Nr. 118/2019 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 118/2019
Miðvikudaginn10. júlí 2019
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru dags. 20. mars 2019, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. janúar 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. febrúar 2019, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til meðferðar sem hann hlaut á C og Landspítala í kjölfar [...] þann X.
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 7. janúar 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2019. Með bréfi, dags. 21. mars 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með tölvupósti, dags. 2. apríl 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. apríl 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Í kæru kemur meðal annars fram að kærandi geti ekki fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji sig eiga rétt til bóta þar sem hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna læknismeðferðar samkvæmt 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði tekin til endurskoðunar.
Kærandi telji ljóst að hann hafi hlotið ófullnægjandi meðferð á C og Landspítala í kjölfar [...]. Kærandi telji að hann hafi orðið fyrir tjóni sem megi að öllum líkindum rekja til þeirrar meðferðar sem hann hafi hlotið. Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem ætla megi að hefði mátt komast hjá ef meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
Þá segi að kærandi hafi leitað á C þann X þar sem hann hafi verið greindur með [...]. Hann hafi verið [...]. Kærandi hafi síðan leitað daginn eftir á bráðamóttöku Landspítala vegna verkja og hafi verið [...]. Hann hafi síðan verið [...] þann X. Tveimur dögum síðar hafi hann leitað á Landspítalann vegna verkja og hafi þá verið [...]. Hann hafi síðan leitað aftur á Landspítala X og þá hafi [...].
Þá komi einnig fram í kæru að kærandi telji að sú meðferð sem hann hafi hlotið á C og Landspítala hafi ekki verið til þess fallin að [...]. Eftir að kærandi hafi verið búinn að [...] í um X mánuði hafi hann leitað til D læknis þann X sem hafi metið [...]. Kærandi hafi farið í aðgerð þann X þar sem [...] þar sem D hafi talið aðra meðferð útilokaða. Þá komi fram það mat læknisins í vottorði, dags. X, að kærandi hafi hlotið [...], sem sé afar fátítt í kjölfar [...], vegna ómarkvissrar fyrstu meðferðar.
Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi að ómarkviss meðferð hafi að öllum líkindum leitt til líkamstjóns fyrir hann og að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til hinnar kærðu ákvörðunar þar sem komi meðal annars eftirfarandi fram;
„SÍ geta ekki fallist á þá skoðun D að meðferðaráætlun hafi verið ómarkviss og líklega ekki til þess fallin að [...]. Þá er einnig rétt að taka fram að D tók umsækjanda til aðgerðar áður en áætlaðri meðferð lauk á LSH.
Ekki verður annað séð en að meðferðinni á C og LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, þar sem [...]. Verður að telja að umsækjandi hafi hlotið eðlilega meðferð við áverkanum og ekki verður talið að betri árangur hefði náðst með öðru meðferðarúrræði. Um er að ræða vel þekkta meðferð við áverkum sem þessum.
Er það niðurstaða SÍ að rétt hafi verið staðið að meðferð umsækjanda á LSH og meiri líkur en minni að þau einkenni sem hann kennir nú verði rakin til áverka hans. Með vísan til þessa eru skilyrði 1. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“
Fram komi í kæru að kærandi telji að sú meðferð sem hann hafi hlotið á C og Landspítala hafi ekki verið til þess fallin að [...]. Eftir að kærandi hafi verið búinn að [...] hafi hann leitað til D læknis þann X sem hafi metið [...]. Kærandi hafi farið í aðgerð þann X þar sem [...], þar sem D hafi talið aðra meðferð útilokaða. Þá komi fram í vottorði D, dags. X, að kærandi hafi hlotið [...], sem sé afar fátítt í kjölfar [...] og hafi það verið mat læknisins að rekja mætti [...] til ómarkvissrar fyrstu meðferðar.
Í afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til kæru segi meðal annars að þegar [...] sé greint, eins og átti sér stað við fyrstu komu kæranda, komi tvær meðferðarleiðir til greina. Annars vegar megi meðhöndla [...] með aðgerð, [...]. Hins vegar megi meðhöndla án aðgerðar og [...]. Báðar þessar meðferðarleiðir séu viðurkenndar og teljist til viðtekinnar læknisfræði.
Munurinn á þessum tveimur leiðum, fyrir utan upphaflegu aðgerðina, felist fyrst og fremst í fylgikvillum. Um það sé meðal annars fjallað á bls. X í bókinni Medicolegal Reporting in Orthopaedic Trauma (Foy M og Fagg P; Eslewier, Edinborg; 2010 – 4. útg.). Þar komi fram að [...]. Á hinn bóginn sé [...].
Sjúkratryggingar Íslands ítreki að samkvæmt gögnum málsins sé ljóst að D hafi tekið kæranda til aðgerðar áður en áætlaðri meðferð lauk á Landspítala. Þá sé ekki hægt að fullyrða að [...] hafi komið til vegna þeirrar meðferðar sem kærandi hlaut, en læknirinn rökstyðji ekki að hvaða leyti fyrsta meðferð hafi verið ómarkviss. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu því ekki meiri líkur en minni á því að hægt sé að rekja núverandi einkenni til þeirrar læknismeðferðar sem kærandi hafi hlotið við áverkanum og því verði að rekja umrædd einkenni til upphaflega áverkans. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns er kærandi varð fyrir í kjölfar [...] er hann [...] þann X.
Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Kærandi telur að tjón hans komi til vegna ómarkvissrar meðferðar sem hann hafi hlotið á C og Landspítala vegna [...]. Því telur hann að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé fullnægt.
Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.
Í greinargerð D, [læknis], dags. [X], segir að ljóst sé að fyrsta meðferðaráætlun hafi verið ómarkviss og líklega ekki til þess fallin að [...], enda hafi það verið raunin. Enn séu X mánuðir þar til [...]. Kærandi verði [...] og undir eftirliti þar til [...]. Mat á varanlegri örorku sé ótímabært.
Í greinargerð D, [læknis], dags. X, kemur meðal annars fram að kærandi hafi [...]. [...] sé vanalegur áverki og meðferð vefjist oftast ekki fyrir meðferðaraðilum. Kærandi virtist þó að áliti D hafa hlotið mjög ómarkvissa meðferð fyrstu mánuðina á eftir. Þegar hann hafi leitað til D X hafi [...]. Aðgerð hafi verið framkvæmd en eftir [...] og endurhæfingarmeðferð hafi kærandi fengið [...] sem sé mjög flókið og fylgi stöku sinnum [...] en sé afar fátítt í kjölfar [...]. Meðferð [...] sé endurhæfingarmeðferð og [...] ásamt sjúkraþjálfun. Oftast leysist úr þessu á löngum tíma. Kærandi hafi því hlotið langvarandi tímabundinn miska og væntanlega allnokkra örorku.
Í greinargerð E, [læknis] á C, dags. X, útskýrir læknirinn ýmsa kosti og galla meðferðar við [...] með eða án skurðaðgerðar. Hann bendir sérstaklega á að rannsóknir hafi „sýnt fram á að sá sem verður fyrir [...] getur vænst þess að sitja uppi með varanleg mein, óháð því hvort [...] er meðhöndlað með skurðaðgerð eða ekki“. Vegna þessa hafi skurðaðgerðum vegna [...] farið fækkandi víða um lönd á undanförnum árum „í ljósi þess að árangur er ekki betri af aðgerð en eftir stendur að aðgerð felur í sér hættu á fylgikvillum sem ekki þarf að hafa áhyggjur af ef valin er meðferð án aðgerðar.“
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur fyrirliggjandi gögn ekki bera með sér að upphafleg meðferð kæranda vegna [...] hafi verið ómarkviss, enda hafi ekki komið fram rökstuðningur fyrir fullyrðingum þar um. Þvert á móti hafi verið um að ræða það meðferðarform sem að jafnaði sé frekar valið þegar val stendur um meðferð með eða án skurðaðgerðar. Þegar skurðaðgerð fór fram X var áður fyrirhuguðum meðferðartíma án aðgerðar ekki lokið. Í niðurstöðu myndgreiningarlæknis um ómskoðun sem gerð var á [...] kæranda X segir: „[...].“ Úrskurðarnefnd fær af þessu ráðið að ekki hafi verið látið reyna til fullnustu á meðferð án skurðaðgerðar í tilfelli kæranda. Ekki sé þó unnt að segja að ákvörðun um skurðaðgerð hafi verið röng á þeim tíma. Að áliti úrskurðarnefndar er ekki unnt að fullyrða að meiri líkur en minni séu á að meðferð með skurðaðgerð, hvort sem hún hefði átt sér stað snemma eða síðar í sjúkdómsgangi kæranda, hefði skilað betri árangri en meðferð án aðgerðar. Á heildina litið er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki liggi fyrir í málinu annað en að meðferð kæranda við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því að áliti úrskurðarnefndar ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Fyrir liggur að til lengri tíma litið hefur kærandi einkum glímt við erfiðar afleiðingar [...] en það er fátíður fylgikvilli þegar [...] er annars vegar. Úrskurðarnefnd telur meiri líkur en minni á að þetta mein sé fylgikvilli áverkans sem kærandi varð fyrir fremur en að það sé fylgikvilli skurðaðgerðar eða annarrar meðferðar sem kærandi fékk við áverkanum. Bótaskylda verður því ekki að mati úrskurðarnefndar byggð á 4. tölulið 2. gr. laganna.
Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. janúar 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson