Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 436/2020

Miðvikudaginn 4. nóvember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. september 2020, kærði B sjúkraþjálfari, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. júní 2020 á umsókn um styrk til kaupa á rafknúnum utandyrahjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. maí 2020, var sótt um styrk til kaupa á rafknúnum utandyrahjólastól. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. júní 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. september 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. september 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi sé náttúruunnandi og sæki mikið í útiveru. Fjölskylda hans sé útivistarfólk og búi í sveit og þar sé hans annað heimili. Þau ferðist víða um landið og vilji geta tekið kæranda með sér eins og áður. Til þess að njóta samvistar við þau þurfi hann stól við hæfi því að sá stóll sem hann sé á alla jafna henti einungis til keyrslu á malbiki og steyptu undirlagi.

Byggt er á því að kæranda sé mismunað sökum aldurs því að hann hafi haft rétt til að eiga utanvega hjólastól til átján ára aldurs sem hann hafi nýtt sér. Hann hafi notað þann stól mikið og nú sé hann úreltur. Talið sé að synjunin stangist á við 5. gr. í samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks sem fjalli um jafnrétti og bann við mismunun. Eins stangist hún á við 9. gr. sáttmálans, sem fjalli um aðgengi, því að með synjuninni sé aðgengi kæranda að fjölskyldu sinni skert og þátttaka hans í menningarlífi, tómstunda-, frístunda- og íþróttastarfi hömluð.

Vísað er til [brottfallinnar] reglugerðar nr. 1138/2008 um styrki vegna hjálpartækja [nú reglugerð nr. 1155/2013] þar sem segi í 2. gr.: „Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“ Talið sé að hjálpartækið muni hjálpa kæranda að takast á við umhverfi sitt sem sé margbreytilegt hér á landi og standa á jafningjagrundvelli þegar komi að frístundum og samneyti við fjölskyldu og vini.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól, X850 Corpus 3G utandyrastól, með umsókn, dags. 15. maí 2020, sem hafi borist stofnuninni sama dag. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. júní 2020, hafi umsókn verið synjað á þeim grundvelli að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Synjað sé um frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tilteknu hjálpartæki.

Tekið er fram að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi varðandi rétt einstaklings til styrkja: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“ Síðar í sömu grein segi: „Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir).“

Framangreint ákvæði 3. gr. reglugerðar um að styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir) sé talið eiga við í tilviki kæranda.

Í rökstuðningi umsóknar um X850 rafknúna hjólastólinn, Corpus 3G utandyrastól segi að tækið skuli nota til samveru með fjölskyldu og til ferðalaga innanlands og á hálendi Íslands, meðal annars utan vega. Þá sé einnig bent á að ferðalög utanlands muni ekki verða eins auðveld og áður. Sömu upplýsingar hafi komið fram í gátlista með umsókn.

Í kæru segi að „hjálpartæki hjálpi honum að takast á við umhverfi sitt sem er margbreytilegt hér á landi og standa á jafningja grundvelli þegar kemur að frístundum og samneyti við fjölskyldu og vini.“

Af framangreindum stuðningi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að sótt sé um umrætt hjálpartæki til frístundanotkunar og útivistar. Skýrt sé tiltekið í reglugerð að ekki sé heimilt að samþykkja hjálpartæki á þeim grunni.

Vísað sé í kæru til samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í því máli sem hér sé til meðferðar sé Sjúkratryggingum Íslands falið það hlutverk að taka ákvarðanir um réttindi einstaklinga á grundvelli skýrrar reglugerðar heilbrigðisráðherra þar sem sérstaklega sé tilgreint að styrkur sé ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar.

Að lokum sé bent á að kærandi sé með alhliða rafknúinn hjólastól sem komist til dæmis um á malarstígum. Með vísan til framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum utandyrahjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Rafknúnir hjólastólar falla undir flokk 1221 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna hjólastóla. Þar segir meðal annars um rafknúna hjólastóla:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir [rafknúna hjólastóla] ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Ennfremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól. […]

Sjúkratryggingar Íslands meta hverju sinni hvort greiða skuli fyrir rafknúinn hjólastól til nota utandyra (skóla/vinnu) og handdrifinn hjólastól til nota heima eða öfugt (t.d. einstaklingur virkur heima í rafknúnum hjólastól en er með handdrifinn hjólastól þegar hann fer út, t.d. í dagvistun eða heimsóknir sem hann fer aldrei einn í). Einstaklingur sem á rétt á rafknúnum hjólastjól getur átt val um öflugan rafknúinn útihjólastól.“

Í umsókn um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól, dags. 15. maí 2020, útfylltri af B sjúkraþjálfara, segir um sjúkrasögu kæranda:

„A er fjölfatlaður ungur maður. Hann er flogaveikur og algjörlega hreyfihamlaður, sem rakið er til súrefnisskorts í fæðingu.Bundinn í rafmagns hjólastól. Hann er greindur með alvarlega heilalömun, breitilega vöðvaspennu, skerta máltjáningu og seinkun á andlegum þroska. Algjörlega upp á aðra kominn hvað varðar ADL. Tjáir sig, setningar góðar en nokkuð bjagað tal. Seinkaður mótorþroski og spasticity í útlimum. Auk hjólastóls notar hann standbretti og spelkur.“

Rökstuðningur fyrir hjálpartæki í umsókn kæranda er eftirfarandi:

„A er í grunninn sveitastrákur úr D og þegar hann var yngri fékk hann Trax hjólastól til notkunar utandyra. Sá stóll veitti honum mikið frelsi og var mikið notaður heima í sveitinni og í ferðalögum innanlands. Þessi stóll er nú of lítill og bilunartíðni verið há út af mikilli notkun og getur hann ekki lengur notað stólinn. Til þess að spyrna við félagslegri einangrun og greiða leiðina til andlegrar heilsu sem fellst í því að A fái notið meiri tíma með fjölskyldu sinni heima í sveitinni og notið ferðalaga með þeim innanlands á milli tjaldstæða landsins og á hálendi íslands, er nú sótt um utanvega hjólastól því stóllinn sem hann hefur nú nýtist ekki utan vegar. Að ferðast veitir A mikla lífsfyllingu, en hann hefur ekki getað gert það síðustu misseri og hefur það skert mikið hans lífsgæði. Endilega látið mig vita ef það er eitthvað sem ég get gert betur með þessa umsókn, því ég tel að það skipti hann miklu máli að geta ferðast með foreldrum sínum um landið, því að ferðast utanlands mun ekki verða eins auðvelt á þessum síðustu og verstu tímum.“

Í gátlista með umsókn um rafknúinn hjólastól kemur enn fremur fram að tækið verði notað í sveitinni, á ferðalögum um landið og hálendi Ísland og sé áætluð notkun fjórir til sex dagar í mánuði að jafnaði og níu til átján dagar á ferðalögum um landið. Þá segir meðal annars í kæru að það hjálpartæki sem sótt sé um hjálpi kæranda að takast á við umhverfi sitt sem sé margbreytilegt hér á landi og til að standa á jafningjagrundvelli þegar komi að frístundum og samneyti við fjölskyldu og vini.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna rafknúins utandyrahjólastóls. Fyrir liggur að kærandi hefur nú þegar til umráða alhliða rafknúinn hjólastól til notkunar innan- og utandyra. Eins og áður hefur komið fram er styrkur ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Ráða má af því, sem rakið hefur verið hér að framan, að fyrirhuguð notkun hjálpartækisins sé eingöngu til að njóta samveru við fjölskyldu og í útivist á ferðalögum um landið. Þar sem hjálpartækið er eingöngu til nota í frístundum og til afþreyingar er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði styrks til kaupa á rafknúnum hjólastól, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við 5. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, sem fjalli um jafnrétti og bann við mismunun, þar sem honum sé mismunað sökum aldurs en hann hafi haft rétt til að eiga utanvegahjólastól til 18 ára aldurs. Þá telur kærandi að ákvörðunin brjóti einnig í bága við 9. gr. samningsins, sem fjallar um aðgengi, þar sem aðgengi kæranda að fjölskyldu sinni og þátttaka hans í menningar-, tómstunda-, frístunda- og íþróttastarfi sé hömluð.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar kemur skýrt fram að sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Þá segir í 3. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 að styrkur sé ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar. Eins og áður hefur komið fram er það mat nefndarinnar að kærandi uppfylli ekki framangreint skilyrði reglugerðar nr. 1155/2013. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé í samræmi við 26. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1155/2013. Þá liggur fyrir að allir sem óska eftir greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartæki þurfa að uppfylla þau skilyrði sem koma fram í viðkomandi lagaákvæði og reglugerðarákvæði. Skilyrðin eiga því við um alla í sömu stöðu, óháð aldri.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafa börn undir 18 ára aldri fengið hjálpartæki sem nauðsynleg eru til að geta fylgt jafnöldrum sínum eftir í leik og skóla svo sem þegar farið er í vettvangsferðir með skólanum, útikennslu og íþróttatíma. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að þegar hjálpartæki til barna eru samþykkt, meðal annars vegna skólaskyldu, eigi ákvæði 3. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 ekki við, enda séu hjálpartækin þá ekki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar.

Einnig telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks að skylt sé að útvega fötluðu fólki hjálpartæki til frístunda. Með hliðsjón af öllu framangreindu er ekki fallist á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við ákvæði samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kaupa á rafknúnum utandyrahjólastól staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um styrk til kaupa á rafknúnum utandyrahjólastól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir