Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 359/2019

Miðvikudaginn 11. desember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. ágúst 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. maí 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. maí 2019, var stöðugleikapunktur ákveðinn X, tímabil þjáningabóta 288 dagar án þess að vera rúmliggjandi, varanlegur miski kæranda var metinn 23 stig og varanleg örorka 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 2. september 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. september 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. september 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvað varðar mat á varanlegri örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar þann X og byggir kærandi á því að hún búi við skerðingu á getu til þess að afla sér tekna. Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar, þ.e. að viðurkennt verði að hún hafi hlotið varanlega örorku í skilningi 5. gr. skaðabótalaga. 

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu til Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. X. Með hinni kærðu ákvörðun hafi kæranda verið tilkynnt að um bótaskyldan atburð væri að ræða í skilningi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, enda hefði meðferð á Landspítala ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Í sama bréfi Sjúkratrygginga Íslands hafi kæranda verið tilkynnt um ákvörðun hvað varði þá bótaþætti sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi ekki hlotið varanlega örorku í skilningi 5. gr. skaðabótalaga vegna atburðarins og sé sú niðurstaða með vísan til 16. gr. laga um sjúklingatryggingu kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Málsatvik hafi verið þau að kærandi hafi lent í vinnuslysi þann X við störf sín við X. Á bráðamóttöku Landspítala hafi greinst hjá henni kurlað brot í fjærenda vinstri sveifar með tilfærslu. Sama dag hafi í deyfingu verið dregið í brotið og lega þess lagfærð. Í kjölfarið hafi verið lagðar hefðbundnar gifsumbúðir við brotið og kærandi svo verið í eftirliti á göngudeild spítalans. Í sérfræðiáliti D bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. X, komi fram að þótt hann telji að kærandi hafi fengið viðurkennda og viðtekna meðferð hefði hún þurft að vera ákveðnari strax í byrjun eða minnsta kosti þegar ljóst varð við eftirlit að lega brotsins fór versandi. Grípa hefði mátt til ytri ramma eða setja plötu og skrúfur til að halda legunni í brotinu sem hafi verið óstöðugt. Þar sem það hafi ekki verið gert hafi brotið gróið í mun verri legu en það hefði að líkindum ella gert. Tjón kæranda hafi því verið miklum mun meira en ella hefði orðið hefði betur verið staðið að meðferð.

Í hinni kærðu ákvörðun segi meðal annars:

„Í ljósi þess að tjónþoli hafði að mestu látið af störfum áður en umrætt sjúklingatryggingaratvik átti sér stað en haldið áfram fyrra hlutastarfi eftir atvikið verður ekki séð að hún hafi hlotið varanlega örorku. Eins og fram kom hefur tjónþoli nú aftur hafið störf að hluta hið minnsta og fékk greidd laun í X og X sl.

Með vísan í ofangreinda umfjöllun og þá staðreynd að tjónþola var X ára þegar sjúklingatryggingaratvikið átti sér stað er það mat SÍ að varanleg örorka á grunni atviksins sé engin“

Kærandi telur ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki standast skoðun hvað varanlegu örorkuna varðar eins og nánar verði gerð grein fyrir hér að neðan.

Kærandi bendir á að hlutastarf það sem um ræðir varði störf við ræstingar/þrif. Í sérfræðiáliti D bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. X, komi fram að þegar kærandi hafi lent í slysinu hafi hún talið sig vera í fullri vinnu við það.

Sjúkratryggingar Íslands hafi metið varanlegan miska kæranda samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga til 23 stiga vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. áverka í úlnlið sem falli undir lið VII.A.c.3. í miskabótatöflum örorkunefndar, 7 stig, og hreyfiskerðingu í fingrum vinstri handar sem fellur undir lið VII.A.d.4., 15 stig. Sjúkratryggingar Íslands hafi svo hækkað miskann um 2 stig til viðbótar vegna samspils áverkanna eftir að hafa tekið tillit til hlutfallsreglunnar.

Í forsendum ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi hafi ekki hlotið varanlega örorku í skilningi 5. gr. skaðabótalaga vegna atburðarins segi meðal annars:

„Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athuganna og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón og síðan tekjumöguleika í framtíðinni“

Hægt sé að taka undir þessar forsendur Sjúkratrygginga Íslands fyrir ákvörðuninni en því sé hins vegar mótmælt að þeim hafi verið beitt með réttum hætti gagnvart kæranda.

Kærandi hafi sannarlega verið á vinnumarkaði við ræstingar/þrif er hún lenti í atburðinum og sé enn við slík störf. Af því megi ljóst vera að hún hafi alls ekki verið á leiðinni að hætta á vinnumarkaði, þrátt fyrir að hafa verið X ára gömul þegar hún varð fyrir atburðinum. Af staðgreiðsluskrá X megi ráða að kærandi hafi fengið greiddar X krónur vegna ræstinga/þrifa.

Sérstök athygli sé vakin á því að jafnvel þótt kærandi hafi þann X mögulega verið komin nálægt starfslokum þá sé tekið tillit til slíks í margfeldisstuðli samkvæmt 6. gr. skaðabótalaga. Stuðullinn geri þannig ráð fyrir að líkur séu fyrir lækkandi launum hjá fullorðnu fólki með sama hætti og tekið er tillit til þess þegar um er að ræða ungt fólk sem er að hefja starfsferil sinn. Stuðullinn lækki með hækkandi aldri. Þessari aðferð sé ætlað að tryggja að þeir sem séu komnir á síðari hluta starfsævinnar fái bætur þar sem þegar hefur verið tekið tillit til þeirrar staðreyndar að tekjur fara lækkandi á síðari hluta starfsævinnar. Sérstök aldursleiðrétting sé reiknuð inn í margfeldisstuðulinn og með því sé jafnræði tjónþola tryggt. Sjónarmiðum um aldur kæranda sem röksemd fyrir því að hún hafi ekki hlotið varanlega örorku sé með vísan til þessa og jafnræðissjónarmiða harðlega mótmælt.

Með tilliti til þeirra starfa sem kærandi sinni, þ.e. við X, sé vandséð að þær líkamlegu afleiðingar er lúti að úlnlið og fingrum hafi ekki áhrif á tekjuöflunarhæfni hennar. Það tímabil sem Sjúkratryggingar Íslands virðist horfa til í þessu sambandi sé eingöngu takmarkað við árin X til X en ekki til framtíðar eins og vera ber. Í þessu sambandi sé áréttað að í mati á varanlegri örorku felist framtíðarspá um tekjuöflunarhæfni sem verði að vera einstaklingsbundin. Kærandi hafi verið á vinnumarkaði er atburðurinn átti sér stað og sé það enn. Mat Sjúkratrygginga Íslands á fjárhagslegri örorku kæranda til framtíðar hafi ekki endurspeglað þessa staðreynd.

Kærandi telur víst með hliðsjón af áverka sínum sem óumdeilanlega hafi valdið miklum og erfiðum varanlegum miska og þeirri staðreynd að nánast öll hennar vinna eigi sér stað með beitingu úlnliðs og fingra að meta verði afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins henni til varanlegrar örorku.

Kærandi telur með vísan til ofangreinds að ekki verði hjá því komist að taka undir sjónarmið hennar og fallast á að hún hafi hlotið varanlega örorku í skilningi 5. gr. skaðabótalaga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 með umsókn sem borist hafi Sjúkratryggingum Íslands þann X. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, hafi verið talið að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð í umræddri aðgerð, sbr. 1. tölul. 2. mgr. laga um sjúklingatryggingu, og verið lagt mat á tímabundið og varanlegt tjón kæranda og henni greiddar bætur. Ekki hafi verið greiddar bætur vegna varanlegrar örorku.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið farið yfir laun tjónþola frá árinu X til ársins X (til og með aprílmánuði) í töflu. Þá hafi eftirfarandi umfjöllun komið fram:

„Samkvæmt gögnum frá RSK hætti tjónþoli störfum hjá C. í X eða um 5 mánuðum fyrir slysið sem leiddi til umrædds sjúklingatryggingaratviks. Tjónþoli fékk svo greiddar rúmar X kr. frá öðrum vinnuveitanda fram í X. Tjónþoli var því að mestu hætt störfum þegar umrætt sjúklingatryggingaratvik átti sér stað. Á fundi tjónþola og D kom fram að tjónþoli hóf aftur störf þegar frá leið, hjá sama vinnuveitanda en í léttari störfum. Um hafi verið að ræða tekjur sem ekki voru gefnar upp til skatts. Af staðgreiðsluyfirliti fyrir árið X má einnig sjá að tjónþoli hefur verið við störf á árinu, hið minnsta að hluta.

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ varðandi skerðingu á starfsorku er vísað í svar við spurningu um ástand og líðan í dag. Hún eigi þannig, eins og áður kom fram, erfitt með að halda á barnabörnum, geti ekki borðað með hnífapörum eða prjónað. Hún eigi jafnframt erfitt með að klæða sig og finni hún til í úlnliðnum þegar hún noti hendina. Þá hafi þetta verið andlegt áfall. Ekkert kemur fram um að einkenni hafi haft neikvæð áhrif á atvinnu.

Í ljósi þess að tjónþoli hafði að mestu látið af störfum áður en umrætt sjúklingatryggingaratvik átti sér stað en haldið áfram fyrra hlutastarfi eftir atvikið verður ekki séð að hún hafi hlotið varanlega örorku. Eins og fram kom hefur tjónþoli nú aftur hafið störf að hluta til hið minnsta og fékk greidd laun í X og X sl.

Með vísan í ofangreinda umfjöllun og þá staðreynd að tjónþoli var X ára þegar sjúklingatryggingaratvikið átti sér stað er það mat SÍ að varanleg örorka á grunni atviksins sé engin.“

Í upphafi sé rétt að uppfæra tekjutöflu frá því að ákvörðun lá fyrir en til og með X séu þær eftirfarandi í krónum:

Sjúkratryggingar Íslands ítreki að samkvæmt gögnum frá Ríkisskattstjóra (RSK) hafi tjónþoli hætt störfum hjá C. í X eða um 5 mánuðum fyrir slysið sem leiddi til umrædds sjúklingatryggingaratviks. Tjónþoli hafi svo fengið greiddar rúmar X kr. frá öðrum vinnuveitanda fram í X. Tjónþoli hafi því að mestu verið hætt störfum þegar umrætt sjúklingatryggingaratvik átti sér stað.

Aðstæður í máli þessu er varðar tekjusögu séu nokkuð sérstakar í ljósi þess að kærandi lét að mestu af störfum nokkrum mánuðum fyrir umrætt atvik. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé þó ekki hægt að segja eða leiða líkur að því að tekjur hennar hefðu verið hærri ef ekki hefði komið til umrædds sjúklingatryggingaratviks. Við starfslok hjá sínum helsta vinnuveitanda hafi tekjur kæranda lækkað og séu nú hluti af því sem áður var, enda verði ekki annað séð en að kærandi hafi minnkað við sig vinnu, ferli sem hafi hafist áður en umrætt atvik átti sér stað. Vísun í aldur kæranda í ákvörðun sé til þess fallin að renna stoðum undir þá niðurstöðu. Kærandi hafi til dæmis aðeins fengið greidd laun í febrúar, mars, maí og júní á þessu ári.

Hér hafi því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið færðar sönnur á að tjónþoli búi við skert aflahæfi en varanleg örorka verði ekki metin á þeim grunni að skert tekjutap kunni að vera til staðar.

Að öðru leyti vísa Sjúkratryggingar Íslands til umfjöllunar í fyrirliggjandi ákvörðunum, frá 29. maí 2019.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala X. Kærandi telur að hún hafi hlotið varanlega örorku í skilningi 5. gr. skaðabótalaga. Kærandi hefur ekki gert athugasemdir við hina kærðu ákvörðun að öðru leyti.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratvik ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atviksins á aflahæfi kæranda. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga skal, þegar tjón vegna örorku er metið, líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.

Samkvæmt gögnum málsins eru varanlegar afleiðingar líkamstjóns kæranda, sem rekja má til sjúklingatryggingaratviksins, þær að hún býr við daglega verki og hreyfiskerðingu í vinstri úlnlið auk skertrar hreyfigetu í fingrum vinstri handar.

Í hinni kærðu ákvörðun er meðal annars vísað í forsendur niðurstöðu í mati D læknis, sérfræðings í bæklunar- og handarskurðlækningum, dags. X. Þar segir um skoðun á kæranda:

„Það eru engin þreifimeiðsli í herðavöðvum og ekki heldur um axlir. Þar er heldur engar vöðvarýrnanir að sjá. Væg hreyfiskerðing er í vinstri öxl þar sem vantar um það bil 20° á fulla framlyftu sbr. við hægri en að öðru leyti er hreyfigeta eðlileg. Við hreyfingar fær tjónþoli verki í vinstri öxl á ákveðnu svæði í hreyfiferlum í framlyftu og fráfærslu (painful arc).

Skoðun á olnbogum er innan eðlilegra marka.

Við skoðun á úlnliðum er sá vinstri augljóslega aflagaður og í honum skekkja svarandi til þess að brot hafi gróið með skekkju. Vinstri úlnliður er einnig þrútinn.

Húðlitur handa er eðlilegur beggja vegna sem og húðhiti og svitamyndun. Siggmyndun í höndum er lítil. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum. Það eru breytingar í báðum lófum, í geislum löngutangar og baugfingurs, sem samrýmast  lófafellskreppu en þó engar kreppur sýnilegar af þessum sökum. Sams konar streng er að sjá og finna í greip vinstri handar en tjónþoli opnar greipina þó vel.

Hreyfigeta þumla er jöfn beggja vegna er í vinstri hendi er talsverð hreyfiskerðing í öðrum fingrum.

Snertiskyn í öllum fingurgómum beggja fingra er eðlilegt en við prófun lýsir tjónþoli dofatilfinningu ölnarlægt í vinstri lófa. Ekki koma fram nein merki um taugaklemmur við skoðun.“

Samkvæmt framangreindu kemur því til álita hvort einkenni kæranda, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi áhrif á aflahæfi hennar í framtíðinni.

Samkvæmt gögnum málsins hafa tekjur kæranda undanfarin ár verið eftirfarandi:

Líkt og fram hefur komið byggja Sjúkratryggingar Íslands niðurstöðu sína á því að kærandi hafi ekki hlotið varanlega örorku vegna umrædds sjúklingatryggingaratviks þar sem hún hafði að mestu látið af störfum áður en umrætt atvik átti sér stað en haldið áfram hlutastarfi eftir atvikið.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi látið af störfum vegna aldurs um fimm mánuðum áður en umrætt atvik átti sér stað. Hún hafi hins vegar haldið hlutastarfi sínu áfram og sinnt því eftir sjúklingatryggingaratvikið. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi lífeyrisþegi þegar sjúklingatryggingaratvik átti sér stað og hélt óbreyttum tekjum sínum. Þá telur úrskurðarnefndin að einkenni kæranda, sem rekja má til sjúklingatryggingaratviksins, séu ekki líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hennar til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki valdið skerðingu á aflahæfi kæranda. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, vegna varanlegrar örorku, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson