Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 402/2024

Miðvikudaginn 23. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 30. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2024 um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. ágúst 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 3. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. september 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 19. september. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024.

Í kæru kemur fram að kærandi sé að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna þátttöku í kostnaði vegna glerungseyðingar vegna fæðingargalla. Tannlæknir hennar hafi hvatt hana til að kæra úrskurðinn því hvorki hún né kærandi skilji af hverju hún hafi fengið höfnun. Árið 2014 hafi tannlæknir kæranda sent hana til meltingarsérfræðings því henni hafi fundist sýrustigið í munni kæranda eitthvað skrítið og grunað að hún væri með ógreint bakflæði. Kærandi hafi farið í magaspeglun í ágúst 2014 þar sem það hafi verið staðfest að kærandi sé með meðfætt bakflæði. Kærandi hafi fengið uppáskrifað Nexium og hafi allt frá þeim tíma tekið þetta lyf samviskusamlega daglega ásamt því að mæta í eftirlit til tannlæknis tvisvar á ári. Þessi lyf hafi haft mikið að segja varðandi skemmdir sem kærandi hafi verið gjörn á að fá en séu ekki að ná að stoppa almennilega glerungseyðinguna sem hafi verið byrjuð. Tannlæknir kæranda hafi metið það sem svo að hún væri orðin það slæm, sérstaklega í tönnum 35 og 36 en væri þó komin á fleiri staði líka, að þau þyrftu að fara að gera eitthvað í þessu og hafi því sótt um það fyrir kæranda til Sjúkratrygginga Íslands. Þar hafi kærandi fengið höfnun þar sem vísað sé í 20. gr laga nr. 112/2008 sem segi að Sjúkratryggingum Íslands sé aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði sé vandinn alvarlegur og sannarlega vegna fæðingargalla. Kærandi sé að kæra þessa ákvörðun því hún skilji ekki hvernig mjög slæm glerungseyðing sem þarfnist lagfæringar sökum meðfædds bakflæðis falli ekki undir þá skilgreiningu.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 14. ágúst 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna á forjaxla og jaxla í neðri góm. Umsóknin hafi verið afgreidd 29. ágúst 2024 og greiðsluþátttöku synjað á þeim forsendum að tannvandi kærandi væri ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi hafi í tvígang áður sótt um greiðsluþátttöku við gerð króna á forjaxla og jaxla í neðri góm. Kæranda hafi í báðum tilvikum verið synjað, þann 5. nóvember 2020 og þann 10. febrúar 2024, með sömu rökum og í hinni kærðu ákvörðun nú. 

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt. Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum frá árunum 2020 – 2024, yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndum af tönnum og læknabréfi. Í læknabréfi B meltingalæknis, dags. 15. ágúst 2014, hafi komið fram að kærandi sé með bakflæði. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hún sé með allar tennur fyrir utan forjaxl í efri gómi, 12 ára jaxla í neðri gómi auk endajaxla. Á ljósmyndum megi sjá merki um lítilsháttar slit á tönnum vegna glerungseyðingar. Ekki sé deilt um að kærandi sé með bakflæði. Það geti valdið því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Eins og sjá megi á ljósmyndum sé glerungseyðing, sem kunni að stafa af bakflæði sýru, sýnileg á bitflötum forjaxla og jaxla í neðri gómi en hafi lítið sem ekkert aukist á tímabilinu 2020-2024. 

Að mati Sjúkratrygginga teljist tannvandi kæranda vegna forjaxla og jaxla í neðri gómi ekki vera alvarlegur og skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. 

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 13. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn C tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 14. ágúst 2024, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sótt er um endurgreiðslu vegna krónusmíði vegna #34-36 og # 44-46.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf, þar sem fram kemur að kærandi sé með bakflæði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Greina má slit á tönnum vegna glerungseyðingar á bitflötum forjaxla og jaxla í neðri gómi sem lítið sem ekkert hefur aukist á tímabilinu 2020 til 2024. Því telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson