða og borða.
2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða fella má undir ákvæðið. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni í ákvæðinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggð við heimilisstörf er hún varð fyrir slysi þann X. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort kærandi teljist hafa verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hún varð fyrir slysi. Meta verður aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er slysinu lýst svo:

„Ég stóð upp og fór rangt með fótinn minn, hún gretti sig og fór inn.“

Í bráðamóttökuskrá B læknis, dags. X, segir meðal annars:

„Saga

Bráðamóttökuskrá C

Áb. sérfr.: D

Komuástæða: - Verkur í vi. fæti

Saga:

- Dettur einhvernveginn í nótt, veit ekki alveg hvernig lendir en er nú verkjuð við MT5 og Mt1. Getur stigið í fótinn en haltrar, fer í hjólastól í röntgen t.a.m., passiv hreyfigeta í lagi“

Í ódagsettri lýsingu kæranda á slysinu sem hún sendi til Sjúkratrygginga Íslands sagði svo:

„Heima, þegar ég fór fram úr rúminu, rann ég á parketgólfið og sneri fótinn illa (var bara í sokkum). Fóturinn minn er sár og bólgnar allan tímann þegar ég geng eða stend í langan tíma.“

Kærandi byggir á því í kæru að hún eigi rétt til bóta þar sem hún hafi farið vitlaust fram úr rúminu þegar hún hafi verið að skipta um rúmföt og það falli undir heimilisstörf.

Líkt og fram hefur komið nær slysatrygging samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem matseldar og þrifa, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefna og viðgerða og hefðbundinna garðyrkjustarfa og annarra slíkra starfa. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af orðalagi ákvæðisins að slysatryggingin taki aðeins til þeirra athafna sem talist geta til heimilisstarfa samkvæmt orðanna hljóðan.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að miða verði við samtímagögn við mat á því hvort kærandi hafi verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hún varð fyrir slysi. Samkvæmt bráðamóttökuskrá B læknis, dags. X, datt kærandi um nóttina með þeim afleiðingum að hún hlaut meiðsli á fæti. Í tilkynningu kæranda um slysið til Sjúkratrygginga Íslands sem og í viðbótarskýringum hennar um slysið lýsir hún því að hafa runnið og snúið fótinn við að fara úr rúminu. Sú skýring kæranda að hún hafi farið vitlaust fram úr rúminu við það að hafa verið að skipta um rúmföt kom fyrst fram í kæru til úrskurðarnefndarinnar. Úrskurðarnefndin telur ljóst að athöfn kæranda, sem lýst er í samtímagögnum, fellur ekki undir þau heimilisstörf sem nefnd eru í framangreindri 4. gr. reglugerðarinnar. Kemur þá til skoðunar hvort athöfnum kæranda í þessu máli verði jafnað til heimilisstarfa í skilningi þeirra laga og reglna sem gilda um slysatryggingar almannatrygginga. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að slys kæranda, sem varð með þeim hætti að hún var að fara úr rúminu, teljist ekki til heimilisstarfa sem slysatrygging almannatrygginga nær til, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss kæranda þar sem það fellur ekki undir heimilisstörf í skilningi 8. gr. laga nr. 45/2015 og 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson