Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 291/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. maí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Undir rekstri málsins sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með ákvörðun, dags. 11. október 2019, vísaði stofnunin þeirri umsókn frá.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. júlí 2019. Með bréfi, dags. 12. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2019, fór Tryggingastofnun ríkisins fram á frávísun málsins þar sem að kærandi hafði sótt um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn, móttekinni 29. júlí 2019. Frávísunarkrafa Tryggingastofnunar var kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. ágúst 2019, og var óskað eftir afstöðu hans til kröfunnar. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2019, fór kærandi fram á að kæran yrði tekin til efnislegrar meðferðar. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar. Með bréfi, dags. 12. september 2019, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. september 2019. Með tölvupósti 19. september 2019 bárust viðbótargögn vegna kæru og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. september 2019. Með bréfum, dags. 19. september og 21. október 2019, bárust greinargerðir frá Tryggingastofnun og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 20. september og 23. október 2019. Með bréfi, dags. 31. október 2019, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2019. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 7. nóvember 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. nóvember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að niðurstaða Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og að fallist verði á örorkubætur frá X 2018 ásamt dráttarvöxtum samkvæmt ákvörðun Seðlabanka Íslands.

Í kæru kemur fram að veikindi kæranda hafi byrjað í […] grunnskóla og hafi ágerst. Kærandi hafi hvorki getað sinnt vinnu né skóla, hann hafi oft reynt að hefja nám í framhaldsskóla en hafi alltaf þurft frá að hverfa vegna veikinda. Hann hafi sótt um örorkubætur á árinu X en hafi verið hafnað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Á skilafundi hjá Barna- og unglingageðdeild þar sem aðilar frá B hafi verið viðstaddir, hafi verið ákveðið að kærandi færi í prógramm sem kallast C sem sé ætlað að aðstoða ungmenni út á vinnumarkaðinn. Kærandi hafi nýtt sér þetta úrræði eftir bestu getu og hafi talið það vera endurhæfingarprógramm sem uppfyllti skilyrði Tryggingastofnunar. Kærandi hafi aldrei verið boðaður í viðtal hjá tryggingalækni. Þó að reynt sé í öllum tilvikum að neita ungmennum um örorkubætur sé það ekki skilyrði heldur sé Tryggingastofnun heimilt að óska eftir að endurhæfing sé reynd en það sé ekki ófrávíkjanleg regla samkvæmt lögum og reglum sem stofnunin vinni eftir.

Í kæru er óskað að tekið verði tillit til nýrra gagna frá B í úrskurði.

Í athugasemdum kæranda, dags. 27. ágúst 2019, við frávísunarkröfu Tryggingastofnunar, segir að hann hafi aldrei fengið greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun þar sem stofnunin hafi ítrekað neitað honum um að taka mál hans til efnislegrar meðferðar. Farið sé fram á að fyrri umsóknir kæranda verði teknar til efnislegrar meðferðar þótt hann hafi nú á þessum tímapunkti sótt um endurhæfingarlífeyri. Verði umsókn um endurhæfingarlífeyri samþykkt geri kærandi ráð fyrir að örorkubætur falli niður frá þeim tíma, ekki nema endurhæfingarlífeyrir sé greiddur frá X. Tryggingastofnun hafi heimild í lögum til að fara fram á að endurhæfing sé reynd áður en til örorkubóta komi, sbr. b-lið 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Það sé ekki skylda Tryggingastofnunar að neita umsækjendum sjálfvirkt um örorkubætur án þess að mál umsækjenda sé tekið til meðferðar. Til að mynda hafi kærandi aldrei verið boðaður í viðtal hjá tryggingarlækni. Að mati kæranda hafi stofnunin með því brotið 38. gr. laga um almannatryggingar:

„Tryggingastofnun skal sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir.“

Kærandi telji einnig að ósk um efnislega meðferð brjóti ekki í bága við 48. gr. laga um almannatryggingar þar sem kærandi sé ekki að fara fram á að fá samtímis greiðslur örorkubóta og endurhæfingarlífeyris.

Í athugasemdum kæranda, dags. 12. september 2019, segir að niðurstaða viðtals kæranda hjá VIRK þann X 2019 hafi verið sú að hann væri ekki hæfur í endurhæfingu. Með vísan til þess telji kærandi að forsendur þær sem Tryggingastofnun hafi gefið sér fyrir því að neita honum um örorkubætur séu fallnar um sjálfar sig og því sé stofnuninni ekki lengur stætt á því að neita kæranda um örorkubætur. Einnig hafi læknisvottorð legið fyrir allan tímann sem taki af allan vafa um að kærandi sé ekki fær til stunda vinnu.

Í athugasemdum kæranda, dags. 31. október 2019, kemur fram að kærandi telji að rangfærslur og rangtúlkun sé að finna í greinargerð Tryggingastofnunar.

Á heimasíðu stofnunarinnar komi fram að mat á örorku sé yfirleitt tímabundið en tímalengdin fari yfirleitt eftir aðstæðum hverju sinni. Einnig komi fram að örorkulífeyrir sé ætlaður einstaklingum á aldrinum 18-67 ára sem geti ekki unnið fulla vinnu sökum skertrar starfsgetu. Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda, án þess þó að geta um hvernig það eigi að fara fram, þrátt fyrir leiðbeiningar- og upplýsingaskyldu stofnunarinnar gagnvart kæranda.

Rök stofnunarinnar snúi meðal annars að aldri kæranda. Það séu engin haldbær læknisfræðileg rök til fyrir því að einstaklingur með krónískan höfuðverk, sem haldi honum frá athöfnum daglegs lífs, geti tekið þátt á vinnumarkaði, eingöngu vegna aldurs hans. Það komi skýrt fram í læknisvottorðum og í starfsendurhæfingarmati VIRK að heilsufarsvandi kæranda komi í veg fyrir þátttöku hans á vinnumarkaði um ófyrirséðan tíma. Tryggingastofnun hafi ekki kannað heilsufarsvanda kæranda að öðru leyti en því að lesa gögn sem hafi fylgt umsóknum um örorkubætur og endurhæfingarlífeyri. Stofnuninni beri að fara eftir þeim gögnum en allar vangaveltur um hvað gæti verið hægt og mögulegt sé í framtíðinni eigi ekki rétt á sér þar sem gögn málsins sýni fram á að kærandi sé ekki hæfur í endurhæfingu, hvað þá þátttöku á vinnumarkaði.

Tryggingastofnun hafi nefnt að horfa þurfi til þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Kærandi hafi farið í gegnum endurhæfingarprógramm á vegum B án árangurs. Rétt sé að halda því til haga að Tryggingastofnun hafi ekki viðurkennt það prógramm og hafi kærandi verið upplýstur um að eina endurhæfingarúrræðið sem stofnunin tæki mark á væri endurhæfingaráætlun frá VIRK. Rétt sé að nefna að VIRK sé framkvæmdaraðili Tryggingastofnunar varðandi gerð endurhæfingaráætlunar. Eftir niðurstöðu VIRK um að endurhæfing væri ekki raunhæf hafi stofnunin í fyrsta skipti nefnt að það þurfi að kanna önnur úrræði, án þess þó að upplýsa um hvaða úrræði það væru. Um sé að ræða eftir á útskýringar og rökleysu.

Tryggingastofnun tilgreini þau rök fyrir ákvörðuninni að kærandi hafi ekki verið á endurhæfingarlífeyri frá stofnuninni. Það sé ekkert í lögum um almannatryggingar eða lögum um félagslega aðstoð sem segi að örorkuþegi verði fyrst að fara á endurhæfingarlífeyri til að eiga möguleika á örorkubótum þótt getið sé um það í 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar.

Með viðtali hjá VIRK, sem Tryggingastofnun hafi farið fram á að kærandi færi í, hafi komið fram að endurhæfing væri ekki raunhæf. Þar með hafi kærandi uppfyllt skilyrði stofnunarinnar varðandi sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Því séu ekki til staðar haldbær rök fyrir neitun. Rétt sé að geta þess að ekki sé hægt að fá endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun án þess að hafa virka endurhæfingaráætlun sem kærandi fái ekki því að VIRK telji endurhæfingu óraunhæfa.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að það komi fram í læknisvottorði og mati VIRK að greinilega sé gert ráð fyrir að hægt sé að bæta ástand kæranda. Í starfsendurhæfingarmati VIRK komi meðal annars fram að: „Samkvæmt upplýsingum á beiðni telur læknir líklegt að einstaklingur fari á 75% örorku.“ og í samantekt og áliti standi: „Gæti e.t.v. í framtíðinni nýtt sér atvinnu með stuðningi en hamlandi mígrenieinkenni einnig til staðar sem myndu gera honum erfitt fyrir. Mikilvægt hinsvegar að hann fái viðeigandi þjónustu í áframhaldinu, bæði að hálflu heilbrigðis- og félagslega kerfisins.“

Hér gæti ekki verið skýrar að orði kveðið um að kærandi sé ekki hæfur til endurhæfingar, hvað þá til þátttöku á vinnumarkaði. Kærandi þurfi stuðning frá heilbrigðis- og félagslega kerfinu til að viðhalda virkni, til að einangrast ekki og ná að taka þátt í athöfnum daglegs lífs.

Í niðurstöðu VIRK sé endanlega kveðið á um að kærandi sé ekki fær í vinnu eða endurhæfingu því að þar segi: „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Að öllu framangreindu megi vera ljóst að kærandi sé ekki og muni hvorki vera hæfur til þátttöku á vinnumarkaði né fær um að fara í gengum endurhæfingu í náinni framtíð eins og fram komi í niðurstöðu VIRK. VIRK sé það úrræði sem Tryggingastofnun bendi á varðandi endurhæfingu og hafi ekki nefnt önnur úrræði og hafi í raun nefnt sérstaklega VIRK þegar neitað hafi verið að taka mark á endurhæfingu þeirri sem reynd hafi verið á vegum B.

Í ljósi framangreindra atriða sé farið fram á að niðurstaða Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og kærandi fái örorkubætur frá […] X, ásamt dráttarvöxtum samkvæmt ákvörðun Seðlabanka Íslands.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 9. ágúst 2019, segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, ásamt nýju læknisvottorði, og að óskað hafi verið eftir gögnum frá kæranda svo að hægt sé að taka umsóknina til efnislegrar afgreiðslu.

Þar sem að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri og greiðslur endurhæfingarlífeyris fari ekki saman með greiðslum örorkulífeyris, óski stofnunin eftir því kærumálinu verði vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála að svo stöddu.

Málið sé nú komið til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni á forsendum sem fari ekki saman með fyrri umsókn kæranda. Sú meðferð muni leiða til nýrrar ákvörðunar. Komist nefndin að þeirri niðurstöðu að ekki sé rétt að vísa málinu frá áskilji stofnunin sér hins vegar rétt til að koma að efnislegri greinargerð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 21. október 2019, komi fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 18. júní 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 3. maí 2019. Með bréfi, dags. 18. júní 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna frekar á endurhæfingu í hans tilviki áður en til örorkumats komi.

Athygli sé vakin á því að kærandi hafi áður sótt um örorkumat þann X 2018 og hafi verið synjað á sömu forsendum þann 18. september 2018.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. maí 2019, svör við spurningalista, dags. X 2019, læknisvottorð, dags. X 2019. Einnig hafi fylgt eldri gögn er varði […] kæranda hjá Tryggingastofnun.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé karlmaður, fæddur árið X. Hann hafi langa sögu um kvíða og þunglyndi frá unga aldri ásamt erfiðleikum í félagsfærni og […], Aspergerheilkenni og mígreni. Kærandi sé metinn óvinnufær að hluta í læknisvottorði og talið sé að færni muni aukast með tímanum.

Frá því að umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað hafi borist nýtt læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri og komi þar fram að verið væri að kanna með endurhæfingarúrræði. Einnig hafi borist starfsendurhæfingarmat frá VIRK og í því komi fram að starfsendurhæfing hjá þeim sé óraunhæf að svo stöddu en einnig að horfur séu á að hún verði raunhæf síðar.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með hans heilsufarsvanda. Sé þá meðal annars horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, aldurs hans og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi ekki verið á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Einnig sé horft til þess að í gögnum málsins, bæði í læknisvottorði og mati VIRK, komi greinilega fram að gert sé ráð fyrir að hægt sé að bæta ástand kæranda.

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingastofnun hafi í bréfi vísað kæranda til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði. Tryggingastofnun vilji árétta að jafnvel þó að VIRK telji að kærandi henti ekki í endurhæfingu hjá þeim að svo stöddu þá hafi þeir vísað á önnur úrræði sem kærandi þurfi á að halda. VIRK telji að horfur á að endurhæfing hjá þeim komi til greina síðar, en að kærandi sé í mikilli þörf fyrir stuðning og þjálfun.

Að mati Tryggingastofnunar sé eðlilegt að reynt sé að vinna með vanda innan ramma endurhæfingarlífeyris, enda sé sú leið hugsuð fyrir einstaklinga í sambærilegri stöðu og kærandi sé í.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Tryggingastofnun óskaði eftir því að kæru yrði vísað frá þar sem kærandi hafði sótt um endurhæfingarlífeyri frá stofnuninni. Frávísunarkrafan var borin undir kæranda og hann óskaði eftir að úrskurðarnefndin myndi úrskurða í málinu. Í máli þessu liggur fyrir kæranleg ákvörðun, þ.e. ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júní 2019. Réttur kæranda til að fá ákvörðunina endurskoðaða af úrskurðarnefnd velferðarmála er skýr, sbr. 13. gr. laga um almannatryggingar og 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Þá hefur kærandi lögvarða hagsmuni af því að fá úrlausn sinna mála. Með hliðsjón af framangreindu féllst úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfu Tryggingastofnunar ríkisins og tók því málið til efnislegrar endurskoðunar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D , dags. X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Aspergersheilkenni

Endurtekin geðlægðarröskun, í sjúkdómshléi

Sértæk lesröskun]“

Þá segir að kærandi sé óvinnufær að hluta en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Löng saga um kvíða og þunglyndi frá unga aldri ásamt erfiðleikum í félagsfærni og […]. Saga einnig um höfuðverk sem hafa verið rannsökuð af E […] sérfræðingi í taugasjúkdómum en rannsóknir neikvæðar. Hefur verið í eftirliti á göngudeild BUGL frá því X vegna kvíða og þunglyndis einkenna. […] Þverfagleg athugun þar fór fram á [kæranda] með upplýsingasöfnun, einhverfugreiningarviðtali ADI-R, einhverfuathugun ADOS, aðlögunarfærnismat og líkamlega skoðun. Vitsmunaþroskamat WISC – IV liggur fyrir frá því árið X og sýndi mikinn misstyrk. Heildartala greindar var því ekki túlkuð en mælitala vitsmunastarfs mældist 83 stig, aðlögunarfærni hans var mjög slök. Í X hafði hann lent í […] og í X lenti hann […] og hefur síðan […]. Hann hefur áfram kvartað um króníska höfuðverki en var greindur áður með mígreni. Segulómun af heila var gerð í X sem var algerlega eðlileg. E taugalæknir hafði athugað drenginn nokkrum sinnum og athugaði hann aftur í X með neurologiska skoðun og augnbotna skoðun sem voru eðlilegar.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Mígrenislyf hafa ekki skilað árangri.

[Kærandi] á áfram í miklum erfiðleikum félagslega og er félagsfælinn. Hann þolir illa háfaða og hefur átt mjög erfitt með að […]. Frá því hann varð X ára hefur hann fengið atvinnutengd úrræði í C á vegum  B en hefur átt erfitt með að nýta sér það. Hann hefur áfram fengið stuðning frá Göngudeild BUGL í formi sálfræðiviðtala og undanfarna […] í formi tíma hjá iðjuþjálfa.“

Læknisvottorð F, dags. X 2019, var lagt fram með umsókn um endurhæfingarlífeyri. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda:

„Asperger´s syndrome

Félagskvíðaröskun í bernsku

Kvíði

Migren

Höfuðverkur

Aðrar gagntækar þroskaraskanir

Sértæk lesröskun

Endurtekin geðlægðarröskun, í sjúkdómshléi“

Í samantekt vottorðsins segir:

„X ára gamall strákur sem er með erfitt mígreni og einnig félagslegan vanda […], tel að sé ekki vinnufær og hef þess vegna sótt um hjá VIRK og mun sennilega enda með 75% örorku.“

Í bréfi frá B, dags. X 2019, undirrituðu af G  ráðgjafaþroskaþjálfa og H verkefnastjóra C, sem lagt var fram með kæru, segir:

„[Kærandi] hefur verið í C sem er atvinnutengt úrræði […]frá X s.l. Þar er unnið út frá verklegri nálgun, félagslegri virkni og hreyfingu. Lagt var upp í byrjun að hann mæti X dag í viku, […] frá kl. X-X. [Kærandi] hefur náð að mæta í X skipti af þeim X […] frá byrjun. Ástæða fyrir því […] er að andleg og líkamleg heilsa hans er ekki góð, m.a. vegna mígrenis, eftirstöðva vegna mígreniskasta og skynáhrifa út frá hans röskun.

Þau skipti sem [kærandi] hefur náð að mæta hefur hann unnið vel þau verkefni sem hafa verið [lögð] fyrir og verið áhugasamur en hann hefur lítið úthald bæði andlega og líkamlega. […]

Það er mat okkar að [kærandi] hafi ekki burði til að fara á almennan vinnumarkað. Teljum við að [kærandi] gæti nýtt sér virkniúrræði eins og boðið er upp á í C þegar hann hefur heilsu og orku, […] á viku, þar sem hann fær verkefni við hæfi, sveigjanlega vinnu- og mætingartíma.“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð I, dags. X 2018, vegna fyrri umsóknar um örorkubætur. Auk sjúkdómsgreininga sem koma fram í vottorði D er getið um mígreni og aðrar ofvirkniraskanir. Um sjúkrasögu kæranda segir:

„X ára með Asperger heilkenni. Depurðarlotur. Migreni sem er með daglegum höfuðverkjum sem ekki svarar meðferð.“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X 2019, segir meðal annars í samantekt og áliti:

„X ára gamall maður með Asperger heilkenni. Löng saga um mikla aðlögunarerfiðleika, í skóla miklir námserfiðleikar og alltaf einangraður félagslega. […]. Aldrei verið á vinnumarkaði og löng saga um kvíða- og þunglyndiseinkenni. Verið í tengslum við Barna- og unglingageðdeild […] Ennfremur með mígreni og að fá dagleg köst sem há honum mikið. Takmarkað áreitisþol […]. Í dag algerlega einangraður,[…] Tjáningarerfiðleikar og þarf að stoð í sambandi við samræður til að skiljist og ólæs og skrifandi á íslensku. Er í raun alveg upp á aðra kominn og getur lítið einn. Alveg einangraður félagslega. M.ö.o. hamlandi einkenni einhverfuröskunar og þarf í raun mikla aðstoð í sambandi við ýmsa þætti daglegs lífs og að halda rútínu. Ljóst að hann er ekki á leið inn á almennan vinnumarkað og starfsendurhæfing því óraunhæf á þessum tímapunkti. Gæti e.t.v. í framtíðinni nýtt sér atvinnu með stuðningi en hamlandi mígreni einkenni þar einnig til staðar sem myndu gera honum erfitt fyrir. Mikilvægt hins vegar að hann fái viðeigandi þjónustu í áframhaldinu, bæði að hálfu heilbrigðis – og félagslega kerfisins. Mikilvægt að áhersla verði lögð á að viðhalda virkni.

Niðurstaða. Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi í vandræðum með athafnir daglegs lífs vegna höfuðverkjakasta og að hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. 

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði D kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta en í læknisvottorði F, dags. X 2019, kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Samkvæmt vottorði D má búast við að færni kæranda aukist með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af starfsgetumati VIRK, dags. X 2019, verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá liggur fyrir að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júní 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir